医院体格检查表(1).docx

医院体格检查表体格检查表 姓 名 文化程度 既往病史 民族 性别 出生 籍贯 年 月 日 半 免 身 冠 一 相 寸 片 医院骑缝章 视力 眼科 裸眼： 右_左_ 矫正： 右_左_ 色觉 色觉_ 单色识别能力_ 眼病 其他 听力 右耳_m左耳_m 嗅觉 医师意见 签名： 耳鼻咽喉科 耳病 鼻病 咽喉病 其它 医师意见 签名： 口腔科 龋齿 牙周炎 开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合 缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病 身 高 头颈部 Cm 体 重 脊 柱 四肢关节 Kg 医师意见 签名： 外科 胸、腹部 泌尿、生殖 肛 门 其他 皮肤病、性病 淋 巴 医师意见 签名： 血 压 发 育 及 营养状况 内 科 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 腹 部 器 管 其 它 化验检查 肝 脾 毫米 汞柱 心率 次/分 乙肝 五项 医师意见 签字: 血 肝功 胸部放射线 检 查 医师签字： 其 他 检 查 体 检 结 论 及 意 见 医师签字 体检医院 备 注 注：正常记号为。 体检日期： 年 月 日