医院体格检查表.docx

医院体格检查表双流县第一人民医院体格检查表 姓 名 文化程度 籍 贯 现详细 通讯处 既往病史 裸眼 视力 眼 其他 五 官 科 口腔 唇腭 龋齿 缺齿 吃 其他 身长 外 科 淋巴 四肢 关节 其他 厘米 体重 甲状腺 千克 皮肤 脊柱 平跖足 耳 鼻 颜面部 听力 嗅觉 眼病 色觉 检查 右： 左： 性 别 出 生 年 月 日 职业 邮政 编码 矫正 视力 右： 矫正度数： 左： 矫正度数： 彩色图案及编码： 单颜色识别： 红、绿、紫、兰、黄 耳疾 鼻及鼻窦疾病 咽喉 口医师意见： 医生签名： 医院意见： 医生签名： 婚 否 医院骑缝章 民 族 市 省 县 毕业学校 或工作单位 右： 米 左： 米 血 压 营养及发育 状 况 神经及精神 内 呼吸系统 科 腹 部 器 官 心脏及血管 千帕 心率 次/分 医师意见： 肝 脾 肾 其 他 医生签名： 化验检查 胸 部 透 视 血 肝功 尿 医师签名： 其 他 检 查 主检医师签名 年 月 日 体检医院 年 月 日 体 检 结 论 医 院 意 见 备 注 说明：“既往病史”一栏，受检者必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，后果自负。