医疗损害鉴定委托书.docx

医疗损害鉴定委托书医疗损害鉴定委托书 患方申请人： 地址和联系电话、手机： 医方： 地址和联系人电话、手机： 患者姓名： 鉴定机构：温州市医学会 兹有患方与医方就被鉴定人 与 医疗单位的医疗纠纷案件，特申请进行医疗损害鉴定。 委托事项：， 1、医方在诊疗过程中是否存在医疗过错行为， 2、是否存在医疗损害后果， 3、医疗过错行为与医疗损害后果是否存在因果关系， 4、医疗过错行为的责任程度， 5、医疗损害后果的伤残等级， 6、对医疗损害患者的医疗护理建议， 7、其他。 附件：请提交患方及医方的申请书 患方申请人： 医方： 委托时间： 医疗损害鉴定申请书 患者姓名 申 请 人 姓名 性别 年龄 民族 身份证号 身份证号 联系电话 单 位 就诊科室 病案号 与患者的关系 邮政编码 通讯地址 涉及医疗 机构名称 医疗机构 地址 委托鉴定事由： 申请日期 年 月 日 申请人签名： 医疗损害鉴定申请书 医疗机构名称 医疗机构地址 医疗机构 地址 鉴定 申请 代理 人 年龄 患者姓名 性别 姓名 与医疗机构关系 身份证号 通讯地址 病案号 就诊科室 职称 职务 联系电话 法定代表人 邮政编码 机构代码 委托鉴定事由： 医疗机构： 代理人签名： 日 期： 年 月 日