医嘱书写要求.docx

医嘱书写要求病历医嘱书写要求 医嘱基本要求 1. 医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。 2. 取得本院处方权的注册医师有权开具医嘱。其他人员不得下达医嘱。 3. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。 4. 每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。 5. 每行内容左端对齐； 6. 医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。 7. 药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名；同一药品名称不得中英文混写。如需要可在其后括号内写出商品名。 8. 药品名称后写剂型、单次给药量，用规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量使用公制单位。以克为单位时可以略去不写。 9. 药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点和“0”。 10. 液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度。 11. 一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其右侧划一斜线“/”，表明下药加入上药液；线右侧书写用法。 12. 书写医嘱要求医嘱一律用蓝钢笔或墨兰色中性笔书写，必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示。 13. 医嘱及执行治疗的次数，用拉丁文缩写表示，每日3次写成Tid，每4小时一次写成q4h，各种注射方法可简写成：皮下注射为im，皮内注射为id，肌肉注射为im、静脉注射写成iv，静脉滴注写成ivgtt，口服为po。 14. 药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。药物皮肤试验阴性者，用蓝钢笔写，阳性者符号，用蓝钢笔写“”，用红钢笔写“+”。 15. 成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，重新开具医嘱。 长期医嘱书写要求 1. 长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。 1 2. 长期医嘱的格式为开具日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、核对时间、核对护士签名、停止日期与时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。 3. 长期医嘱每行内容左顶格书写；单项医嘱一行写不完时，应另起行空2格书写；如第二行仍未写完，第三行的第一字应与第二行第一字对齐书写，不能写入邻近格内。 4. 长期医嘱内容： 护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理； 护理级别；写为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理； 饮食； 体位； 其它护理要求，如陪护等； 病危或病重； 生命监测项目； 一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等； 治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物； 出院医嘱、转科医嘱等。 5.医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目、特殊项目、一般治疗、药物治疗。 6、重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过两页，开出的长期医嘱超过两页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 重整医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整的日期和时间，后面由经治医师签名。重整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。 7、重开医嘱：手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱 临时医嘱书写要求 1. 临时医嘱指有效时间在24小时内的书面医学指令，应在指令时限内一次完成。 2 2. 临时医嘱单的格式包括医嘱开具日期与时间、开具项目、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 3. 临时医嘱单开具内容包括检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、拟施行的手术和术前准备、术中非麻醉用药、输血、输液、采取的监护与治疗措施、一次性护理、临时治疗、出院带药等。 4. 每行内容左顶格书写。 5. 每个检验或检查项目逐项单列，不需写频次。 6. 需做药物过敏皮试时，医嘱后标注括号；阳性结果用红笔书写“”，阴性结果用蓝黑笔书写 “”，由执行护士将结果添入括号内。 7. 某些短期治疗可开出执行时间，如鼻导管吸氧2小时。 8. 临时医嘱项目内不得书写每日几次，如需每日2次或2次以上应分别开具临时医嘱，或长期医嘱。 9. 出院带药仅书写药品名称、单药剂量和数量并注明出院带药。 医嘱的质量评价 1、 字迹清楚，用词准确，无涂改。 2、 长期医嘱和临时医嘱区分明确。 3、 各项医嘱开具及时完整。 4、 无不规范用词。 5、 无中英文混用。 6、 医师和护士签名清晰可辨。 3