北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》2第一章呼吸系统.docx

北京大学人民医院医疗知情同意书汇编2第一章 呼吸系统北京大学人民医院医疗知情同意书汇编 主编：王 杉 黎晓新 第一章 呼吸系统 第一节 呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书 第二节 呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书 第三节 胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书 第一章 呼吸系统 第一节 呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书 北京大学人民医院 肺癌化疗知情同意书 患者姓名 性别 疾病介绍和治疗建议 年龄 病历号 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 全身化疗 胸腔内化疗 其它 化疗是治疗肺癌的一种重要方法。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症 治疗潜在风险和对策 医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 1) 全身反应如头晕、疲乏； 2) 消化道症状如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等； 3) 骨髓抑制引起的血细胞减少，可能导致感染、出血、贫血等； 4) 肝、肾损害； 5) 心脏损伤； 6) 神经毒性； 7) 不孕不育； 8) 毛发脱落； 9) 药物对血管和组织刺激； 10）药物渗漏引起的局部组织的坏死； 11）药物过敏反应； 12）治疗无效。 13）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如_ 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l l l l l 我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。 我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。 我理解我的诊治需要多位医生共同进行。 我并未得到诊治百分之百成功的许诺。 我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 第二节 呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 北京大学人民医院 CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我 ，需要在 麻醉下进行 术。此操作的目的在于取肺组织送病理，协助确定诊断。 CT/B超引导下穿刺肺活检在肺内病变诊断上非常重要，与开胸肺活、胸腔镜相比较有损伤小，气胸出血发生率低，费用低等优势。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下CT/B超引导下穿刺肺活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 胸膜反应； 血胸； 气胸、压缩性肺不张； 麻醉药物过敏； 局部出血、渗水； 伤口感染； 穿刺不成功； 损伤局部神经。 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如_ 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l l l l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、抗结核治疗知情同意书 北京大学人民医院 抗结核治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要进行 治疗。 结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。 治疗潜在风险和对策 医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 1) 胃肠道刺激； 2) 肝、肾功能损害； 3) 血细胞减少； 4) 精神兴奋； 5) 步态不稳； 6) 麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛； 7) 视神经炎、视力模糊、视力减退； 8) 过敏反应； 9) 头痛； 10) 发热； 11) 呼吸困难； 12) 肌肉疼痛； 13) 皮疹； 14) 周围神经炎 15) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l l l l l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 3、内科胸腔镜手术知情同意书 北京大学人民医院 内科胸腔镜手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 肺患有 ，需要在全身麻醉下进行 手术。 内科胸腔镜是在局部麻醉或局麻/强化麻醉或静脉麻醉下，将可弯曲胸腔镜经肋间插入胸膜腔，对胸腔内病变在直视下进行活组织检查或治疗，并能通过清晰的电视屏幕动态观察肺、膈肌和胸膜结构的微小变化，是一种相对安全、创伤小的检查方法。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下内科胸腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 术中心脑血管意外，可致死亡； 术中大出血、中转开胸、休克、植物人，甚至死亡； 术中因解剖位置异常或不定因素造成胸腔镜不能进入 术中发现胸腔内恶性病变，术后可能出现胸腔积液或气胸复发者，术中根据病情胸腔内喷洒滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、发热等，甚至有导致以后胸膜恶性肿瘤的可能； 镜下病变无法定位，中转开胸； 手术中可能使用自费药品、物品、耗材； 术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器； 据手术中和手术后的实际情况，向患者家属提出患者术后需要转入住重症监护病房治疗； 术后心脑血管意外，可致死亡； 术后胸腔和/或肺感染，愈合时间过长或不愈合，需行外科手术； 术后伤口出血、胸腔出血，需行外科手术探查止血； 术后复发、转移； 术后伤口感染，伤口愈合不良； 术后多器官功能衰竭； 术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖； 术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死； 术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术； 复张性肺水肿； 肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征； 术后皮下气肿、血肿； 术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失； 急性肺栓塞； 下肢静脉血栓； 24) 25) 26) 27) 28) 29) 30) 31) 脑卒中； 术后出血、血胸、胸腔积液或脓胸，需长期带管或再次手术解决； 仍不能明确病理诊断，需再次手术； 术后症状不缓解； 术后气胸复发； 术后结核播散； 其它难以预料的意外； 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：_ _ _ 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l l l l l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 第三节 胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 北京大学人民医院 胸腺切除手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 全身 麻醉下进行 胸腺切除 手术。 胸腺位于胸骨后面，紧靠心脏，由淋巴组织构成，能产生淋巴细胞，对机体的细胞免疫具有重要作用。初生时，人胸腺约重1015克，随年龄增长继续发育，青春期前发充良好，青春期后逐渐退化，为脂肪组织所代替。胸腺肿瘤在前纵隔肿瘤中较为常见。小的胸腺肿瘤多无症状，也不易被发现，常在查体时无意发现。肿瘤生长到一定体积时，常有胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适。胸腺肿瘤一经诊断即应外科手术切除，理由是肿瘤会继续生长增大，会压迫邻近组织器官产生明显临床症状；单纯从临床和X线表现难以判断肿瘤的良恶性；而且良性肿瘤也可恶性变，约30%继发重症肌无力等自身免疫疾病。因此无论良性或恶性胸腺肿瘤都应尽早切除。此外部分重症肌无力患者，胸腺其他肿瘤，或被其他肿瘤侵及，或囊肿等，在手术适应症范围内，也建议行胸腺切除手术。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下胸腺切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 麻醉意外； 术中心脑血管意外，可致死亡； 术中大出血、休克、植物人，甚至死亡； 术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器； 术中根据具体病情改变手术方式； 肿瘤或病变侵犯重要脏器无法切除，开关胸或姑息切除； 术后心脑血管意外，可致死亡； 术后出血，二次手术止血，可致死亡； 术后复发、转移； 术后伤口感染，伤口愈合不良； 术后多器官功能衰竭； 术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖； 术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死； 术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术； 复张性肺水肿； 肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征； 17) 心疝； 18) 术后皮下气肿、血肿； 19) 术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失； 20) 单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳； 21) 双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息； 22) 术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗，霍纳氏征； 23) 术后胸骨感染或不愈合，再次手术； 24) 急性肺栓塞； 25) 下肢静脉血栓； 26) 脑卒中； 27) 胸腔镜操作困难，中转开胸； 28) 肥胖患者手术操作可能困难，需双侧进行手术； 29) 肌无力危象；重者需要呼吸机支持或者气管切开； 30) 胆碱性危象；重者需要呼吸机支持或者气管切开； 31) 反拗危象；重者需要呼吸机支持或者气管切开； 32) 术后肌无力症状不缓解或缓解不满意，甚至可能加重； 33) 膈神经损伤；膈肌抬高，呼吸困难； 34) 其它难以预料的意外； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症l l l l 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、纵隔镜手术知情同意书 北京大学人民医院 纵隔镜手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我因患有 ，需要在全身麻醉下进行纵隔镜手术。 由于纵隔肿瘤及纵隔淋巴结肿大，可引起胸痛、胸闷、气短、头面部肿胀，或声音嘶哑等症状，纵隔镜是纵隔淋巴结肿大、纵隔肿瘤等疾病诊断和治疗的重要手段，也是肺癌术前病理分期的最重要检查方法之一。目前纵隔镜手术最常应用于纵隔占位的诊断方面，尤其是纵隔内肿大淋巴结的病理活检。纵隔镜术属于微创手术，需要在全身麻醉下进行，患者取仰卧位，根据病变不同部位选用颈部或胸骨旁纵隔镜检查，切口长3-4cm。术后一般6小时即可下地活动。 手术潜在风险和对策 医生告知我纵隔镜手术可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 麻醉意外； 2) 术中心脑血管意外，可致死亡； 3) 术中大出血、中转开胸止血，甚至体外循环辅助，休克、植物人，甚至死亡； 4) 中转开胸； 5) 术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器； 6) 术中根据具体病情改变手术方式； 7) 肿瘤或病变侵犯重要脏器无法活检； 8) 术后心脑血管意外，可致死亡； 9) 术后出血，可致死亡； 10) 术后切口种植转移； 11) 术后伤口感染，伤口愈合不良； 12) 术后多器官功能衰竭； 13) 术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖； 14) 术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死； 15) 术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需胸腔穿刺或置管引流； 16) 肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征； 17) 术后皮下气肿、血肿； 18) 术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失； 19) 单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳； 20) 双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息； 21) 急性肺栓塞； 22) 下肢静脉血栓； 23) 脑卒中； 24) 纵隔感染，急、慢性纵隔炎，纵隔脓肿形成； 25) 甲状腺或甲状旁腺损伤，术后甲状腺或甲状旁腺功能异常； 26) 纵隔气肿； 27) 仍不能明确病理诊断，需再次手术； 28) 其它难以预料的意外； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l l l l l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 北京大学人民医院 胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 肺患有 ，需要在全身麻醉下进行 手术。 将适当大小的病灶连同周围少量肺组织直接从肺实质中切除下来的手术方法，称为肺楔形切除。该手术方式多用于处理以下情况：肺功能及全身情况不理想的原发性早期肺癌；直径较小，位置靠近肺表面的肺良性肿瘤；肺转移性肿瘤；性质不明的肺周围结节；弥漫性肺病变等。尤其对于其他方法不能取得病理诊断，临床不能完全排除恶性肿瘤的患者，多先行楔形切除，根据冰冻病理决定进一步治疗。与传统开胸手术相比，胸腔镜肺楔形切除术手术创伤小、痛苦轻、恢复快，手术效果同开胸手术。 肺大疱切除术最常用于原发性气胸的治疗。胸腔镜肺大疱切除加胸膜固定术是目前治疗自发性气胸和肺大疱的首选手术方法。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 术中心脑血管意外，可致死亡； 2) 术中大出血、中转开胸、休克、植物人，甚至死亡； 3) 术中发现胸腔内恶性病变或弥漫分布肺小泡，术后可能出现胸腔积液或气胸复发者，术中根据病情胸腔内喷洒滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、发热等，甚至有导致以后胸膜恶性肿瘤的可能； 4) 镜下病变无法定位，中转开胸； 5) 术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器； 6) 术中根据具体病情改变手术方式； 7) 肿瘤或病变侵犯重要脏器无法镜下切除，中转开胸； 8) 术后心脑血管意外，可致死亡； 9) 术后出血，需二次手术； 10) 术后复发、转移； 11) 术后伤口感染，伤口愈合不良； 12) 术后多器官功能衰竭； 13) 术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖； 14) 术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死； 15) 术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术； 16) 复张性肺水肿； 17) 肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征； 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) 26) 27) 28) 29) 30) 31) 32) 术后皮下气肿、血肿； 术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失； 单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳； 双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息； 术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗，霍纳氏征； 急性肺栓塞； 下肢静脉血栓； 脑卒中； 肺部长期漏气，需长期带管或再次手术解决； 仍不能明确病理诊断，需再次手术； 术后症状不缓解； 术后气胸复发； 术后结核播散； 其它难以预料的意外； 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：_ _ 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l l l l l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 北京大学人民医院 胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 肺患有 ，需要在 全 麻醉下进行 手术。 肺切除是治疗肺部疾病最常用的手术方法之一。对于一些肺良性疾病，如肺良性肿瘤，支气管扩张症，肺动、静脉瘘，肺隔离症等，需行手术治疗，根据病变情况决定行肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除术或全肺切除术。 对于肺恶性肿瘤，肺叶切除加肺门和纵隔的淋巴结清扫是治疗早、中期肺癌的主要方法。对周围型肺癌，一般行解剖型肺叶切除术；对中心型肺癌，一般行肺叶或一侧全肺切除术。如肿瘤侵及局部主支气管或中间支气管，可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下缘。 胸腔镜肺叶切除术的早期和晚期并发症基本同开胸肺叶切除术。胸腔镜手术创伤小、痛苦轻、术后恢复较快，术后胸部并发症的发生率通常相对较低，但对手术技术要求较高。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 麻醉意外； 术中心脑血管意外，可致死亡； 术中大出血、中转开胸甚至体外循环止血，休克、植物人，甚至死亡； 术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器； 术中根据具体病情改变手术方式； 胸腔镜手术困难，中转开胸手术； 肿瘤无法切除，开关胸； 肿瘤或病变侵犯重要脏器无法切除； 肿瘤切除不净，姑息性切除，缓解症状； 术后心脑血管意外，可致死亡； 术后出血，可致死亡； 术后复发、转移； 术后伤口感染，伤口愈合不良； 术后多器官功能衰竭； 术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖； 术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死； 术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术； 复张性肺水肿； 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) 26) 27) 28) 29) 30) 肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征； 心疝，膈疝； 术后皮下气肿、血肿； 术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失； 单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳； 双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息； 术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗，霍纳氏征； 急性肺栓塞； 下肢静脉血栓； 脑卒中； 肋骨骨折或肋骨部分切除； 术中发现胸腔内恶性病变，术后可能出现胸腔积液，术中根据病情胸腔内喷洒滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、发热等，甚至有导致以后胸膜恶性肿瘤的可能； 31) 肺部长期漏气，需长期带管或再次手术解决； 32) 术后出血、血胸、胸腔积液或脓胸，需长期带管或再次手术解决； 33) 肿瘤侵犯范围超过预计范围，需行姑息性切除、联合肺叶切除、全肺切除，支气管袖式切除、隆突成型等方式； 34) 术中或术后病理提示残端阳性，但无法进一步切除，术后密切观察或加行放疗； 35) 术后乳糜胸，需再次手术结扎胸导管； 36) 支气管胸膜瘘、气管食管瘘