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内经第单元达要求第八单元 脉要精微 一、原文识记 素问·脉要精微论 诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。切脉动静，而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。 夫精明五色者，气之华也。赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍璧之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍。五色精微象见矣，其寿不久也。夫精明者，所以视万物，别白黑，审短长。以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。 五脏者，中之守也。中盛脏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也；言而微，终日乃复言者，此夺气也；衣被不敛，言语善恶不避亲疏者，此神明之乱也；仓廪不藏者，是门户不要也；水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。 夫五脏者，身之强也。头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣；背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣；腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣；膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣；骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。得强则生，失强则死。 素问·平人气象论 胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。盛喘数绝者，则病在中；结而横，有积矣；绝不至，曰死。乳之下，其动应衣，宗气泄也。 素问·玉机真藏论 脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀，此为五实；脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入，此为五虚。浆粥入胃，泄注止，则虚者活；身汗得后利，则实者活。此其候也。 素问·五脏别论 凡治病，必察其下。适其脉，观其志意，与其病也。拘于鬼神者，不可与言至德；恶于针石者，不可与言至巧；病不许治者，病必不治，治之无功矣。 二、名词术语解释 五色精微象见指五脏之真脏色外露，败象显现，预后不良。五脏者，中之守言五脏为精神藏舍之处，各司职守。中盛脏满中，体内、内脏。盛，邪气壅盛。脏满，内脏之气胀满，即气机壅滞。中气之湿中土壅滞，水湿不运，湿邪内蕴。中气，指脾胃。门户不约门户，指幽门、阑门、魄门等。要，通约。五脏者，身之强五脏为身体强健之本。头倾视深指头低垂不能举。目眶凹陷。偻附指身体弯曲不能直立，需依附于他物而行。振掉震颤摇摆。春应中规规，做圆之器。形容春季脉圆滑之象。夏应中矩矩，做方之器。形容夏季脉方盛之象。秋应中衡衡，秤杆。形容秋季脉不上不下，平衡于中。冬应中权权，秤锤。形容冬季脉伏沉之象。闷瞀胸中郁闷，眼目昏花。至德医学道理至真至善，是为至德。至巧言针石治病最为巧妙。 三、思考题答案要点 素问·脉要精微论“诊法常以平旦”的主要精神是什么？ 素问·脉要精微论“诊法常以平旦”的主要精神实质在于临床诊断要尽可能排除非疾病因素对患者的影响，以获取准确的病情资料，对疾病作出正确的判断。其次确立四诊合参、全面诊察的诊法原则。望、闻、问、切是充分运用人的眼、耳、口、鼻、手等器官，分别从不同角度对疾病诊察，反映了多个方面的疾病资料。因此，只有多层次、多角度、广泛地收集临床资料，即切诊、望目察色、观形体强弱、审查脏腑之盛衰，闻病人所发生的异常声音，问病人二便排泄情况等多法并用，彼此相参互证，才能全面掌握病情，把握病势，判断疾病的预后吉凶。 根据素问·脉要精微论，诊察面部气色的要点是什么？ 由于颜面五色和目之精光神气皆为脏腑精气的外在表现，因此，望色、察目可以了解脏腑精气的盛衰及其病变。原文通过“五欲”、“五不欲”之色的论述，提出望色的要点。大凡色诊，皆以润泽光亮含蓄为善色，疾病预后良好；以晦暗枯槁外露为恶色，疾病预后不良。望目的要点为了解目的视觉、色觉及神气正常与否。如果两目有神，视物清晰，辨色准确，为精气未衰；两目无神，视物大小相混，长短不分，黑白不辨，则为精气衰竭之征。 举例说明素问·脉要精微论“五脏者中之守”的诊断学意义。 “五脏者，中之守也”是指五脏为精神藏舍之处，各司职守。人以五脏为本，五脏藏精舍神，在体内各司职守。病人声音的清浊、语音的高低、语言的正常与否及二便情况，均反映了五脏的功能状况。如声音重浊，为脾脏失守，中土壅滞，水湿不运；声低息微，言不接续，为气被劫夺，肺脏失守；衣被不敛，言语善恶不避亲疏，神明之乱，多为心神失守；泄利不止，大便失禁，门户不固，为脾胃失守；遗尿、小便失禁，为膀胱失约，肾脏失守。 1 举例说明素问·脉要精微论“五脏者身之强”的诊断学意义。 “五脏者，身之强也”是指五脏为身体强健之本。头、背、腰、膝、骨，是人躯体的五个标志部位，心、肺、肾等脏精气居聚之处，又便于观察，因此，通过观察诸府的动静状态，可以了解五脏的功能情况。如头低垂不举，目陷无光，为五脏精气已衰，神气将失；背曲肩垂，为心肺精气衰败，不能上营肩背；腰痛转侧困难，为肾气将败等。 根据素问·脉要精微论，试述四时脉象的形成机理？ 根据素问·脉要精微论，脉象与四时相应。自然界阴阳二气的消长决定了春、夏、秋、冬四时变化，而自然界阴阳的变化规律，以冬至和夏至为转折点，冬至一阳生，夏至一阴生，阴阳消长，四时更迭，从而有春温、夏暑、秋凉、冬寒的气候特征。人与天地相参，脉象规矩权衡，相期而致，随四时阴阳的变化规律而呈现出周期性的变化。若脉象与四时阴阳消长变化不能相应而出现错乱，即可通过错乱之脉而诊治发病的脏腑部位，并可根据五行生克规律进一步推测疾病的预后凶吉。因此，察时脉辨病，并进一步施治，必须把握天人如一的规律，因时制宜。 如何理解素问·平人气象论“脉以胃气为本”？其脉象特点是什么？ 根据素问·平人气象论知道“脉以胃气为本”。四时五脏的平脉、病脉、死脉，其要点在于胃气的盛衰有无，即脉以胃气为本。脉象反映气血盛衰的变化而根源于脏腑，脏腑则依赖于胃气。就脉象形成机理而言，脏真之气必依赖胃气才能行于经脉之中，如果胃气败绝，则脏真失于胃气的承载涵养，脏真就会暴露而名真藏脉。凡脉来不浮不沉、不大不小、不疾不徐，应手柔和有力，来去节律规整分明，蕴含生机之象，便是有胃气之脉。 素问·平人气象论虚里诊病的原理如何？举例说明其宗气盛衰诊法。 素问·平人气象论记载了虚里诊病的有关内容。虚里是胃之大络的起点，贯鬲络肺，会聚胃气于清气，在胃之大络的终点，即左乳下形成搏动区，是诊察宗气盛衰存亡之处。关于左乳下即心尖搏动处诊病，原文作出示例说明，如其搏动如喘而急，并时有歇止，多系胸中心肺病变；搏动粗实有力，横格于指下，则是腹内积聚的征象；若搏动断绝不续，必宗气衰败，预后不良；倘若搏动剧烈，甚则震动应衣服，乃宗气衰而不藏外泄之兆，预后亦差。 如何理解“浆粥入胃，泄注止，则虚者活；身汗得后利，则实者活”的诊断学意义？ 语出素问·玉机真藏论，针对五实、五虚而言。五实证是邪气亢盛，如邪有出路，邪去则正安，故“身汗得后利，则实者活”；五虚是精气内夺，如精气停止耗损，并得以补养，则正气有恢复之望，故“浆粥入胃，泄注止，则虚者活。为临床救治虚证、实证，提示了虚证重视补益脾肾、实证勿使邪有出路的基本原则。 根据素问·疏五过论，试述诊病“四德”的内容。 素问·疏五过论提出了诊病“四德”。一是“必知天地阴阳，四时经纪”。人居自然之中，禀天地之气而生，四时阴阳消长变化，地理环境，都会影响到人的生理病理，因而医生必须上通天文，下知地理。二是必知“五藏六府，雌雄表里，刺灸砭石，毒药所主”。要求医生必须掌握基本医学知识。“五脏六腑，雌雄表里”是指阴阳五行、藏象经络学说；“刺灸砭石，毒药所主”指针灸、药物等治疗方法。三是要“从容人事，以明经道”。原文反复强调医生要了解“人事”，其中包括社会知识、贵贱贫富、性情品类、喜怒哀乐以及长幼勇怯等，只有“从容人事”才能把握病因病机。四是做到“审于分部，知病本始，八正九候，诊必副矣“。这是要求医生必须掌握诊病的各种方法，熟练运用各种诊疗技术，细致观察病人色泽、脉象变化，了解病变的过程，深入探求疾病本源，如此诊断才能准确无误。 2