内蒙古自治区基本医疗保险参保人员异地就医申请表.docx

内蒙古自治区基本医疗保险参保人员异地就医申请表内蒙古自治区基本医疗保险参保人员异地就医申请表 姓名 性别 年龄 人员类别 在职 退休 文革基残 保健 医疗保险证号 异地就医证号 异地医疗类别 异地退休安置 异地工作 异地转院 居住地址 参保人员 电 话 邮政编码 手机 工作单位或社 会化管理机构 名称 联 系 人 地址 电话 异地医疗原因 居住地迁移至广东省广州市 名称 联系人 职务 联系电话 级别 定 点 医 疗 机 构 审批意见： 参保单位： 年 月 日 就异地医疗保险经办机构： 年 月 日 审批意见： 参保地医疗保险经办机构： 年 月 日 审批意见： 备注：此表一式三份，参保地医疗保险经办机构、参保人员、参保单位各执一份。