养老护理技术操作规范及评分.docx

养老护理技术操作规范及评分养老护理技术操作规范及评分标准 目录 1.进餐护理 2.口腔护理 3、鼻饲技术 4、穿脱衣 5、变换卧位法 6、床上擦浴 7、床上洗头 8、轮椅转移技术 9、生命体征测量、血压、血糖测量 10、心肺复苏术 (一)进餐护理 操作项目 操作步骤 标准分 用物准备：根据需求，准备餐具、食物、围裙、纸巾等 操作准备 护理员准备：服装整洁，洗净双手 老人准备：洗净双手 是否需要大小便，并根据需要协助 餐前评估 是否需要佩戴义齿，服用餐前口服药 1.沟通：提醒老人进食，询问有无特殊需求 2.移动：将备好的菜肴放至餐桌适当位置，并协助老人移至餐桌 3.摆放体位：根据老人自理程度及病情采取适宜的体位，为老人带上围裙或颌下垫巾 4协助进餐：将已准备好的食物及餐具摆放在餐桌上 可自行进餐者：介绍菜肴，指导老人上身坐直并稍向前倾，头稍向1 1 1 1 操作步骤 下垂，进餐时细嚼慢咽，不要边进食边讲话 不可自行进餐者：由护理员喂食，3 介绍菜肴，取少许食物用掌侧腕部，感受并估计食物温热程度，询问老人需要的菜肴，小心喂食。 若以汤匙喂食，勺子与嘴唇呈水平状态，每喂食一口，食物量以汤匙的1/3为宜，等看到老人完全咽下后再喂食下一口 5.整理：协助老人进餐后漱口，擦拭口角，撤下餐具。叮嘱老人保持 进餐体位30分钟后再卧床休息。清洗餐具并放回原处备用，必要时1 进行消毒。 1. 食物温度适宜，温度太高，则易发生烫伤；温度太低，则会引起 胃部不适 2. 进餐后不宜立即平卧，以防止食物反流 注意事项 3. 对于咀嚼或吞咽困难的老人，可将食物打碎成糊状，再协助进食 4. 老人进食中如发生呛咳、噎食等现象，立即急救处理并通知医护人员或家属 总分 口腔护理 操作项目 操作步骤 标准分 1. 保持口腔清洁，预防口腔感染等并发症 操作目的 2. 观察口腔内的变化，提供病情变化的信息 3. 保证老人舒适 护理员准备：服装整洁，洗净双手 老人准备：置于合适体位 操作准备 用物准备：漱口杯、漱口水、大棉棒、毛巾、污物碗、必要时备润唇油1支 操作评估 观察老人口腔卫生状况，有义齿者取下，向老人解释口腔护理的目的、1 1 1 方法、注意事项及配合要点 1.沟通：携用物至老人床旁，向老人解释，取得合作 2.摆放体位：协助老人侧卧或仰卧，头偏向一侧 3.协助护理： 取毛巾围于老人颌下，置漱口杯于口角旁，协助老人漱口，必要时湿润口唇 擦洗或刷牙顺序：对、近侧上下齿咬合面对侧上内侧面上咬合操作步骤 面下内侧面下咬合面，弧形擦洗对侧颊部，同法擦洗近侧。擦洗硬腭、舌面及舌下 协助老人漱口，擦干嘴唇 再次查看口腔情况，确定是否清洗干净 4.整理：撤去用物，询问老人有无不适及需要，协助老人取舒适体位，1 整理床铺 1.昏迷者注意棉棒干湿度，禁止漱口 注意事项 2.每次含漱口水的量及棉棒蘸水的量不可过多，避免发生呛咳或误吸 3.擦拭上颚及舌面时，位置不可太靠近咽部，以免引起恶心、不适 总分 1 2 3 鼻饲技术 操作项目 操作步骤 标准分 保证不能经口进食的老人从胃管注入流质食物，保证老年人摄入足够操作目的 的营养、水分和药物，以利早日康复 护理员准备：服装整洁，洗净双手，检查灌注器等用物完好情况 操作准备 用物准备：38-40鼻饲液、灌注器、温水一杯、污物杯、毛巾 1.查看鼻腔有无红肿、炎症，鼻饲管皮肤固定情况，鼻饲管有无脱出操作评估 2.查看上次鼻饲时间，鼻饲量 1.沟通：向老人解释，取得合作 2.摆放体位：协助老人取坐位或半卧位或床头抬1 高30°角,颌下垫毛巾 3.检查鼻饲管：检查鼻饲管是否在胃内，反折胃管末端，打开盖帽，将灌注器的乳头与胃管末端连接并进行抽吸，有胃液或胃内容物被抽出。反折胃管末端，并盖帽。 操作步骤 4.进行鼻饲： 抽吸少量温开水缓慢灌注，以确定鼻饲管通畅并润滑官腔，反折胃管末端，并盖帽。 抽吸鼻饲饮食，推注少量于掌侧腕部测试温度，以温热、不烫为宜。反折胃管末端，打开盖帽，连接胃管，缓慢灌注。 鼻饲饮食全部灌注完毕，抽吸30-50毫升温开水缓慢注入，盖好鼻3 1 2 1 1 饲管盖帽。保持鼻饲体位30分钟后，恢复平卧位。 5.整理: 撤下毛巾，整理床铺 清洗用物。将灌注器在流动水下冲洗干净，并用开水浸泡消毒备用 准确记录鼻饲时间和鼻饲量，重点观察老人鼻饲后有无腹胀、腹泻等不适并记录 1.长期鼻饲的老人，每日晨、晚间应做口腔护理，保持口腔清洁 2.需要吸痰的老人，应在鼻饲前30分钟给予吸痰；鼻饲前后30分钟内禁止吸痰，以免引起老年人胃液或食物反流及误吸 3.需服用口服药物时，如片剂应研碎、溶解之后再灌注 4.鼻饲前，抽吸胃液，若发现胃液呈深棕色或感觉异常，应立即通知医护人员 注意事项 5.鼻饲过程中，若出现恶心、呕吐等情况应立即停止鼻饲，观察病情并通知医护人员 6.鼻饲后，叮嘱老人保持体位30分钟后再卧床休息，有利于食物消化和吸收，以防食物反流引起误吸 7.灌注器一周更换一次，每次鼻饲量不超过200毫升，两次鼻饲间隔不少于2小时 总分 1 穿脱衣训练 操作项目 操作步骤 标准分 环境准备：关闭门窗，温湿度适宜 护理员准备：衣着整洁，洗净双手，保持双手温暖 操作准备 老人准备：取合适体位 用物准备：备干净衣物，必要时备保暖用的小毛毯或披肩 1. 环境温湿度适宜，衣服特点 操作评估 2. 老人身体状况、自理程度、肢体活动情况、偏瘫程度等 1.沟通：向老人解释，取得配合 2.步骤： 1 1 1 偏瘫者穿衣：站在老人麻痹侧，先帮老人穿麻痹侧的衣袖，健侧老人自己穿 3 偏瘫者脱衣：站在老人健侧，解开上衣纽扣，先帮老人脱下健操作步骤 穿脱侧衣服，麻痹侧让老人自己脱 对襟卧床者穿脱衣：解开上衣纽扣 ，一手扶住老人肩部，另一上衣 只手扶住髋部，协助老人翻身侧卧面向自己，脱去一侧衣袖 取清洁上衣穿好一侧的衣服，其余部分平整地掖于老年人身下 3 协助老年人取平卧位，从老年人身下拉出清洁的和被更换的上衣。脱下被更换的上衣，穿好清洁上衣另一侧衣袖，扣好纽扣。 平拉老人上衣的衣身、衣袖，确保身下拉出清洁的和被更换的上衣。脱下被更换的上衣，穿好清洁上衣另一侧衣袖，扣好纽扣。 偏瘫者穿衣：先将老人袖子卷起来，从袖口处伸进一只手将袖子套在自己的手上，并握住老人麻痹的手，另一只手将袖子套在老人麻痹侧的手臂上，再套头，将衣服拉至胸部，老人利用健肢套住另一侧衣袖，并平整衣服。 3 偏瘫者脱衣：站在老人健侧，先帮老人脱健侧衣袖，麻痹侧衣袖老人自己脱，指导老人利用健肢将衣服上拉至胸部，最后脱掉上衣。 穿脱卧床者穿脱衣： 套头协助老人将上衣下端上拉至胸部，一手托起老人头部，一手从上衣 背后向前脱下衣身部分。一手扶住老人肩部，一手拉住近侧袖口，脱下一侧衣袖，同法脱下另一侧衣袖。 卧床者穿衣： 辨别套头衫前后，护理员将一侧衣袖卷起并伸入，握住老人手腕，将衣袖套入手臂，同法穿好另一侧 一手托起老人头部，一手握住衣身背部的下开口至领口部分，套入老人头部。 3 协助老人将套头衫衣身向下拉平，整理衣服至平整。 3.整理床铺：协助老人取舒适卧位，确保老人衣服平整。 1.操作轻柔快捷，避免老人受凉 注意事项 2.协助老人取坐位时注意安全 总分 体位转换 操作项目 操作步骤 标准分 1 1.随时变换体位，促进老年人的血液循环，预防压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症 操作目的 1 2.在康复训练中，为实现康复治疗和康复护理的预期效果，常需要体位转换的配合 护理员准备：衣着整洁，言语和蔼 操作准备 老人准备：有意愿且身体状况可 物品准备：软枕、毛毯 操作评估 全面评估老年人的身体状况、疾病的程度等，与老人及家属充分沟通，2 1 了解老人生活习惯。 1.沟通：与老人解释说明要进行的动作，取得老人配合 2.步骤： 老人呈仰卧位，双上肢置于身体两侧，双臂肘关节屈曲支撑于床面上，护理员站在老人侧前方，以双手付托仰卧位至老人双肩并向上提拉。 3 坐位转换 嘱老人利用双肘的支撑抬起上部的躯干后，逐渐改用双手掌撑住床面，支撑身体坐起 调整坐姿，保持舒适坐位 1.协助至侧卧位：嘱老人将头偏向一侧，双手交叉放于胸腹部，双膝屈曲，双足支撑于床面上。 护理员站在老人需转向的一侧，前后两腿分开、屈膝、弯腰，一手托住老人的肩部、另一手托住老人膝盖部，仰卧位至将老人朝自己侧翻转 起立转换 2.协助床边坐起：协助老人将双下肢垂放在床边，然后用双手托住老人肩部并向上牵拉，嘱老人用一侧上肢支撑身体，将老人扶起坐在床边 3.协助老人起立： 3 1 自立度高者：让老人稍向前坐，收腿，双腿分开与肩同宽 反手握住老人的手，鼓励老人身体前倾，一起用力站起来。 肌肉力量弱者:让老人稍向前坐，收腿，双腿分开与肩同宽 护理员与老人相对而站，一条腿站于老人双腿之间，双腿前后分开，上身稍微前倾，屈膝，双手环抱住老人腰部 嘱老人用双手抱住护理员颈部，用双腿支撑身体，同护理员一起用力站起来。 3.观察：随时询问老人感受，是否有头晕、恶心等不适，注意观察老2 人面色、表情，一旦出现异常，应立即停止操作，恢复先前体位 1.对留置有输液管、尿管等管路的老年人，应先将导管妥善安置固定，翻身后要检查导管，确保通畅 2.从卧位转换成坐位时，动作要缓慢，特别是长时间卧床者，以免出注意事项 现体位性低血压 3.体位转换时观察老人皮肤受压情况 4.为了发挥老人的潜在能力，不要过多地为其提供帮助，要善于鼓励并耐心等待，多让老人自己去做 总分 床上擦浴 操作项目 操作步骤 标准分 护理员准备：衣着整齐，洗净双手 老人准备：老人平卧于床上 环境准备：房间温度2426，水温调节为40左右，关闭门窗 物品准备：洗脸盆2个，水桶2个，大浴巾2条，香皂或浴液，干净衣裤 评估老人身体状况、疾病状况，判断是否适宜床上擦浴，是否需要大操作评估 小便 1.沟通：向老人解释，取得老人配合 2.体位：备好用物，移至老人床边，协助老人取舒适卧位 3.擦浴顺序：面、颈上肢、手胸、腹背、臀下肢、足部、会阴的顺序擦。 先擦洗脸及颈部，擦眼部时由内侧眼角向外侧眼角擦洗，并注意耳操作步骤 后及颈部皱褶处的清洁 协助老人脱下上衣，先脱近侧，后脱远侧。在擦洗部位下垫上大毛巾，依次擦洗两上肢和胸腹部，继而协助老人侧卧以擦洗后颈、后背和臀部。擦洗时先用涂有浴皂的湿毛巾擦洗，然后用湿毛巾擦去皂液，再用清洗后的毛巾擦一遍，最后用干浴巾边按摩边擦干 4 1 1 1 2.5 上身擦洗完毕后为老人换上清洁衣服，先穿患肢，再穿健肢 协助老人脱裤擦洗下肢、双脚，擦完后换上干净裤子，然后换水，用专用的盆和毛巾擦洗会阴 4.整理：帮老人穿衣，梳头，按需要剪指甲及更换床单，清理用物，1.5 放回远处 1.尽量保护好个人隐私，减少不必要的暴露，要拉好窗帘 2.每擦洗一处，均应在其下面铺上浴巾，以免将床单弄湿 3.及时更换或添加热水，保持水温，避免着凉 注意事项 4.注意观察老人情况，若出现面色苍白、发冷等，应立即停止擦洗，并采取保暖措施 5.擦洗动作要敏捷，用力适当，由远心端向近心端擦洗可促进血液回流 总分 床上洗头法 操作项目 操作步骤 标准分 护理员准备：服装整洁，洗净双手 老人准备：老人平卧于床上 操作准备 环境准备：环境整洁，温湿度适宜，关闭门窗 物品准备：洗发器、毛巾、洗发液、梳子、水壶或水桶、污水桶、吹风机 操作评估 评估老人身体状况、疾病状况，是否适宜床上洗头 1.沟通：向老人解释，取得老人配合 2.放置洗头器：护理员一手托起老人头部，另一手撤去枕头 ，放置简易洗头器，使老人脖颈枕于简易洗头器凹槽上，洗头器排水管下接污水桶，在肩颈部围上围巾。 3.床上洗发：护理员一只手持水壶，另一只手揉搓头发至全部淋湿。头发上涂擦洗发液，双手指腹揉搓头发、按摩头皮。同时观察并询问老人有无不适，揉搓完毕，一手持水壶缓慢倾倒温水，另一手揉搓头发至洗发液全部冲洗干净。 4.擦干头发：护理员取老人颈肩部毛巾擦干老人面部水痕，再用毛巾包裹头部，撤去简易洗发器，充分擦干头发，垫好头发。可用吹风机吹干头发，将头发梳理整齐。 5.整理用物：整理床铺，倾倒污水，用物放回远处备用。 1.洗发过程中，观察并询问老人有无不适，以便及时调整操作方法 注意事项 2.注意室温、水温变化，及时擦干头发，防止老人着凉 3.洗发操作轻快，减轻老人的不适和疲劳 1.5 1 1 2 2 1.5 1 4.防止水流入眼、耳内或打湿被服，如打湿，及时更换 总分 (八)轮椅转移技术 操作项目 操作步骤 标准分 老人准备：身体状况允许，鞋子防滑 操作准备 环境准备：环境整洁宽敞，无障碍物 物品准备：轮椅、必要时备毛毯 操作评估 轮椅完好备用，老人身体状况允许 1.沟通：向老人说明配合要点，取得配合 2.步骤： 固定轮椅：将轮椅放在老人身体健侧，轮椅与床呈3045度角，关闭轮椅手闸，固定轮椅，脚踏板向上抬起。 坐入轮椅：协助老人坐在床沿上，叮嘱老人手臂扶在操作步骤 由床上向轮护理员肩上或两手在护理员颈后交叉相握。护理员双膝7 椅辅助转移 抵住老人双膝，两手臂环抱老人腰部加紧，两人身体靠近，老人身体前倾靠于护理员肩部，护理员以自己的身体为轴转动，将老人移至轮椅上。叮嘱老人扶好轮椅扶手，并协助老人将身体向椅背后移动，使身体坐满轮椅座位。 1 1 1 1.固定轮椅：轮椅斜放，使老人的健侧接近座便器，固定轮椅，协助双足离开搁脚板并把搁脚板翻至侧边。 2.协助座厕：护理员站在患侧，面向老人，双脚一前一后，一侧下肢置于老人前面，另一侧置于轮椅旁。同侧由轮椅向坐厕转移 或抓住腰带，嘱老人健足在后，患足在前，健手支撑于轮椅扶手上，一起站立。护理员和老人同时移动双足向后转身，直到老人双腿后侧贴近座厕，脱下裤子，协助老人坐于座厕上。 由座厕返回轮椅，由轮椅返回床上，与上述相反 1.进出门或遇到障碍物时，勿用轮椅撞门或障碍物 2.推轮椅时，要叮嘱老人手扶着轮椅扶手，尽量靠后坐，勿向前倾或注意事项 自行下车 3.推轮椅下车时速度要慢，要叮嘱老人的头及背应向后靠并抓紧扶手 4.若天气寒冷时注意保暖，用毛毯包裹老人 总分 手托住老人患侧手臂，另一手臂置于老人后背扶住腰部7 生命体征测量 操作项目 操作步骤 标准分 1.护理员准备：衣着整齐，洗净双手 操作准备 2.老人准备：取舒适体位 3.用物准备：血压计、听诊器、体温计、表 1.询问老人身体情况，了解老人病情、意识状态、合作程度等 2.老人30分钟内有无进食、冷热饮、冷热敷、沐浴、剧烈活动、情绪激动、基础血压值、使用兴奋剂、镇静剂或洋地评估要点 黄类药物等 3.被测量部位有无创伤、手术、炎症、偏瘫、功能障碍 4.所有用物完好备用 1.沟通：向老人解释操作目的，取得老人配合 2.洗手，携用物至老人身边 3.测量体温:根据老人病情选择测量体温的方法，协助老人取卧位或坐位，按要求放置体温计，计时 测腋温：若有汗液，擦干腋窝汗液，将体温计水银端放于患者腋窝处操作步骤 并紧贴皮肤，协助老人曲臂过胸夹紧，防止滑脱，测量10分钟 测口温：将水银端放置舌下热窝，闭紧口唇，用鼻呼吸，测量3分钟 测肛温：必要时将肛表前涂润滑剂，将肛温计轻轻插入肛门34厘米，测量时间3分钟，并用卫生纸擦净肛门 4.测量脉搏：以示指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，1 1 0.5 0.5 1.5 0.5 以能感觉到脉搏搏动为宜 一般可以测量30秒，脉搏异常者，测量一分钟 5.测量呼吸：将手放置老人的诊脉部位似诊脉状，观察老人的胸腹部，一起一伏为一次呼吸，测量30秒 1 危重者呼吸不易观察时，用少许棉花置于老人鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟 6.测量血压：放置血压计：保持血压计“0”点与肱动脉、心脏同一水平处。取卧位时平腋中线，坐位时平第四肋 卷袖露臂手掌向上，肘部伸直 打开血压计，开启水银槽开关。驱尽袖带内空气，平整地缠于老人上臂膀中部，下缘距肘窝23cm，缠袖带，松紧以能插入一指为宜 听诊器置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，匀速向袖带内充气至肱动脉搏动消失后，再升高20 30mmHg 匀速缓慢放气，速度以水银柱每秒下降4mmHg为宜，注意水银柱刻2 度和肱动脉声音变化 在听诊器中听到第一声搏动，此时水银柱所指的刻度即为收缩压，当搏动声突然变弱或消失，此时水银柱所指的刻度即为舒张压。 测量完毕，松袖带，还原听诊器，整理老人衣袖 排尽血压计袖带内空气，整理后放入盒内，血压计盒盖右倾45度，使水银全部流回槽内，关闭水银开关，盖上盒盖，平稳放置。 7.按规定时间取出体温计，告知老人所有项目的测量结果 8.整理衣被，协助老人取舒适体位，根据病情行相关知识宣教 1.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30分钟测量，极度消瘦的患者不易测腋温 2.如不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收，若病情允许，服富含纤维素食物以促进汞的排注意事项 泄 3.呼吸的速率会受到意识的影响,测量时不必告诉老人 4.测量血压时保持测量者视线与血压计刻度平行，长期测量血压者，做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计 5.若衣袖过紧或过多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果 总分 心肺复苏 操作项目 操作步骤 1 1 标准分 操作目的 对任何原因所致心跳骤停现场急救，为进一步复苏创造条件 护理员准备：着装整洁规范 操作准备 用物准备：纱布、手电筒、呼吸膜 1.现场环境安全 评估要点 2.确认患者无意识、无呼吸、无运动 0.5 1 ·评估现场急救环境的安全性 ·判断意识：拍打、轻摇病人肩部并大声呼唤病人 判断与呼·快速检查是否有呼吸或能否正常呼吸 救 ·紧急呼救：确认病人意识丧失，无呼吸，记时间，立即呼救 ·将病人安置于硬板床，取仰卧位 安置体位 ·去枕，头、颈、躯干在同一轴线上 ·双手放于两侧，身体无扭曲 判断颈动·解开衣领、腰带，暴露病人胸腹部 1 脉搏动 ·触摸颈动脉搏动，5-10秒钟内完成，报告结果 ·按压部位：胸骨中下1/3交界处 操作步骤 ·按压方法：一手掌跟部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，十指交扣离开胸壁，只以掌跟部接触按压处，双臂位于患者胸壁正上方，双肘关节伸直，使肩、肘、腕心脏按压 在一条直线上，并与患者身体垂直，利用上身重量垂直下压，手掌跟不能离开患者胸部。 ·按压幅度：胸骨下陷至少5cm ·按压频率：100次/min ·判断颈部有无损伤 ·检查口腔，清除口腔异物 开放气道 ·取出活动义齿 ·根据情况选择开放气道手法 1 1 2 1 ·捏住病人双侧鼻翼 ·正常吸一口气，吹气，见病人胸廓抬起即可 人工呼吸 ·吹气毕，观察胸廓回落情况 ·连续吹气2次 ·按压与人工呼吸之比为30:2，连续5个循环 操作5个循环后，判断并报告复苏效果 ·颈动脉搏动恢复 ·自主呼吸恢复 判断复苏·瞳孔缩小，对光反射存在 效果 ·面色、口唇、甲床和皮肤色泽转红 ·收缩压大于60mmH ·将患者头偏向一侧，等待医护人员到来 1.人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气 注意事项 2.胸外按压要确保足够的频率及深度，尽可能部中断胸外按压，每次按压后要让胸廓充分回弹，以保证心脏得到充分的血液回流 总分 1 1.5