血肿发生因此在护理上须密切观察股动脉穿刺处压迫情况课件.ppt

逆向导丝技术介入治疗 CTO病变的护理,心血管（一）病区史冬梅,冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO)病变是指冠状动脉血管狭窄程度为100%病变,包括TIMI血流0级或级,闭塞时间大于3个月,前者称完全性闭塞,后者称功能性闭塞1-2 经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI）是经皮导管通过各种方法开通狭窄或闭塞的冠状动脉，改善心肌血供的治疗方法3。PCI成功开通CTO病变可以缓解心绞痛，减少CABG术，改善左心室功能，稳定心肌的电活动，降低心律失常发生风险，可使10年生存率提高8.5%13.7%4。,前言,轻度肿胀,中度肿胀,逆向技术,近年来，通过侧支循环进行逆向CTO病变的介入治疗（逆向导丝通过技术、对吻导丝技术、knuckle导丝技术、控制性正向内膜下寻径技术和反向CART技术5-6）使CTO病变介入治疗成功率达到907。,CTO病变经传统PCI治疗成功率仅50 607。,治疗进展,传统PCI,手术方法,经桡动脉或股动脉穿刺分别置入6F或7F鞘管，由鞘管内注入普通肝素2000U。分别以造影导管或指引导管行选择性冠状动脉造影，多体位投照，以清晰地显示病变和侧枝循环。经鞘管内注入普通肝素100Ukg,在正向技术尝试介入治疗失败后，再以逆向技术进行介入治疗。,CTO病变是PCI治疗的难点和热点8-9,侧支循环逆向介入治疗技术是提高CTO开通率的主要手段之一,手术特点,单击添加,手术难度大,手术时间长,术后并发症多,手术风险大,拔管综合征,心包填塞,造影剂肾病,支架内血栓,急性左心衰,并发症高,手术风险,临床资料,造影显示,手术转归,10例LAD闭塞，均存在RCALAD侧枝循环3例RCA 闭塞，存在LAD RCA侧枝循环LCXRCA 侧枝循环2 例为LCX 闭塞，存在RCA LCX 侧枝循环。,10例手术成功，5例手术失败。共予闭塞血管植入15枚支架术后1例出现一过性心率、血压下降1例穿隔支侧枝破损，发生心包填塞1例急性左心衰，经及时的抢救治疗和精心护理，无一例死亡，病人均康复出院,术前针对危险因素预见性护理,抗凝药负荷,血常规、凝血、肝肾功能电解质,床上排便的重要性、必要性,血压控制,讲解手术过程，保证良好睡眠,临床资料,症状：出汗、面色苍白、恶心、呕吐。体征：HR:3540次/分、BP:80/45mmHg。辅助检查：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音,拔管综合征,拔除股动脉鞘管时,1例,住院号:0638215姓名:朱攻紫性别:女 年龄:75岁入院日期:2013-12-17诊断：陈旧性心肌梗死、高血压,临床表现,中流量吸氧立即将患者头偏向一侧,防止呕吐物窒息阿托品1mg静脉注射加快补液速度，多巴胺5ug/min静脉泵入，根据 血压调节泵速生命体征监测结果：15min后患者血压、心率逐渐恢复正常。,护理,临床资料,硝酸甘油5ug/min静脉泵入患者症状未缓解心电监护、密切观察生命体征吸氧,症状：心悸、头晕、胸闷，深吸气后胸骨后隐痛，呼气时胸痛不明显、体征：HR:85次/分，律齐，BP:120/90mmHg。辅助检查：两肺呼吸音清，未及干湿啰音,心包填塞,护理,回室后1小时,住院号:0722757姓名:武家华性别:男 年龄:60岁入院日期:2013-12-03诊断:急性冠脉综合征、高血压、糖尿病,临床资料,症状：恶心，大汗淋漓、面色苍白体征：HR:77次/分，律齐，BP:76/55mmHg。辅助检查：心电图示各导联普遍低电压，床边心超示少量心包积液,护理,停用硝酸甘油予NS100ml+多巴胺100mg快速静滴升压补液、护胃备好抢救用物配合行心包穿刺术,临床资料,穿刺：置入 6F猪尾导管，以50ML空针抽吸,共抽得心包积液约250毫升症状：明显缓解体征：HR:100次/分，律齐，BP:125/85mmHg。,心包穿刺术后,病情观察：密切监护，严密观察患者神志、面色、心率、血压及血氧饱和度等情况。观察穿刺伤口及引流的情况，保持引流通畅，妥善固定，防止脱落预防感染：监测体温的变化，严格执行无菌操作根据病情变化，必要时做好外科修补结果：患者经积极抢救及有效的护理，生命体征逐渐趋于稳定，一周后康复出院,护理,急性左心衰,回室后4小时,术后4小时无明显诱因发作胸闷不适大汗淋漓，呼吸困难、两肺布满湿罗音，咳粉红色泡沫痰，BP：184/110mmHg、HR:100次/分,临床资料,姓名:孙士荣性别:男 年龄:71岁入院日期:2014-01-22诊断：不稳定心绞痛合并心功能不全、高血压病、慢性肾功能不全,临床表现,护理,体位：端坐位，双腿下垂，减少静脉回流。吸氧：给予高流量酒精湿化吸氧。迅速开放两条静脉通路，遵医嘱用药，速尿20mg静推，硝普钠5ug/min静脉避光泵入，根据血压调节泵速。病情监测：严密监测血压、呼吸、心率、血氧饱和度、电解质、血气分析等。观察患者意识、皮肤颜色、出入量等。护理难点：由于患者刚拔除股动脉鞘管，而端坐位易导致股动脉出血、血肿发生，因此在护理上须密切观察股动脉穿刺处压迫情况，并给予徒手按压。结果：30min后患者症状缓解，能够低半卧位，生命体征逐渐趋于稳定。,支架内血栓,密切观察患者有无胸闷、胸痛等临床症状协助定时复查心电图，注意ST-T变化、有无缺血性改变定时复查心肌标志物，注意有无心肌酶学的改变遵医嘱予欣维宁静脉泵入，监测凝血时间做好急诊PTCA的准备,临床资料,及早发现,无1例发生,多个支架、长支架、支架贴壁不良、分叉支架、术后持续慢血流、病变覆盖不完全或夹层撕裂等均可导致支架血栓形成,造影剂肾病,及早预防,术前监测肾功能围手术期水化：静脉滴注生理盐水1-1.5mlkgh，从术前6-12h持续到术后6-12h。水化必须结合患者的心功能等情况，记录24h出入量，保证每小时尿量其尿量30ml/h。量出为入，保持液体的平衡。血肌酐持续增加予预防性超滤治疗,由于逆行钢丝技术的复杂性术中会使用大量造影剂，患者易并发CIN。因此围手术期的充分水化至关重要10,临床资料,无1例发生,遵医嘱服用扩血管、抗凝等药、注意药物的不良反应。,饮食：低盐低脂、少量多餐、易消化，避免油腻、辛辣刺激。,自我管理：戒烟、戒酒，控制血糖、血压。,有氧运动：步行、太极拳等，避免剧烈活动,定期复查血常规、肝肾功能、心脏超声等。一旦发生胸痛等症状及时就诊。,健康宣教及出院指导,结论,CTO病变是冠脉心脏介入治疗中的难点，而逆行导引钢丝技术是众多治疗闭塞病变的方法之一，该方法相对耗时费力，术中使用大量造影剂，术后并发症多等。术前针对性、专科化的充分的评估、完善的术前准备、术后严密的病情观察、快速有效地急救处置是减少围手术期并发症、降低死亡率、保证患者手术的成功的关键。临床护理经验仍需继续在临床实践中进一步发展和完善。,1 徐磊,刘畅,修春红,等.实时心肌超声造影检测冠状动脉慢性完全闭塞患者 存活心肌J.中华胸心血管外科杂志,2013,29(10):600-603.2 Shah PB.Management of coronary chronic total.Circulation,2011,123(16):1780-1784.3 王吉耀,廖二元,黄从新,等.内科学M.北京:人民卫生出版社,2011:398.4 Garcia S,Sandoval Y,Roukoz H,et al.Outcomes after complete versus incomplete revascularization of patients with multivessel coronary artery disease:a meta-analysis of 89,883 patients enrolled in random-ized clinical trials and observational studies.J Am Coll Cardiol,2013,62:1421-1431.5 孙家安,汝磊生,李俊峡,等.正向导管内锚定法经逆向导丝技术开通右冠状动 脉慢性闭塞性病变一例J.临床误诊杂志,2011,24():17-18.6 荆全民,杨明.正向导丝“寻踪”技术在冠状动脉慢性完全闭塞病变逆向介入 中的应用J.心血管病学进展,2011,32(6):763-767,参考文献,7 胡玉芳,王琳,李春坚,等.逆向导丝技术介入治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变 的术中护理J.护士进修杂志2015,30(4):340-342.8 Harold JG,Bass TA,Bashore TM,et al.ACCF/AHA/SCAI 2013 update of the clinical competence statement on coronary artery interventional procedures:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American College of Physicians Task Force on Clinical Competence and Training(Writing Committee to Revise the 2007 Clinical Competence Statement on Cardiac Interventional Procedures)J.J Am Coll Cardiol,2013,62(4):357-396.9 Fefer P,Knudtson ML,Cheema AN,et al.Coronary perspectives on coronary chronic total occlusions.The Canadian Multicenter Chronic Total Occlusions RegistryJ.JAm Coll Cardiol,2012,59(11):991-997.10姜江芬,冯金娥.15例逆行导引钢丝技术治疗慢性完全闭塞病变的围手术期护 理J.中华护理杂志,2011,46(2):133-134.,参考文献,经股动脉穿刺PCI术后沙袋压迫时间和卧床时间的研究,创新项目汇报,弹性绷带交叉加压包扎,沙袋压迫68 h,以往PCI术后护理常规,尤黎明,吴瑛,孙国珍,等.内科护理学M.北京:人民卫生出版社,2008:190.,拔除动脉鞘管按压穿刺部位1520 min,术侧肢体制动24 h,创新前状况,武文娟.老年冠心病患者行介入术后常见并发症的分析及护理J.中国实用护理杂志,2011,27(23):23-24.,长时间卧床带来的问题,腰背酸痛、尿潴留、焦虑,增加并发症发生率,增加生活护理工作量,患者满意度降低,创新前状况,入选股动脉介入术患者 145例，随机分A、B、C组,观察指标,统计学分析分别对A、B、C三组进行同期数据收集,穿刺处情况,迷走反射,A组48例沙袋加压6h，术肢制动12h，平卧24h,B组49例沙袋加压2h，术肢制动6h，平卧18h,C组48例沙袋加压2h，术肢制动6h，平卧12h,焦虑,尿潴留,腰背酸痛,患者舒适度,技术路线,沙袋压迫2小时，卧床12小时安全可行,不增加出血或血肿和迷走反射的发生率,焦虑发生率25%4%,增加了患者舒适感，减轻护理工作量,提高患者满意度,结论,创新后效果,尿潴留发生率20%4%,已申请护理专科质量指标，并通过护理质量管理委员会审核。已在本病区形成经股动脉穿刺PCI术后护理流程及质量标准，并大科内推广。,创新后效果,护士进修杂志2015年11月第30卷第22期股动脉穿刺PCI术后沙袋压迫时间和卧床时间的探讨,创新后效果,应用病例数,前期研究：2014年1月至2015年3月经股动脉穿刺行PCI术的B、C组患者97例后期推广：2015年4月至2015年12月本病区所有经股动脉穿刺行PCI术的患者115例,护士进修杂志2015年11月第30卷第22期股动脉穿刺PCI术后沙袋压迫时间和卧床时间的探讨,论文发表,谢谢聆听！,