儿科医嘱及处方书写规范细则.docx

儿科医嘱及处方书写规范细则儿科医嘱和处方书写规范细则 医嘱书写的要求与规定： 1、长期医嘱第一项写护理常规，如儿科护理常规、新生儿科护理常规；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid等；第八项写注射用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivgtt qd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。 2、临时医嘱按处理时间顺序写第一项三大常规、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰，第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。 3、开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。 4、一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。如李某某/王某某。 5、医嘱不得任意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师签名。 6、医嘱应在每天上午下班前一小时开出，新入院、手术、急危患者除外。 处方的规定与要求： 1无处方权的进修医师及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方，并签字后方可生效。 2处方的内容不准涂改，必须修正者，应由医师在修改处签名。一张处方涂改两处以上者，应重新书写。