住院病历质量考核评分表.docx

住院病历质量考核评分表住院病历质量考核评分表 项目 首 页 及 楣 栏 内容 首页有项必填。病历楣栏项目齐全。 病历在入院后24小时内完成(要求记到时、分)。 标准分 5 扣分标准 (1)缺、漏一项扣01分，3项以上扣2分； (2)入院病历超过24小时未完成扣3分； (3)患者出院或死亡后病历超过48小时未完成扣05分； (4)签名潦苹难认每处扣05分，修改超过6个字以上扣2分。 得分 主 诉 病 史 简明扼要不超过20个字体现出：症状+(部位)+时间。能导出第一诊断。 与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、变化过程，重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐 全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。 一般检查项目齐全。各系统检查齐全。 有专科或重点检查。 (1)不能导出第一诊断扣2分； 5 (2)症状(体征)、时间缺一项扣1分； (3)以诊断代替主诉扣2分。 25 (1)现病史描述主要症状不明确扣5分；叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分；不能反映主要疾病发展变化过程扣3分；缺必要的鉴别诊断资料扣2分； (2)四史缺一项扣2分，不详细扣1分. (1)漏一项扣05分，表格式病历缺漏一项扣01分，3项以上扣2分； (2)遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分； (3)遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分； (4)项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。 (1)主要诊断错误或非技术条件延误扣3分，诊断不确切、依据不充分扣2分； (2)主次颠倒扣1分(按病案书写要求)； (3)应有而无最后诊断或修正诊断扣2分，3天内无主治以上医师查房签名扣1分。 (1)无诊疗(或手术)计划扣3分，不全扣05分； (2)治疗原则性错误扣3分； (3)用药不合理、医嘱书写不清和长期医嘱中无护理常规、护理等级、治疗饮食者扣1分，医嘱不签全名扣1分，取消医嘱无签名扣2分。 体 检 15 诊 断 治 疗 确切、依据充分。主次排列有序。 应有的辅助检查及检验齐全。 5 合理、正确，及时。医嘱要求字迹清楚、规范；长期医嘱有多页者应按 时间整理医嘱书写。 5 项目 病 程 记 录 内容 病程记录重点记录入院时情况、诊断依据及诊疗措施，一般病例有上级医师查房分析意见。危重患者随时记，一般患者每12天 记一次，慢性患者每周记23次，疑难、危重病例应 有讨论记录。能反映病情变化和治疗方案变化疗效确定。术后前三天，每天必须有记录。 标准分 15 扣分标准 (1)首记不符合要求扣2分，内容不完整扣1分； (2)不按规定和要求记录，每天扣1分； (3)不能体现三级医师查房制度扣3分，记录上级医师意见过简扣1分； (4)缺抢救记录、阶段小结、转科、会诊、治疗性操作(如胸穿等)等重要记录各扣2分； (5)专用术语不规范，有错别字外文拼缩写不准确各扣05分。 (1)手术患者病历的手术记录或麻醉记录内容欠全、欠及时、欠分析各扣25分； (2)应有而无的记录扣2分，不按要求书写扣1分； (3)住院期间或死亡患者缺门诊病历扣1分，缺死亡讨论记录扣2分； (4)缺必要的辅助检查每项扣05分，报告单、检验单张贴不规范、不整齐各扣05分； (5)病案总体欠整洁扣2分。 (1).护理记录不全、不及时各扣1分； (2).体温表缺一项扣0.5分，不整洁扣1分； (3).应有而无过敏试验记录扣2分； (4).医嘱执行不及时，危重护理记录欠完整，护理文件楣栏填写漏项及无签名各扣1分。 得分 其 他 记 录 护 理 文 件 应有的各项记录齐全 10 体温表项目填写完整，点线整齐。过敏试验的标记清楚醒目；应有护理常规护理等级、治疗、饮食，重危护理记录完整及时，护理文件楣栏填写完整，有护士签名。 15 一、总分为100分，总分在90分以上为甲级病历，7589分为乙级病历，74分以下为丙级病历。 二、手术患者的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。 三、因病历记载有误导致严重医疗差错，即为丙级病历。 四、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行例扣分。