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低血糖的知识 正常情况下,血糖的来源和去路保持动态平衡。 血糖水平在较窄的范围内波动,当平衡被破坏时可 引起高血糖或低血糖。低血糖不是一种独立的疾 病,而是多种病因引起的血葡萄糖水平降低,并以低 于2. 8 mmol/ L 作为低血糖症的诊断标准。 在临床上可根据低血糖的生化指标及临床表现 将其分为3 种类型: (1) 低血糖症:指血糖水平低于 2. 8 mmol/ L ,同时有临床症状。多数患者属于此类。 (2) 低血糖:是一个生化指标,指血糖水平低于2. 8 mmol/ L 的情况。此时患者多有症状,但亦可无症状 和体征,后者称为无症状性低血糖。如血糖降低程 度不严重且下降速度较为缓慢,持续时间较长,患者 可在某种程度上对低血糖产生适应,故临床上无症 状及体征。(3) 低血糖反应:是一个临床名词,指患 者有与低血糖相应的临床症状及体征。此时患者的 血糖多低于2. 8 mmol/ L ,但亦可不低,可将此种情况 称为低血糖反应,以区别于前两种情况。低血糖反 应易发生于血糖迅速下降时。 1 低血糖症的病理生理 低血糖症对机体的影响以神经系统为主,尤其 是交感神经和脑部。交感神经受低血糖刺激后,儿 茶酚胺分泌增多,后者可刺激胰升糖素的分泌导致 血糖水平增高,又可作用于肾上腺素能受体而引 起心动过速、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓和血压 升高等交感神经兴奋的症状。葡萄糖是脑部,尤其 是大脑的主要能量来源,但脑细胞储存葡萄糖的能 力十分有限,仅能维持数分钟脑部活动对能量的需 求;又不能像其他组织那样利用循环中的游离脂肪 酸作为能量来源,脑细胞所需要的能量几乎全部直 接来自血糖。虽然脑组织在缺糖时尚能利用酮体, 但酮体形成需要一定的时间,因此利用酮体不是抵 御急性低血糖的有效保护措施。低血糖时,中枢神 经每小时仍需要葡萄糖6 g 左右,当葡萄糖持续得 不到补充、肝糖原全部耗尽时,就会出现低血糖神经 症状。症状的严重程度取决于下列几种情况: (1) 血 糖下降的程度。(2) 低血糖持续的时间。(3) 机体对 低血糖的反应性。大多数健康人血浆葡萄糖< 2. 5 mmol/ L 时,即出现交感神经及副交感神经兴奋的低 血糖表现。如血糖下降速度快,2 h 内从20 mmol/ L 降至6. 77. 2 mmol/ L ,虽然此时血糖水平在正常范 围内,但也可出现低血糖表现。 研究发现急性低血糖可影响认知能力,并且反复 发生低血糖可引起脑功能改变。低血糖前期可引起血 脑屏障葡萄糖转运体(GLUT) 增加,慢性低血糖还可引 起神经元GLUT3 和血脑屏障GLUT1 表达增加。在急 性和慢性低血糖时,脑血流亦受到影响。有报道低血 糖时脑血流量增加,但亦有不同见解,其机理尚待进一 步研究。较长时间的重度低血糖可严重损害脑组织。 脑组织缺糖的早期可出现充血,多发出血性瘀斑;而后 则由于脑细胞膜Na +2K+ 泵受损,Na + 大量进入脑细胞 而出现脑水肿和脑组织点状坏死。晚期则发生神经细 胞坏死,形成脑组织软化。神经系统的各个部位对低 血糖的敏感性不同,大脑皮层、海马、小脑、尾状核及苍 白球最为敏感,其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干, 脊髓的敏感性较低。国外有人研究发现,低血糖对大 脑的损害与脑部缺血性损害相似,但又不完全相同。 但是重度低血糖常伴有脑组织对氧的摄取率下降,而 脑对缺氧的耐受性更差,这就更加重了低血糖对脑部 的损害。 2 低血糖症的分类 低血糖症的分类方法很多,按其病理生理分类 分为葡萄糖生成的底物可用性障碍、糖生成障碍和 糖利用增多三类;按其临床症状的有无可分为有症 状性及无症状性低血糖症;按其发生与进食之间的 关系可分为空腹性及非空腹性(或餐后性) 低血糖 症;按其进展的速度可分为急性、亚急性和慢性低血 糖症;按其病因可分为器质性、功能性及外源性低血 糖症等。这些分类方法之间又有一定的内在联系。 3 低血糖症的临床表现 由于中枢神经系统功能的维持主要依赖糖代谢 提供能量,因此本病常以神经精神症状为主要表现。 症状出现常与血糖降低速度及程度有关。低血 糖的症状主要表现有两组:一组是代偿性儿茶酚胺 大量释放导致交感神经兴奋症状,表现为心悸、冷 汗、面色苍白、四肢发凉、手足震颤、饥饿、无力等,约 65 %的患者有这类症状。另一组是神经精神方面的 症状,表现为头疼、头晕、视力模糊、焦虑不安、易激 动、精神恍惚或反应迟钝、举止失常、性格改变、意识 不清、昏迷、惊厥等。约80 %的患者有此类症状。 长期而严重的低血糖反复发作可致中枢神经系统发 生器质性改变,老年人可逐渐出现持续的性格异常、 记忆力减退、精神失常、妄想乃至痴呆等精神障碍。 4 常见的低血糖症 4. 1 反应性低血糖症 反应性低血糖症是一种功 能性低血糖症,多无引起胰岛素分泌过多或糖代谢 异常的器质性疾病,主要由于植物神经功能不平衡, 迷走神经兴奋性过强所致。各种营养物质摄入后引 起的低血糖症、早期糖尿病及倾倒综合征中的低血 糖症归为此类。其特点: (1) 中年女性多见,常有精 神因素,症状多而体征少。(2) 常发生在餐后23 h ,称为早发反应性低血糖症。胃切除后的倾倒综合 征性低血糖症也多出现在此时。糖尿病早期或糖耐 量减低患者的胰岛细胞早期分泌反应迟钝,引起 高血糖,高血糖又刺激细胞,引起高胰岛素血症, 在餐后45 h 发生反应性低血糖症,称为晚发反应 性低血糖症。对这类患者应密切随访,预防发展为 糖尿病,必要时可口服降糖药(磺脲类) 使胰岛素释 放时间提前,消除早期高血糖症及继发性低血糖症。 (3) 每次发作多1530 min ,可自行恢复或稍进食即 恢复,以交感兴奋的症状为主,无惊厥、昏迷等情况 发生。(4) 低血糖症时,患者血糖多在1. 72. 8 mmol/ L ,胰岛素释放指数多低于100 ,患者空腹胰岛 素水平多低于50 mU/ L 。(5) 饥饿试验多阴性。(6) 病史长而无恶化征象,患者多有糖尿病家族史,且多 有超重或肥胖。 4. 2 糖尿病治疗不当引起的低血糖症 见于药物 治疗的糖尿病患者或人为的低血糖症。诱因: (1) 药 物过量或使用方法不当。服用长效、强效磺脲类药 物者多见,使用预混胰岛素、胰岛素强化治疗、胰岛 基本无功能者也较容易发生低血糖症。(2) 饮食不 当。如饮食量减少或吸收不良、禁食或延迟进食,在 运动量增大或药物作用高峰时未及时加餐。(3) 体 力活动过多。正常人在剧烈运动时,肌肉组织对葡 萄糖的摄取量可为基础状态的2030 倍。运动量 较大部位的胰岛素吸收率也可增加。糖尿病患者如 在运动部位注射胰岛素或在药物作用高峰时未及时 加餐,则很容易发生低血糖症。(4) 合用其他刺激胰 岛素分泌药物(如乙醇) ,增强胰岛素作用的药物(如 双胍类降糖药) ,延长磺脲类降糖药作用时间的药物 (如双香豆素和某些磺胺药) ,增加糖氧化或抑制糖 异生的药物(如水杨酸制剂) 以及肾上腺素能阻断 剂(如心得安) 时,发生低血糖症的可能性增大。(5) 老年患者以及合并肝、肾、内分泌疾病的患者,糖原 分解及糖异生作用减弱,胰岛素及口服降糖药半衰 期延长,较易发生低血糖症。 糖尿病患者发生低血糖时应注意仔细询问患者 药物的剂型、用量、用药时间及方式等。对疑为胰岛 素性低血糖症者应测定血糖、血胰岛素及血C 肽水 平,可发现其血胰岛素水平及C 肽水平有时发生分 离现象。应去除诱因,及时、有效、足够长时间的急 症处理。密切随查,防止低血糖复发,尤其在药物的 有效作用期内,常有低血糖症的复发。有时患者的 处理需长达一周。血糖恢复、神志清楚后,要注意对 糖尿病进行有效的治疗。 4. 3 胰岛素瘤引起的低血糖症 胰岛素瘤是最常 见的胰腺内分泌肿瘤,占全部胰岛内分泌肿瘤的 70 %75 %。其临床特点为功能性分泌多量胰岛素 而致空腹低血糖及由于多次低血糖发作而致的中枢 神经损害。 临床突出表现为发作性空腹低血糖,其一般特 点是: (1) 低血糖多发生于清晨或黎明前或餐前饥饿 时。(2) 低血糖发作的频率有很大的个体差异,取决 于肿瘤分泌胰岛素量、机体对低血糖的应激能力及 是否自动增加进餐次数等。(3) 低血糖的症状可以 因静脉注射或口服葡萄糖或进食而迅速缓解,轻者 也可因交感神经兴奋代偿性血糖增高而自行恢复。 胰岛素瘤的临床诊断需根据以下数点: (1) 有多 次确定的低血糖发作史,多在晨48 时之间。(2) 空腹或症状发作时血糖< 2. 78 mmol/ L 。(3) 口服或 注射葡萄糖能使症状迅速缓解。(4) 以往健康,无营 养不良或消耗性疾病。 4. 4 无症状性低血糖症 当血糖降至2. 8 mmol/ L 左右而未能察觉,或_者在亚急性神经性低血糖症状 出现前没有自主神经症状,称为未察觉的低血糖或 无症状的低血糖症。糖尿病者和非糖尿病者均有发 生。前者常见于易发生低血糖的糖尿病患者,特别 是1 型糖尿病患者,1 型糖尿病患者低血糖的激素 对抗调节反应广泛受损。胰升糖素、肾上腺素、生长 激素(GH) 、皮质醇、去甲肾上腺素在胰岛素诱导的 低血糖代谢试验中释放均减少,该对抗调节反应的 受损与平时血糖控制水平有关。控制严格的1 型糖 尿病患者更易出现对抗调节受损,引起未察觉的低 血糖发生率增高。亦有研究认为血管紧张素转换酶 基因的多态性是1 型糖尿病严重低血糖事件的重要 的独立危险因子;GH 水平可能是1 型糖尿病患者无 症状性低血糖的重要预测因子。由于强化胰岛素治 疗要求血糖控制到接近正常水平,故本症发生增多, 患者有时在无任何低血糖症状情况下,反复发生昏 迷或癫痫,严重者危及生命。造成这种低血糖的发 病机理可能是多因素的,其中以中枢神经因某种适 应而未能识别血糖降低、神经递质释放减少、靶组织 对神经递质反应减弱起主要作用,自主神经病变起 辅助作用,反复发生低血糖可引起恶性循环。此外, 夜间低血糖(黎明现象) 及苏木金(Somogyi) 现象均 可为未察觉低血糖,必须加强对这种低血糖发病的 认识,才能提高诊断率并预防其发生。 妊娠妇女有时可发生无症状的低血糖症,其发 生原因为: (1) 胎儿不断从母体摄取葡萄糖。(2) 丙 氨酸的供应减少(原因不明) 。患者的血糖可降至< 1. 67 mmol/ L ,但无任何症状,这可能由于酮体成为 中枢神经系统的能源而减少了脑组织对葡萄糖的需 要量。 5 低血糖症的治疗原则 最重要的治疗原则是防重于治。 5. 1 及时发现,有效治疗 有以下临床表现者应怀 疑低血糖症存在:有较为明显的低血糖症状;惊厥或 发作性神经精神症状;不明原因的昏迷;在相同的环 境条件下,如禁食、体力活动或餐后数小时,出现类 似的综合性症状;有发生低血糖症的危险者,如用胰 岛素或口服促胰岛素分泌降糖药治疗的糖尿病患者 及酗酒者等。在确诊低血糖症之前,必须及时进行 详细的检查,用准确可靠的血糖测定方法确定低血 糖的存在。 5. 2 急症处理 用于有急性低血糖症或低血糖昏 迷者。 5. 2. 1 葡萄糖 最快速有效,为急症处理的首选制 剂。轻者可口服葡萄糖水适量,重者则需静脉注射 50 %葡萄糖液40100 ml ,可能需要重复注射,直至 患者清醒。尤其要注意在患者清醒后,常需继续静 脉点滴10 %葡萄糖液,将其血糖维持在较高的水 平,如11. 1 mmol/ L ,并密切观察数小时直至12 d。 5. 2. 2 胰升糖素 常用剂量为0. 51. 0 mg ,可皮 下、肌肉或静脉注射,作用迅速,但维持时间较短,以 后必须让患者进食或静脉给予葡萄糖。 5. 2. 3 糖皮质激素 如果患者的血糖维持在11. 1 mmol/ L 水平一段时间但仍神志不清,则可考虑静脉 输入氢化可的松,以利患者的恢复。 5. 3 病因治疗 及时确定病因或诱因对有效解除 低血糖状态并防止病情反复极为重要。 6 低血糖症的预防 6. 1 饮食调理 低血糖症患者应少食多餐,多进食 低糖、高蛋白、高脂食物,以减少对胰岛素分泌的刺 激作用,避免低血糖的发生。有报道称,采用动态血 糖监测系统(CGMS) 研究糖尿病患者一日内血糖波 动发现:一日内血糖最低值多在000400 之间, 因而有时为了避免清晨低血糖昏迷,患者夜间亦需 加餐。 6. 2 糖尿病治疗应坚持个体化原则。 6. 3 老年患者应放松血糖控制的标准 有研究表 明,年龄是2 型糖尿病治疗过程中发生低血糖的重 要危险因素,年龄越大低血糖发生率越高,提示对老 年患者血糖控制不宜太低。病程长也是发生低血糖 的危险因素,对病程长者,应加强血糖监测,及时发 现低血糖,早期予以治疗。使用中、长效降糖药是发 生低血糖的又一重要危险因素,建议老年、病程长者 应尽量不用或慎用中、长效降糖药。另外2 型糖尿 病患者多为老年人,随着病程延长、病情复杂,应用 药物种类繁多,有些非降糖药物和降糖药物联合应 用可能加强降糖药物作用,如血管紧张素转换酶抑 制剂、阿斯匹林等,而非专科医生对此因不了解而往 往忽视。药物性低血糖又可导致跌倒、心肌缺血、脑 梗塞,甚至昏迷、死亡。因而为防止低血糖,多主张 对老年糖尿病患者既要控制高血糖,亦要防止低 血糖。 低血糖原因分析 治疗方案摇对于糖尿病患者，降糖治疗尤为重要，正确 给出合适的治疗方案才能较好地控制血糖，减少血糖波动。本 组低血糖患者中，使用预混胰岛素的患者发生低血糖者所占比 例最大，考虑可能因为预混胰岛素注射次数少，使用方便且价 格便宜，故应用的患者较多。预混胰岛素所致低血糖常发生在 午餐前及夜间，对于此类患者可采用分餐或早餐加用 葡萄糖 苷酶抑制剂以减少餐后高血糖及下餐前低血糖现象。睡前注射 中效胰岛素的患者夜间容易发生低血糖，尤其是老年患者。 各种胰岛素最主要的毒副作用就是低血糖，目前，糖尿病 的胰岛素治疗方案很多，从员次辕凿到源耀缘次辕凿皮下注射胰岛 素或胰岛素泵治疗。临床医生要掌握各种胰岛素的使用时间、 作用时间及适用条件，并且要熟悉患者病情，根据患者具体情 况而选用合适的治疗方案。在考虑患者使用方便的同时，更要 考虑患者的实际情况，有些患者过分追求方便，要求减少胰岛 素注射次数，而每次注射剂量加大，或自行更改治疗方案，这 样很容易发生低血糖。对于胰岛素用量较大或反复出现低血糖 的糖尿病患者，以三餐前短效加睡前中效或三餐前短效加员次辕凿长效以及胰岛素泵治疗较好。对血糖波动较大的患者，即 使采用强化治疗也不能很好地控制血糖的，可以试用胰岛素泵 治疗。患者身体状况和病情是时刻发展变化的，平时应详细记 录血糖情况，如果有波动，要及时调整治疗方案，以减少低血 糖的发生。 口服降糖药中以磺脲类所致低血糖发生最多，而双胍类、 葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类单独使用一般很少引起低 血糖。本文口服降糖药物发生低血糖员员例，其中单用磺脲类苑 例，磺脲类与其他降糖药联合应用的猿例。低血糖是磺脲类降 糖药最常见的不良反应，据报道，磺脲类药物导致低血糖的发 生率约为圆员豫，而由此导致的死亡约占员园豫怨。由于磺脲类 药物降糖效果确切，且价格低廉，目前使用仍较广泛。格列本 脲是导致低血糖最常见的口服磺脲类降糖药，其降糖作用强而 持久，贼员辕圆长，代谢速度缓慢、代谢产物活性高，全部排出体 外需猿耀缘凿，极易发生严重而持久的低血糖反应。为避免磺脲 类药物引起医源性低血糖，临床医生在工作中要加强对糖尿病 知识的宣教，增强对低血糖的认识。糖尿病患者要在医生的指 导下使用降糖药，切勿盲目自行服药。猿郾猿摇低血糖的诱发因素摇饮食不规律：因饮食不规律而致低 血糖共员缘例，饮食不规律是发生低血糖的重要诱因。主要表 现在以下几方面： 饮食中碳水化合物成分比例过少； 过度饮食控制；进食量较平时减少，腹泻、呕吐时未及时 减少降糖药物剂量； 用药后未按时就餐现象； 记忆力差、忙碌等导致两餐间隔时间过长； 晚餐过早而导致凌晨发生低血糖。本组正常降糖治疗中因 未按时进食而发生低血糖的苑例，饮食中碳水化合物成分比例 过少的源例，食物摄入不足，腹泻、呕吐导致低血糖的源例。 因此，医护人员应指导糖尿病患者药物治疗期间要按时进餐， 每餐食量相对固定。若由于某些原因不能进食，延迟进食或进 食过少要相应地减少药量或者暂停注射胰岛素。 药物过量：本组患者中因注射胰岛素剂量过大导致低血糖 共怨例，口服降糖药过量致低血糖缘例。胰岛素是导致低血糖 发生的首要药物，本组有员例因护士执行医嘱时看错，注射的 胰岛素剂量过大导致低血糖。源例患者不遵循医嘱，自行增加 胰岛素用量，导致低血糖的发生。此外，对于糖尿病患者初用 胰岛素或治疗中调整胰岛素剂量或改变胰岛素剂型如短效胰岛 素改为预混人胰岛素，或加服降糖药物，均是低血糖发生的危 险时机。本次研究中有源例因上述原因发生低血糖，要引起注 意。因口服降糖药用量过大所致低血糖现象主要见于磺脲类， 部分患者对药物的成分不熟悉，自行随意增加降糖药剂量。故 糖尿病患者治疗过程中遵医行为至关重要，不可随意增减药物 剂量。本组因药物过量致低血糖患者住院治疗中均给予调整药 物配伍和剂量，并向患者介绍各类药物的种类、剂量及作用高峰时间等. 大量饮酒：糖尿病患者过量饮酒及空腹饮酒可诱发低血 糖。本次研究病例中有圆例为酗酒所致。由大量饮酒引起的低 血糖现象有两种情况：一种为餐后酒精性低血糖症，发生于饮 酒后猿耀源澡，由于乙醇刺激胰岛素分泌增多，过多的胰岛素造 成血糖下降；另一种为空腹大量饮酒，发生在饮酒后愿耀员圆澡， 主要为乙醇阻碍能量代谢，抑制肝糖原异生，储存的肝糖原耗 竭之后出现低血糖员园。 运动量过大：运动可以增加血糖消耗、胰岛素的敏感性及 肌肉组织对葡萄糖的利用。有利于控制血糖和体质量，通过运 动治疗糖尿病已引起广泛的关注，但过度运动或不注意运动的 方法也可导致低血糖的发生。本组有源例因运动后感到劳累发 生低血糖反应。有效运动的脉搏范围为：脉搏 越员苑园原 年龄，可选择快走、慢跑等有氧运动，且以运动后不感 觉劳累为宜。不宜空腹进行，可在餐后员澡进行，此时血糖相 对较高，不易发生低血糖。一旦在运动中出现低血糖反应前 兆，立即停止运动并适量进甜食。 空腹做检查：有圆例患者因次日需空腹检查而进食延迟导 致低血糖。某些检查项目如腹部彩超检查需禁食员园澡，睡前注 射长效或中效胰岛素的患者，检查期间因排队等候等多种原因 很容易出现低血糖。另有特殊检查如结肠镜，检查前员凿需做 肠道准备进半流食，若降糖药物未适当减量，肠道准备至检查 当天极易发生低血糖。 糖尿病低血糖的防治需要医患双方共同努力，医护人员要 加强对糖尿病知识的宣教，提高患者对自身疾病的认知性，减 少低血糖的发生。