人工流产知情同意书.docx

人工流产知情同意书蒲城县中医医院 人工流产知情同意书 孕妇姓名: 性别: 年龄: 门诊号 于 年 月 日在 我院就诊，末次月经： 年 月 日。初步诊断为： 我们要求在你院做无痛人工流产手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。 有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括： 1人工流产综合征反应。 2空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔的可能。 3子宫穿孔，必要时需剖腹探查。 4术中、术后出血。 5偶有羊水栓塞发生。 6术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况。 7术后盆腔感染。 8术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生。 9月经失调。 10继发不孕。 11其他不可预料的情况。 手术前后的注意事项： 手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备。 手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温37.5。C时方可进行。 术后休息半月。 术后注意清洁卫生、保持外阴清洁。 术后一月内禁止性生活及盆浴。 术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊。 术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生。 按医生指导服药。 术后月经复潮干净后37天进行复查。 我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，同意做人流手术。 孕妇签名： 法定监护人签名： 与孕妇的关系： 医师签名： 日期： 年 月 日 时 分