高血压的联合用药.ppt
高血压治疗中的联合用药,死亡原因 死亡专率占总死亡死亡原因 死亡专率占总死亡 1/10万%1/10万%循环系病226.138.5 内分泌，代谢-脑血管病127.221.6 营养，免疫病16.92.9-心脏病98.916.8 泌尿生殖病 8.91.5恶性肿瘤40.523.9 精神病6.71.1呼吸系病81.713.9 神经病5.30.9损伤，中毒36.96.3消化系病17.93.0,我国城市1999年前10位死亡原因,中国1999年卫生统计,死亡原因死亡专率占总死亡死亡原因死亡专率占总死亡 1/10万%1/10万%循环系病186.630.8泌尿生殖病9.21.5-脑血管病 111.618.4*新生儿病810.31.3-心脏病 75.012.4(每10万出生）呼吸系病133.722.0肺结核7.91.3恶性肿瘤111.618.4内分泌，代谢损伤，中毒67.011.0营养，免疫病6.41.0消化系病24.24.0,我国农村1999年前10位死亡原因,中国1999年卫生统计,高血压引起的并发症,高血压,心房颤动,主动脉夹层,痴呆,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血压脑病,冠心病,脑出血,缺血性脑卒中,子痫,卒中和冠心病事件的相对危险性,4.002.001.000.500.25,4.002.001.000.500.25,卒中与舒张压(基线舒张压分成五类)7个前瞻性研究，843个事件,卒中的相对危险性,基线舒张压分类,通常 DBP,12345,76849198 105 mmHg,冠心病与舒张压(基线舒张压分成五类)9个前瞻性研究，4856 个事件,冠心病事件的相对危险性,通常 DBP,基线舒张压分类,12345,76849198 105 mmHg,Prevalence of Hypertension in China,19591991,中国各地区高血压患病率(1991年),15%10%14.9%10%,Control of Hypertension%Patients With BP Controlled,27%,22%,20.5%,20%,19%,USA12,Canada14,Finland16,Spain16,Australia16,140/90 mm Hg,160/95 mm Hg,6%,24%,22.5%,17.5%,9%,England13,France15,Germany16,Scotland16,India16,65 yr only,12.JNC VI.Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure.Arch Intern Med 1997;157:241313.Colhoun et al.J Hypertens 1998;16:747,14.Joffres et al.Am J Hypertens 1997;10:109715.Chamontin et al.Am J Hypertens 1998;11(6 Pt 1):75916.Marques-Vidal et al.J Hum Hypertons 1997;11:213 Adapted from G Mancia,18-74岁成年高血压患者知晓，治疗及控制高血压的变化趋势#,全国健康与营养调查，加权%-II III III(1976-1980)（第1期1988-1991）（第2期1991-1994）1999-2000知晓 51 73 68 70治疗 31 55 54 59控制*10 29 27 34#1999-2000年的数据来自国立心肺和血液研究所，全国健康与营养调查II和III（1，2期）的数据来源于JNC VI报告。资料中高血压是指收缩压 大于等于140mmHg或舒张压大于等于90mmHg或正在服用降压药物*收缩压小于140mmHg和舒张压小于90mmHg,Awareness,Treatment and Control ofHypertension in China(1991),高血压治疗指南JNC 6 1997年11月WHOISH 高血压治疗指南 1999年中国高血压防治指南 2000年JNC 7 2003年5月21日欧洲高血压指南(ESH,ESC)2003年6月,WHO(1978),正常血压(mmHg):SBP140DBP90高血压(mmHg):SBP160 及/或DBP95临界高血压:血压值在二者之间,18岁以上成人血压水平的定义和分类,类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压 120 80正常血压120 12980 84正常高值130 13985 891级高血压140 15990 99亚组：临界高血压140 14990 942级高血压160 179100 1093级高血压180 110单纯收缩期高血压140 90亚组：临界收缩期高血压140 149 90,JNC-VI,18岁以上成人血压水平的定义和分类,类别收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）正常血压 120和 80高血压前期120 139或80 891级高血压140 159或90 992级高血压 160或 100,JNC VII,1999 WHO ISH指南,血压水平与心血管疾病的危险呈连续相关血压越高，危险越大即使在正常血压范围内，血压较低，心血管疾病危险也降低。高血压治疗的临床获益，主要来源于有效血压的控制。,ESH/ESC,WHO ISH,JNC7 均强调血压的控制,目标：通过对高血压的预防和治疗，降低心血管疾 病患病率及死亡率推荐的目标血压：普通人群:1g/天，125/75mmHg）老年人:140/90 mmHg,1有效：降压 靶器官保护，预告终点改善2 安全：无不良反应 长期作用，代谢，中枢作用，药物相互作用 3 费用：价格低 效价比,控制血压要用多少种药物?,Source:Bakris et al AJKD 2000;36:646-661,1,2,3,4,AASK(92mmHg MAP),HOT(80mmHg-舒张压),MDRD(92mmHg MAP),ABCD(75mmHg-舒张压),UKPDS(85mmHg-舒张压),降压药物数量,在不同血压控制水平的随机化试验中，为了降低血压而应用的不同类型抗高血压药物的平均数量。,PROGRESS:联合治疗与单药治疗的疗效,Lancet 2001;358:1033-41,高血压治疗流程（JNC-VI）,改善生活方式 血压未达标 药物治疗 无并发症 6类一线药 HF、DM、ISH、MI 利尿剂 应用指征 用药选择-阻滞剂 血压未达标 换另一类药物 加第二种药 血压未达标 加用药物或转高血压专科,高血压治疗流程（JNC-VII）,改善生活方式 血压未达标 药物治疗 高血压无HF、DM、MI等 HF、DM、MI、CHD、1级高血压 2级高血压 卒中复发 噻嗪类利尿剂 2药联合应用 或bB,CCB,ACEI,ARB 血压未达标 调整剂量或加用药物或转高血压专科,联合用药 JNC-6,利尿剂和阻滞剂利尿剂和ACEI(或ARB)钙拮抗剂(二氢吡啶类)和阻滞剂钙拮抗剂和ACEI阻滞剂和阻滞剂,*代谢综合症组成成份,联合治疗 欧洲高血压治疗指南2003,利尿剂+阻断剂利尿剂+ACEI或ARB二氢吡啶CCB+阻断剂 CCB+ACEI 或 ARB CCB+利尿剂阻断剂+阻断剂,联合用药 JNC-7,更强调需要联合用药,以达到降压目标ACEI和CCB ACEI和Diur ARB 和Diur-B 和Diur中枢作用药物和利尿剂Diur和Diur,协同作用,联合用药A B C D AB CD,Diuretics,B,ACEI ARB,CCB,BMJ 2004.328:634,血管紧张素II（AT1 受体）,基本作用：血管收缩，细胞增生 醛固酮分泌，交感活性增加病理生理作用：刺激胶元合成，纤维化 增强过氧化物生成（血管壁）促进黏附分子上调（VCAM,ICAM-1)致炎作用（NF-KB)刺激PAI-1 生成 改变心肌细胞间传导性 ARB充分阻断 RAS作用,ARBs降压治疗的特点,降压缓慢平稳，作用持久降压治疗有效剂量窗较大长期疗效高，依从性好生活质量改善,利尿剂,有效降压预告重点获益 低剂量，不良反应少效价比高心衰，老年，收缩期高血压首选药物,协同作用,增强降压作用（时间，幅度）抑制了利尿剂诱导的RAS激活血钾，糖代谢单剂量降低，不良反应减少,
