高血压病人的麻醉(华西).ppt
高血压病人的麻醉,前 言,高血压是威胁中老年人健康的主要疾病之一临床上也不再硬性规定收缩压超过180mmHg、舒张压超过110mmHg即必须暂停手术，但高血压病人的麻醉风险依然存在，高血压病人麻醉中、后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功能衰竭等严重并发症甚至导致病人死亡的事件仍时有发生,高血压的定义,根据世界卫生组织和中国高血压防治指南（1999年10月）的最新定义，成年人血压140/90mmHg即为高血压,血压水平的定义和分类（WHO/ISH）,影响高血压病人预后的危险因素,根据年龄、血压、是否并存相关危险因素等，可将病人分为低危、中危、高危、很高危4级：低危：男性55岁女性65岁。高血压1级且无其它危险因素。中危：高血压2级或12个危险因素者。高危：高血压1或2级，兼有3种危险因素，兼患糖尿病或靶器官损伤者。高血压3级而无其它危险因素者也属高危组。最高危：高血压3级同时有1种以上危险因素或高血压13级并有临床相关疾病,高血压病人的术前危险估计,手术部位和种类及估计手术时间重要生命脏器如脑、心合并症是否得到治疗或控制鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态麻醉者的技术水平与相应的设备条件权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性,高血压病人的术前准备和处理,术前成年人控制于130/80mmHg水平，老年人于145/90mmHg,一、常用抗高血压药物及对麻醉的影响,（一）利尿药 是抗高血压治疗的传统药物（二）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）其降压作用系通过转化酶使血管紧张素II生成减少。常用药为卡托普利（巯甲丙脯酸），为口服药（三）受体阻滞剂其降压作用系通过阻滞心脏受体降低心肌收缩力，减慢心率和降低外周阻力的综合作用实现的,（四）钙通道阻滞药阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道，使细胞外钙离子向胞内的转运减少，从而抑制细胞的活动，产生减慢心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用。常用药为维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。钙通道阻滞药能增强静脉全麻药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用（五）血管扩张药最常用的2受体拮抗药可乐定,二、并存疾病和生理紊乱的治疗,麻醉前用药对改善高血压病人的焦虑状态，减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激引起的高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的发生率苯巴比妥钠、苯二氮卓类、哌替啶和东莨菪碱等,高血压病人的麻醉管理,高血压病人麻醉的关键是控制血压、心率，把握手术应激与麻醉控制的关系，补充足够的血容量，防止血压大起大落造成的心、脑、肾等脏器的损害。一、高血压病人麻醉方法的选择全身麻醉适用于各类手术，如麻醉者技术水平和麻醉设备及监测设备条件具备，则全身麻醉具有很高的安全性。对于胸腹部大手术而言，全身麻醉复合硬膜外阻滞更有利于应激刺激的阻断和血压的控制。肢体手术则可选择阻滞麻醉或监测下麻醉管理（MAC）,二、高血压病人麻醉的有关技术（一）监测下麻醉管理（MAC）是指在局麻或阻滞麻醉的基础上，以异丙酚、芬太尼等药（二）低侵袭麻醉技术操作均以对病人刺激最小的方式进行的麻醉技术，适于高血压病人。深静脉穿刺、动脉穿刺、留置导尿管及放置胃管等（三）联合诱导（Co-induction)采用两种以上麻醉诱导药物施行的麻醉诱导芬太尼咪唑安定异丙酚诱导方法：芬太尼23ug/kg，咪唑安定0.060.1mg/kg,异丙酚11.5mg/kg，顺序静注,（四）全麻复合硬膜外阻滞（五）深麻醉下拔管（deep anesthesia extubation)自主呼吸恢复、呼吸次数5ml/kg，呼吸空气下SpO295，或降低后复又升至95，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔管拔管后托起下颌，如舌下坠明显，可置入口咽通气道。仍屏气，可用面罩、麻醉机行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸停止吸氧，观察病人吸空气后SpO2改变，如能维持SpO295,三、高血压病人术中血压、心率的控制,麻醉的关键是重要生命参数如血压和心率的控制（一）术中血压、心率的控制标准血压不宜低于正常血压的低限（90/60mmHg）和术中血压不低于术前血压的2/3，即术前血压180/90mmHg者，血压不得低于120/60mmHg，心率，则应控制在5090次/分水平（二）术中血压、心率的控制标准建立有效监测有足够深度的麻醉足够有效循环血容量,（三）术中严重高血压的处理血压尚未达到危急状态（指收缩压180mmHg,舒张压120mmHg)排除诱发高血压的有关因素，如缺氧、二氧化碳潴留、麻醉深度不足等以较缓和的、混合阻滞药如柳胺苄心定，按递增剂量的方法给药，总量515mg可取得满意效果。不推荐大剂量（25mg)用药压宁定通常用量是1025mg，最大不宜超过50mg艾司洛尔0.050.3mg/kg或维拉帕米1mg/次，分次给药尼卡地平1020ug/kg静注，或48ug/kg/min维持输注，或配成0.01%溶液持续滴注，直至血压达到满意水平后再调整给药速率血压仍不能有效控制，硝普钠12ug/min持续推注嗜铬细胞瘤引起的高血压和心动过速，应以酚妥拉明12mg/次和阻滞剂药配合使用来控制冠心病者，应以硝酸甘油0.51ug/min控制血压,血压达危急状态，应首先将血压控制于理想水平，再排除原因。异丙酚0.51mg/kg静注柳胺苄心定510mg/次，或压宁定1525mg/次艾司洛尔0.3mg/kg,或尼卡地平2030ug/kg硝普钠12.5ug/min持续推注,抗高血压药的应用原则,首选药物为利尿药，受体阻断药，钙拮抗药及ACEI联合用药，对轻、中度高血压患者常以利尿药ACEI单用即可。无效则二类药物合用，一般以利尿剂+ACEI或利尿剂+阻断剂或钙拮抗剂合用。阻断药+直接扩血管药配伍应用，可减轻扩血管药带来的反射性心动过速及增加肾素活性作用，利尿药可减轻直接扩血管药引起的水钠潴留,高血压合并其他疾病时选择，并心功能不全不宜用利尿药，ACEI、呱唑嗪，不宜用受体阻断药。合并肾功能不良宜用ACEI，硝苯地平合并窦性心动过速，年龄在50岁以下宜用受体阻断药。合并支气管哮喘，慢性阻塞性肺部疾患宜用硝苯地平，不宜用受体阻断药糖尿病、痛风不宜用噻嗪类利尿药合并消化性溃疡宜用可乐平,
