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中医执业医师考试中医外科学第一章 中医外科学发展概况 1.殷商时期出土的甲骨文已有外科病的记载，周代周礼天官中所记载“疡医”即外科医生。 2.春秋战国时期的五十二病方是我国现存最早的医书。 3.灵枢篇中人体不同部位的痈疽17种，素问.生气通天论记载多种外治法，最早提出用截趾手术治疗脱疽。 4.外科鼻祖华佗，第一个应用麻沸散作为全身麻醉剂，进行死骨剔除术，剖腹术。 5.两晋南北朝，葛洪肘后备急方提出海藻治瘿；狂犬脑组织外敷伤口治疗狂犬咬伤。 6.第一部外科专著：南齐龚庆宣刘涓子鬼遗方，主要内容是痈疽的鉴别诊断等治疗，载有内治外治处方140个，最早记载用局部有无“波动感”辨脓，并首创水银膏治疗皮肤病。 7.隋朝.巢元方诸病源候论为现存最早的病因病机专著，记载结扎血管，切除术，肠吻合术的腹部手术治疗。 8.唐.孙思邈千金要方为最早的临床实用百科全书，该书提出了整腹下颌关节脱位、葱管导尿、脏器治疗法如夜盲症的治疗。 9.王焘外台秘要载方600余首，不少为外科方剂。 10.宋.王怀隐太平圣惠方记载了痔、痈、皮肤病、瘰痢的外壳证治，“五善七恶”学说，扶正祛邪内消托里砒剂治疗痔核。 11.金元.危亦林世医生得效方创伤科专著，提出对脊柱骨折采用悬吊复位法。 12.汪机外科理例主张外科治疗“以消为贵，以托为畏”，并首创玉真散治疗破伤风。 13.陈司成霉疮密录为第一部梅毒病专著，提出用砷汞的治疗方法。 14.烧伤重要治疗法，湿润暴露法；高位肛瘘切开挂线法；混合痔内剥外扎术 内痔消痔灵硬化剂；系统性红斑狼疮雷公藤制剂 15.吴师机的理瀹骈文专述药膏的外治法，总结了不少治疗学上的新成就。 16.汪机外科理例主张外科治疗“以消为贵，以托为畏”，并首创玉真散治疗破伤风。 中医外科学主要学术流派 正宗派明代.陈实功外科正宗：重视脾胃；主张应用外治法和进行外科手术；治法有熏、洗熨照湿敷等，并记载手术方法14种 全生派清代.王维德外科证治全生集：学术思想“阴虚阳实”论；创立了外科证治中以阴阳为核心的辩证论治法则；对阴疽的治疗提出以“阳和通腠，温补气血”法则，主张以消为贵，以托为畏；反对滥用刀针创用阳和汤。 心得派清代.高锦庭疡科心得集学术思想“外疡头从头内出论”：将温病学说引入外科病证治：在治疗上善用治疗温病的犀角地黄汤，紫雪丹，至宝丹治疗疔疮走黄；用三焦辩证揭示外科病因与发展部位的规律。 第二章 中医外科学疾病的命名 1.命名：脏腑：肠痈，肝痈，肺痈等。病因：破伤风，冻疮，漆疮等。形态：蛇头疔，鹅掌风等。颜色：白驳风，丹毒等。疾病牲：烂疔，流注，温疮等。范围大小：小者为疖，大者为痈等。病程长短：千日疮等。以穴位命名：如人中疔，委中毒，膻中疽等。传染性：疫疔等。 发病部位：如子痈，乳痈，对口疽等。 第三章 中医外科疾病的病因病机 第一节 致病因素：外感六淫、情志内伤、饮食不节、外来伤害、劳伤虚损、感受特殊之毒、痰饮瘀血等七个方面的因素。其中，外感六淫主要包括：风、寒、暑、湿、燥、火。 第二节 发病机理 外科疾病的主要发病机理是邪正盛衰、气血凝滞、经络阻塞、脏腑失和四个方面。 经络辨证： 1、人体各部所属经络 头顶 ：正中属督脉经；两旁属足太阳膀胱。面部、乳部：属足阳明胃经。耳部前后：属足少阳胆经和手少阳三焦经。手、足心部：手心属手厥阴心包经；足心属足少阴肾经。背部：总属阳经臀部、腿部：外侧属足三阳经；内侧属足三阴经。腹部：总属阴经 2十二经络气血之多少 多气多血之经：阳明经、实证居多，故治疗时要注 重行气活血。多血少气之经：太阳经、厥阴经、血多则凝滞必甚，气少则外发较缓，故治疗时注重破血，注重补托。多气少血之经：少阳、少阴经、太阴。气多则结必 甚，血少则收敛较难，故治疗时要注重行气，注重滋养。 、循经用药。 手太阳经：黄柏、藁本；足太阳经：羌活；手阳明经：升麻、石膏；足阳明经：白芷、升麻；手少阳经：柴胡、连翘、足少阳经：柴胡、青皮、手太阴经：桂枝、升麻；足太阴经：升麻、苍术；手厥阴经：柴胡、丹皮；足厥阴经：柴胡、青皮；手少阴经：黄连、细辛；足少阴经：独活、知母。 第五章 中医外科疾病治法 第一节 内治法 内治三法则。 消法：是指运用不同的治疗方法和方药，使初起的肿疡得以消散，是一切肿疡初起的治法总则。如：五味消毒饮。黄连解毒汤。 托法：是用补益气血和透脓的药物，扶助正气，托毒外出，以免毒邪扩散和毒邪内陷的治疗法则。如：透脓散。 补法：是用补养的药物，恢复正气，助养新生，使疮口早日愈合的治疗法则。如八珍汤。 切口选择 以便于引流为原则，选择脓腔最低点或最薄弱处进刀，一般疮疡宜循经直切，免伤血络； 乳房部应以乳头为中心，放射状切开，免伤乳络； 面部脓肿应尽量沿皮肤的自然纹理切开； 手指脓肿应从侧方切开； 关节区附近的脓肿，切口尽量避免越过关节； 若为关节区脓肿，一般施行横切口、弧形切口或“S”形切口，因为纵切口在疤痕形成后易影响关节功能； 肛旁低位脓肿，应以肛管为中心作放射状切开。 第七章 疮疡 1、疮疡是各种致病因素侵袭人体后引起的体表化脓性疾病，包括急性和慢性两大类。 2、内治法：消、托、补。外治法：应根据疮疡初、中、后期分别辨证用药。 3、初期宜箍围消肿，阳证者可选用金黄散、玉露散、太乙膏、千捶膏，可加掺红灵丹、阳毒内消散，或用清热解毒、消肿止痛的新鲜草药捣烂外敷；阴证可选用回阳玉龙散、回阳玉龙膏、阳和解凝膏，加掺黑退消、桂麝散、丁桂散；半阴半阳证选用冲和散、冲和膏。 4、中期脓熟时宜切开排脓，尤其应注意切开时机、切口位置、切口方向的选择。 5、后期宜提脓去腐，生肌收口，阳证用八二丹、九一丹提脓去腐，阴证用七三丹、五五丹提脓去腐；疮口脓水太多时，不论阳证、阴证均可用中药溶液湿敷；疮口太小或成痿时，宜用白降丹、千金药线腐蚀；疮口胬肉高突时用平胬丹；脓腐干净用生肌散、八宝丹，并根据具体情况配合使用垫棉法或扩创法。 第一节 疖 疖是发生在皮肤浅表部位、范围较小的急性化脓性疾病。诊断局部皮肤红肿疼痛，可伴发热、恶寒、口干、便秘、小便黄等症状。1.有头疖：患处皮肤上有一色红灼热之肿块，约3cm大小，疼痛，突起根浅，中央有一小脓头，脓出便愈。2.无头疖：皮肤上有一红色肿块，范围约3cm左右，无脓头，表面灼热，压之疼痛，23天化脓后为一软的脓肿，溃后多迅速愈合。3.蝼蛄疖：好发于儿童头部。临床上可见两种类型。一种是坚硬型，疮形肿势小，但根脚坚硬，溃脓后脓出而坚硬不退，疮口愈合后，过一时期还会复发，常一处未愈，他处又生。另一种是多发型，疮大如梅李，相连三五枚，溃后脓出而疮口不敛，日久头皮窜空，如蝼蛄窜穴之状。4.疖病：好发于项后、背部、臀部等处。几个到数十个，反复发作，缠绵不愈。亦可在身体各处散发，一处将愈，他处续发，或间隔周余、月余再发。内治热毒蕴结证。治法：清热解毒。方药：五味消毒饮合黄连解毒汤加减。暑热浸淫证。治法：清暑化湿解毒。方药：清暑汤加减。体虚毒恋，阴虚内热证。治法：养阴清热解毒。方药：仙方活命饮合增液汤加减体虚毒恋，脾胃虚弱证。治法：健脾和胃，清化湿热。方药：五神汤合参苓白术散加减。 第二节 疔 1、颜面部疔疮：发生在颜面部的急性化脓性疾病。相当于西医的颜面部疖、痈。热毒蕴结证：治法：清热解毒。方药：五味消毒饮黄连解毒汤加减。火毒炽盛证：治法：泻火解毒。方药：犀角地黄汤、黄连解毒汤五味消毒饮加减。 2、手足部疔疮：发生于手足部的急性化脓性疾病。火毒凝结证：治法：清热解毒。方药：五味消毒饮、黄连解毒汤加减。热盛肉腐证：治法：清热透脓托毒。方药：五味消毒饮、黄连解毒汤加减。3）湿热下注证：治法：清热解毒利湿。方药：五神汤合萆薢渗湿汤加减。 3、红丝疔：发于四肢，皮肤呈红丝显露，迅速向上走窜的急性感染性疾病。可伴恶寒发热等全身症状，邪毒重者可内攻脏腑。(1)火毒入络证 治法：清热解毒。方药：五味消毒饮加减。(2)火毒入营证 治法：凉血清营，解毒散结。方药：犀角地黄汤、黄连解毒汤、五味消毒饮加减。 4、烂疔：发于皮肉之间，腐烂甚剧，病势暴急的急性化脓性疾病。相当于西医的气性坏疽。湿火炽盛证：治法：清热泻火，解毒利湿。方药：黄连解毒汤合萆薢化毒汤加减。毒人营血证：治法：清热利湿，凉血解毒。方药：犀角地黄汤、黄连解毒汤加减。 5、疫疔：接触疫畜染毒所致的急性传染性疾病。因具有传染性，其状如疔，故疫疔。相当于西医的皮肤炭疽。疫毒蕴结证。治法：清热解毒，和营消肿。方药：仙方活命饮合黄连解毒汤加减。 第三节 痈 痈是指发生于体表皮肉之间的急性化脓性疾病。相当于西医的体表浅表脓肿、急性化脓性淋巴结炎。火毒凝结证。治法：清热解毒，行瘀活血。方药：仙方活命饮加减。热盛肉腐证。治法：合营清热，透脓托毒。方药：仙方活命饮合五味消毒饮加减。气血两虚证。治法：益气养血，托毒生肌。方药：托里消毒散加减。 1、颈痈：发生在颈部两侧的急性化脓性疾病，俗名“痰毒”，又称“时毒”。相当于西医的颈部急性化脓性淋巴结炎。风热痰毒证：治法：散风清热，化痰消肿。方药：牛蒡解肌汤或银翘散加减。肿块坚硬，加玄参、赤芍、花粉清热消肿。 2、腋痈：发生于腋窝的急性化脓性疾病，又名“米疽”“夹肢痈”。相当于西医的腋部急性化脓性淋巴结炎。肝郁痰火证：治法：清肝解郁，消肿化毒。方药：柴胡清肝汤加减。 3、脐痈：生于脐部的急性化脓性疾病。相当于西医的脐炎，脐肠管异常，脐尿管异常继发感染。湿热火毒证：治法：清火利湿解毒。方药：黄连解毒汤合四苓散加减。脾气虚弱证：治法：健脾益气托毒。方药：四君子汤加减。 4、委中毒：发生在胭窝委中穴的急性化脓性疾病。相当于西医的胭窝部急性化脓性淋巴结炎。气滞血瘀证。治法：合营活血，消肿散结。方药：活血散瘀汤加减湿热蕴阻证：治法：清利湿热，和营活血。方药：活血散瘀汤合五神汤加减。气血两亏证：治法：调补气血。方药：八珍汤加减。 第四节 发 “痈之大者名发。”说明发的病变范围较痈为大。故发是病变范围较痈大的急性化脓性疾病。 1、锁喉痈：指发生在颈前正中结喉处的急性化脓性疾病，因其红肿绕喉故名。相当于西医的口底部蜂窝组织炎。痰热蕴结证：治法：散风清热，化痰解毒。方药：普济消毒饮加减。热盛肉腐证：治法：清热化痰，和营托毒。方药：仙方活命饮加减。热伤胃阴证：治法：清养胃阴。方药：益胃汤加减。 2、臀痈：发生于臀部肌肉丰厚处范围较大的急性化脓性疾病。相当于西医的臀部蜂窝组织炎。湿火蕴结证：治法：清热解毒，和营化湿；方药：黄连解毒汤合仙方活命饮加减。湿痰凝滞证：治法：和营活血，利湿化痰。方药：桃红四物汤合仙方活命饮加减。气血两虚证：治法：调补气血。方药：八珍汤加减。 3、手发背：发于手背部的急性化脓性疾病。相当于西医的手背部蜂窝组织炎。热毒壅阻证：治法：清热解毒，和营化湿。方药：五味消毒饮合仙方活命饮加减。气血不足证：治法：调补气血。方药：托里消毒散加减。 4、足发背：发于足背部的急性化脓性疾病。其特点是全足背高肿掀红疼痛，足心不肿。相当于西医的足背部蜂窝组织炎。湿热下注证：治法：清热解毒，和营利湿。方药：五神汤加减。 第五节 有头疽 有头疽是发生于肌肤间的急性化脓性疾病。本病相当于西医的痈。其特点是局部初起皮肤上即有粟粒样脓头，锨热红肿疼痛，易向深部及周围发生扩散，脓头亦相继增多，溃烂之后状如莲蓬、蜂窝。范围常超过9-12cm，大者可在30cm以上。好发于项后、背部等皮肤厚韧之处，多见于中老年人和消渴病患者，易出现内陷之证。火毒凝结证：治法：清热泄火，和营托毒。方药：黄连解毒汤合仙方活命饮加减。湿热壅滞证：治法：清热化湿，和营托毒。方药：仙方活命饮加减。阴虚火炽证：治法：滋阴生津，清热托毒。方药：竹叶黄芪汤加减。气虚毒滞证：治法：扶正托毒。方药：八珍汤合仙方活命饮加减。四侯 “对疽，发背，必以侯数为期，七日成形，二侯成脓，三侯脱腐，四侯生机”古时7天为一侯。 第八节 丹毒 丹毒是患部皮肤突然发红成片，色如涂丹的急性感染性疾病。风热毒蕴证：治法：疏风清热解毒。方药：普济消毒饮加减。肝脾湿火证：治法：清肝泻火利湿。方药：柴胡清肝汤、龙胆泻肝汤或化斑解毒汤加减。湿热毒蕴证：治法：清热利湿解毒。方药：五神汤合萆藓渗湿汤加减。胎火蕴毒证：治法：凉血清热解毒。方药：犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。 第十节 走黄与内陷 走黄与内陷为疮疡阳证疾病过程中，因火毒炽盛，或正气不足，导致毒邪走散，内攻脏腑的危险性证候。相当于西医的全身性急性化脓性感染。继发于疔疮的常称为走黄，因疽毒或疔以外的其他疮疡引起者，称内陷。 走黄是疔疮火毒炽盛，早期失治，毒势未能及时控制，走散入营，内攻脏腑而引起的一种全身性危急疾病。毒盛入血证：治法：凉血清热解毒。方药：五味消毒饮、黄连解毒汤、犀角地黄汤三方合并加减。 内陷：为疮疡阳证疾患过程中，因正气内虚，火毒炽盛，导致毒邪走散，正不胜邪，毒不外泄，反陷入里，客于营血，内传脏腑的一种危急疾病。内陷证发生的根本原因在于正气内虚，火毒炽盛，加之治疗失时或不当，以致正不胜邪，反陷入里，客于营血，内犯脏腑。1.火陷：由于阴液不足，火毒炽盛，复因挤压疮口，或治疗不当或失时，以致正不胜邪，毒邪客于营血，内犯脏腑而成。2.干陷：由于气血亏虚，正不胜邪，不能酿化为脓，载毒外泄，以致正愈虚，毒愈盛，从而形成内闭外脱。3.虚陷：毒邪虽已衰退，而气血大伤，脾气不复，肾阳亦衰，导致生化乏源，阴阳两竭，从而余邪走窜入营。邪盛热极证：治法：清热凉血解毒，养阴清心开窍。方药：清营汤合黄连解毒汤、安宫牛黄丸或紫雪散，加皂角刺，穿山甲。正虚邪盛证：治法：益气补血，托毒透邪，佐以清心安神。方药：托里消毒散、安宫牛黄丸加减。脾肾阳衰证(多为虚陷)：治法：温补脾肾。方药：附子理中汤加减。阴伤胃败证：治法：养胃生津。方药：益胃汤加减。第八章 乳房疾病 1、乳房疾病：发生在乳房部位的疾病称为乳房疾病。 2、辩证要点：1）肝郁胃热2）肝气郁结3）肝肾不足4）阴虚痰凝 3、触诊：应先检查健侧乳房，再检查患侧，以便对比。正确的触诊手法是四指并拢，用手指末二节的指腹平放在乳房表面轻柔按摸，切忌用手指抓捏。否则会将捏起的腺体组织错误地认为是乳腺肿块。其顺序是先触按整个乳房，然后按照一定次序触摸乳房的4个象限，即内上、外上、外下、内下象限，继而触摸乳晕部分，注意乳头有无溢液和溢血。最后触摸腋窝、锁骨下及锁骨上区域。 4、触诊注意事项：1）发现肿块时，应注意肿块的位置、形状、数目、大小、质地、边界、表面情况、活动度及有无压痛。2）肿物是否与皮肤粘连。3）时间最好在月经来潮的第7-10天，是乳房生理最平稳的时期，有病变容易发现。4）结合年龄、病史及其他辅助检查方法。 5、治疗：内治：1）疏表解毒法2）清热解毒法3）托里透脓法4）解郁化痰法5）补益扶正法6）调摄冲任法。外治：1、敷贴2、手术 1、乳痈 1、病因 1）乳汁郁积2）肝郁胃热3）感受外邪2、 临床表现 多见于产后34周的哺乳期妇女。初起：初起常有乳头皲裂，伴有乳汁郁积或结块，乳房局部肿胀疼痛，皮色不红或微红，皮肤不热或微热。伴风热表证。成脓：患乳肿块逐渐增大，局部疼痛加重，皮色焮红，皮肤灼热。同侧腋窝淋巴结肿大压痛。肿块中央渐渐变软，按之应指有波动感，全身症状加剧，伴里实热证。溃后：脓肿成熟，自溃出脓，或切开排脓。若脓出通畅，则肿消痛减，寒热渐退，疮口逐渐愈合。若溃后脓出不畅，肿势不消，疼痛不减，身热不退，可能形成袋脓，或脓液波及其他乳络形成传囊乳痈。亦有溃后乳汁从疮口溢出，久治不愈，形成乳漏。3、治 疗内治初起：舒肝清胃，通乳消肿：瓜篓牛蒡汤加减。成脓：清热解毒，托里透脓：透脓散加味。溃后：益气和营托毒：托里消毒散加味。外治、初起按摩以疏通乳络。或金黄散、玉露散外敷；、成脓 沿乳络低位切开。、溃后 九一丹、八二丹提脓袪腐，金黄膏外敷。若有袋脓现象可在脓腔下方用垫棉法加压。 2、乳癖 1、乳癖：是乳腺组织发既非炎症也非肿瘤的良性增生性疾病。相当于西医的乳腺增生病。其特点是音侧或双侧乳房疼痛并出现肿块，乳痛和肿块与月经周期及情志变化密切相关。乳房肿块大小不等，形态不一，边界不清，质地不硬，活动度好。2、临床表现：乳房疼痛以胀痛为主，可有刺痛或牵拉痛。乳房肿块可发生于单侧或双侧，大多位于乳房的外上象限，也可见于其他象限。肿块的质地中等或硬韧，表面光滑或颗粒状，活动度好，大多伴有压痛。 肿块的形态常分为下列类型：1）片块型2）结节型3）混合型4）弥漫型3、辩证论治：内治：1）肝郁痰凝证疏肝解郁，化痰散结逍遥蒌贝散加减。2）冲任失调证调摄冲任二仙汤合四物汤加减。 3、乳岩 1、乳岩：是指乳房部的恶性肿瘤。相当于西医的乳腺癌。期特点是乳房部出现无痛、无热、皮色不变而质地坚硬的肿块，扒之不移，表面不光滑，凹凸不平，或乳头溢血，晚期溃烂，凹如泛莲。2、病因病机：1）情志失调2）饮食失节3）冲任不调3、临床表现：1）一般类型乳腺癌：常为乳房内出现无痛性肿块，边界不清，质地坚硬，表面不光滑，不易推动，常与皮肤黏连，出现病灶中心酒窝征，个别可伴乳头溢液。2）特殊类型乳腺癌：a炎性癌b湿疹样癌。4、辩证论治：内治1）肝郁痰凝证疏肝解郁，化痰散结神效瓜蒌散合开郁散加减。2）冲任失调证调摄冲任，理气散结二仙汤合开郁散加减。3）正虚毒盛证调补气血，清热解毒八珍汤加减。4）气血两亏证补益气血，宁心安神人参养荣汤加味。5）脾虚胃弱证健脾和胃参苓白术散或理中汤加减。 第三单元 瘿 气瘿：是以颈前漫肿，边缘不清，皮色如常，按之柔软，可随喜怒而消长为主要表现的甲状腺肿大性疾病。俗称“大脖子”病。本病多流行于缺碘的高原山区，相当于西医的单纯性甲状腺肿。1）肝郁脾虚：疏肝解郁四海舒郁丸2）肝郁肾虚：疏肝补肾.调摄冲任四海舒郁丸合右归饮 肉瘿：是以颈前结喉正中附近出现半球形柔软肿块，能随吞咽而上下移动为主要表现的甲状腺良性肿瘤。好发于青年及中年人，女性多见。相当于西医的甲状腺腺瘤。1）气滞痰凝：理气解郁.化痰软坚逍遥散合海藻玉壶汤2）气阴两虚：益气养阴.软坚散结生脉散合海藻玉壶汤 瘿痈：是以急性发病，结喉两侧结块，肿胀，色红灼热，疼痛为主要表现的急性炎症性疾病。相当于西医的急性甲状腺炎。多见于中年女性。风热痰凝：疏风清热化痰牛蒡解肌汤。气滞痰凝：清肝理气，化痰散结柴胡清肝汤 石瘿: 是以颈前肿块坚硬如石，推之不移，凹凸不平为主要表现的恶性肿瘤。好发于40岁以上的妇女，本病较常见，约占全身恶性肿瘤的1。相当于西医的甲状腺癌。1）痰凝毒聚：化痰软坚，消瘿解毒-海藻玉壶汤加减2）痰郁气结：舒肝理气，化痰散结-通气散坚丸加减3）毒热蕴结：清肝解郁，散结化毒-清肝芦荟丸4）瘀热伤阴：和营养阴-通窍活血汤合养阴清肺汤加减。 第四单元瘤 血瘤1）心火妄动：清心泻火、凉血散瘀芩连二母丸合泻心汤2）肾伏郁火：滋阴降火、凉血化瘀凉血地黄汤合六味地黄丸 3）肝经火旺：清肝凉血祛瘀凉血地黄汤合丹栀逍遥散 肉瘤 脂瘤1)痰气凝结：理气化痰散结二陈汤合四七汤2)痰湿化热：清热利湿、活血行瘀龙胆泻肝汤合仙方活命饮 第五单元岩 失荣 1）肝郁痰结：疏肝解郁、化痰散结开郁散2）痰毒凝结：祛寒温阳、化痰散结阳和汤 3）气虚痰凝：益气养荣、化痰散结补中益气汤合海藻玉壶汤 4）气血两亏：调补气血香贝养荣汤 乳岩 1）肝郁痰凝：疏肝解郁、化痰散结神效瓜蒌散合开郁散 2）冲任失调：调摄冲任、理气散结二仙汤合开郁散3）正虚毒炽：调补气血、清热解毒八珍汤 第十一章 皮肤及性传播疾病 1、热疮：在发热过程中或后，发生在皮肤、粘膜交界处的急性疱疹性皮肤病。 特点：皮损为成群水泡、有的相互融合、多在1周后痊愈，易于复发。 1.肺胃热盛证：疏风清热、辛夷清肺饮合竹叶石膏汤 2.湿热下注证：清热利湿、龙胆泻肝汤加减板蓝根、紫草、玄胡索 3.阴虚内热证：滋阴清热、增液汤加板蓝根、紫草、马齿苋、石斛 外治：清热解毒，干燥收敛，止痒。渗出多者龙胆紫溶液外搽；皮色发红而无渗出者用炉甘石洗剂。 2、风热疮：又名玫瑰糠疹、皮损局部呈红斑、斑上有糠皮状脱屑、为自限性皮肤病，常先出现母斑后有子斑，多发于躯干和四肢 风热蕴肤证：疏风清热止痒 消风散 风热血燥证：凉血消风散 3、黄水疮：西医称脓疱疮、是指发于皮肤的传染性，化脓性皮肤病。 特点：儿童当中流行的以浅表脓疱、脓痂为主要表现，有传染性，自身接种性。 暑湿热蕴证：清暑利湿解毒、清暑汤加马齿苋、藿香 脾虚湿蕴证：参苓白术散加冬瓜仁、广藿香 4、猫眼疮：以红斑为主的兼有巨疹、水疮等多形性损害的急性自限性类症性皮肤病 内治：1、风热蕴肤：消风散加减 2、风寒阻络证：当归四逆汤加减。 3.湿热蕴结证：龙胆泻肝汤4.火毒炽盛证：清瘟败毒饮合导赤散 5、蛇串疮：西医称带状疱疹、是皮肤出现群集性水疱，于身体单侧沿周围神经呈带状分布、痛如火燎的急性疱疹性皮肤病。 特点： 皮肤上出现红斑、水疱、或丘疱疹、累累如串珠、排列成带状，沿一侧周围神经分布、疼痛剧烈。肝经郁热：龙胆泻肝汤脾虚湿蕴：除湿胃苓汤 、参苓白术散气滞血瘀：桃红四物 、柴胡舒肝 6、疣：发生在皮肤浅表部位的良性赘生物。寻常疣：好发于手指、手背、甲廓此处、乳头状赘生物。扁平疣：颜面部、手背为主。 7、癣：发生在表皮、毛发、指甲的浅部真菌性皮肤病。分头癣、体癣、股癣、甲癣、花斑癣。损害侵及指甲，可使甲板被蛀蚀变形，甲板增厚或萎缩翘起，色灰白而成灰指甲风湿毒聚证：祛风除湿、杀虫止痒、消风散加地肤子、白鲜皮。湿热下注证：萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤、五神汤。 8、疥疮:由于疥虫寄生于人体皮肤所引起的一种接解传染性皮肤病.夜间剧痒、皮损形态多样：呈丘疹，丘疮疹，水疮，遂道，结节。灰白或浅黑色隧道内可找到疥虫。湿热蕴结证：黄连解毒汤合三妙丸加地肤子、白鲜皮、百部、苦参。 9、接触性皮炎：皮肤、粘膜接触某些外界致病物质所引起的皮肤急性炎症反应。 10、湿疮：西医称湿疹、是指各种因素引起的具有渗出倾向的过敏性炎症性皮肤病。特点：对称性、多形性、浸润性、瘙痒性、易转化为慢性。分为急性、亚急性、慢性三类。内治1、湿热蕴肤证：龙胆泻肝合萆薢渗湿汤加减。2、脾虚湿蕴证：除湿胃苓汤合参苓白术散3、血虚风燥证：当归饮子合四物消风饮。外治1、急性、渗出：干燥收敛，清热消炎。2、丘疹、水疮：清热止痒。3、亚急：清热，干燥，收敛。4、慢性：滋润，止痒。 11、瘾疹：又名荨麻疹、是指皮肤上出现红色或苍白色风团、时隐时现、发无定处的瘙痒性、过敏性皮肤病。病因病机：禀赋不耐，邪毒侵犯。风热犯表证：消风散风寒犯表证：麻黄桂枝各半汤；肠胃湿热证： 防风通圣丸；血虚风燥： 当归饮子。 12、牛皮癣(神经性皮炎)：以皮损呈苔藓样变及阵发性瘙痒为特征的慢性炎症性皮肤病，西医称神经性皮炎。特点：皮肤状如牛领之皮；顽癣：病情顽固，时轻时重；好发于颈项部。有局限型，泛发型之分。中医：初起风湿热邪为患，久病多伴有营血亏虚，其病机：气血凝滞。 内治：养血、疏风、止痒外治：润肤止痒：霜、软膏、油剂，糖皮质类激素，尤卓尔、尿素类软膏、维A酸霜类。 13、风瘙痒：无原发性皮肤损害,以瘙痒为主要症状的皮肤感觉异常的皮肤病。分类：全身性、局限性。多发生于老年人、成人，好发于冬季。瘙痒呈阵发性，尤以夜间为重，无原发皮损，有继发皮损。1.血热风热：消风散；2.湿热蕴结：龙胆泻肝汤；3.血虚肝旺：当归饮子。 14、白疕：及银屑病，是以红斑为主、兼有丘疹、水疱、等多形性皮损的急性炎症性皮肤病。皮损为丘疹、水疱等多形损害、和虹膜样特征性红斑。特点：在红斑上有松散的银白色鳞屑，抓之有薄膜或露水珠样出血点。病程长，发作反复，不易根治。根据其临床特征，可分为寻常型、脓疱型、关节型、红皮病型1、血热风燥：犀角地黄汤2、血虚风燥：当归饮子合四物加消风3、气滞血瘀证：桃红四物加减4.湿毒蕴阻证：萆薢渗湿汤5.火毒炽盛证：清瘟败毒饮 15、白驳风：以大小不同，形态各异的皮肤变白的主要临床表现的局限性色素脱失性皮肤病。西医称白癜风。肝郁气滞证：逍遥散气血瘀滞：通窍活血汤 16、黎黑斑：由于皮肤色素改变而在面部呈现局限性褐色斑的皮肤病，西名称为黄褐斑。孕妇和经血不调妇女多见，颜面，两颊、鼻、唇多见，褐色、淡黑斑片常呈现对称分布。肝郁气滞证：逍遥散肝肾不足证：六味地黄丸脾虚湿蕴证：参苓白术散气滞血瘀证：柴胡疏肝散合桃红四物汤 17、粉刺：以面胸背处出现的丘疹如刺，挤出碎米状白色粉汁为表现的皮肤病。西医称痤疮。肺胃热盛证：枇杷清肺饮。湿热内蕴证：枇杷清肺饮，黄连解毒汤。痰湿蕴结证：二陈汤合参苓白术散。 18、面游风：是发生在皮脂溢出部位的慢性皮炎，表现为皮肤油腻而出现红斑，其上覆有鳞屑。西医称脂溢性皮炎。多见于青壮年、乳儿。于皮脂丰富部位如头皮、前额、眉弓、鼻唇沟、胡须处多发，分为干性型：干燥白色鳞屑；湿性型：红斑、油腻性鱼鳞屑。自觉瘙痒。内治：风热血燥：消风散合当归饮子肠胃湿热:参苓白术散合茵陈蒿汤 19、酒渣鼻：发于面部中央以红斑和毛细血管扩张，伴有丘疹、水疱、鼻赘的慢性皮肤病。初超起鼻部潮红发展为伴有巨疹、脓疮、毛细血管扩张，发展为鼻赘。内治：肺胃热盛证：枇杷清肺饮。热毒蕴肤证：黄连解毒汤合凉血四物汤。气滞血瘀证：通窍活血汤。 20、油风：头发突然成片脱落的慢性皮肤病。病因病机：血热生风风热上扰。起病突然，圆形、椭圆形脱发区头皮光亮，无自觉症状、多有诱发因素，有自愈倾向。内治法：血热风燥型：四物汤合六味地黄汤。气滞血瘀证：通窍活血汤。气血两虚证：八珍汤。肝肾不足证：七宝美髯丹。 21、结节性红斑：发生于下肢的红斑结节性皮肤病。多发于小腿伸侧，呈结节性红斑、三再行皮下结节、大小不等、红色或紫红色、疼痛或者压痛、青年女性多见。内治：湿热瘀阻：萆藓疹湿汤+桃红四物。寒湿入络：阳和汤 22、红蝴蝶疮：以面及手等暴露部位皮肤红斑、鳞屑、萎缩，状似蝴蝶，可累及全身多脏器的自身免疫性结缔组织疾病。 分为盘状红蝴蝶疮和系统性红蝴蝶疮。内治：热毒炽盛证：犀角地黄汤合黄连解毒汤。阴虚火旺证：六味地黄汤合大补阴丸、清骨散。脾肾阳虚证：附桂八味丸合真武汤。脾虚肝旺证：四君子合丹栀逍遥散。气滞血瘀证：逍遥散合血府逐瘀汤。 23、尖锐湿疣 ：以HPV病毒感染引起的一种多发于外阴、肛周皮肤黏膜交界处的淡红色或者污秽色良性赘生物，经性接触传染，多发于性活跃人群。内治：湿毒下注证：萆薢化毒汤加马齿苋、土茯苓、大青叶。湿热毒蕴证：黄连解毒汤加苦参、土茯苓、大青叶、马齿苋 第十二章 肛门直肠疾病 1、直肠的位置走行：直肠全长1214cm，上端约在第三骶椎平面与乙状结肠相接，下端在尾骨尖稍上方与肛管相连，其上下两端狭小，中间部分膨大，膨大部分称为直肠壶腹。 2、肛门括约肌分为内括约肌和外括约肌。外括约肌分皮下部、浅部和深部。 3、肛管直肠环 外括约肌的深浅二部围绕直肠纵肌2肛门内括约肌并联合肛提肌的耻骨直肠肌，环绕肛管直肠连接处，组成一肌环，称为肛管直肠环，手术时切断该环将引起肛门失禁。 4、肛管和直肠周围有五个大间隙：2个骨盆直肠间隙，2个坐骨直肠间隙，1个直肠后间隙 5、肛管直肠部位的血液供应主要来自4支动脉：直肠上、下动脉，肛门动脉，骶中动脉。 6、肛管和直肠的主要功能是排泄粪便、分泌黏液、吸收水分和部分药物 7、肛门直肠疾病的的治病因素常见有风、湿、热、气虚、血虚等。 痔 1、痔：是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团或肛管下端皮下血栓形成或增生的结缔组织，俗称痔疮。分为内痔、外痔和混合痔。 2、内痔：是指肛门齿线以上，直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血所形成的柔软静脉团。好发于截石位的3、7、11点处，又称为母痔区。其特点是：便血，痔核脱出，肛门不适感。 3、临床表现：1）便血2）脱出3）肛周潮湿4）疼痛5）便秘 4、内痔的分度：度：便时带血，滴血喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔核脱出。度：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔核脱出，需用手还纳。度：偶有便血，痔脱出不能还纳，多伴有感染、水肿、糜烂和环死，疼痛剧烈。 5、辩证论治：A、内治：多适用于、期内痔。1）风热肠燥证清热凉血祛风凉血地黄汤加减。2）湿热下注证清热利湿止血脏连丸加减。3）气滞血瘀证清热利湿，行气活血止痛如神汤加减。4）脾虚气陷证补中益气，升阳举陷补中益气汤加减。血虚者合四物汤。B、外治法：1）熏洗法2）外敷法3）塞药法4）枯痔法 C、其他疗法：1）插药法2）注射法：硬化萎缩注射法消痔灵注射法坏死枯脱注射法3）结扎陪疗法：贯穿结扎法胶圈套扎法4）吻合器痔上黏膜环切钉合术5）手术后的常见反应及处理方法疼痛小便困难出血发热水肿 6、外痔：发生于齿状线以下，是由痔外静脉丛曲张或痔外静脉丛破裂或反复发炎纤维增生而成的疾病。其特点是：自觉肛门坠胀、疼痛、有异物感。可分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔和结缔组织外痔等。 7、结缔组织外痔：是指急、慢性炎症的反复刺激，使肛门缘皱襞的皮肤发生结缔组织增生、肥大，痔内无曲张的静脉丛。包括哨兵痔、赘皮外痔。肛门异物感为其主要症状。 8、静脉曲张性外痔：是齿状线以下的痔外静脉丛发生扩大曲张，在肛缘形成的柔软团块。以肛门坠胀不适为主要症状。 9、血栓性外痔：是指痔外静脉破裂出血，血积皮下而形成的血凝块。其特点是：肛门部突然剧烈疼痛，并有暗紫色血块。好发于膀胱截石位的3、9点处。 10、混合痔：是指同一方位的内外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。多发于截石位3、7、11点处，以11点处最为多见。 息肉痔：是指直肠内粘膜上的赘生物，是一种常见的直肠良性肿瘤。临床特点：肿物蒂小质嫩，其色鲜红，便后出血。分为单发性和多发性。 肛隐窝炎：指肛隐窝肛门瓣发生的急慢性炎症性疾病，又称肛窦炎，常并发肛乳头炎，肛乳头肥大。肛隐窝炎是肛周化脓性疾病的重要诱因。肛隐窝炎不愈可致肛脓肿，肛脓肿不愈可致肛漏 肛痈：1、肛痈：是肛管直肠周围间隙发生急、慢性感染而形成的脓肿。相当于西医学的肛门直肠周围脓肿。其特点是：多发病急骤，疼痛剧烈，伴高热，破溃后多形成肛漏。 2、辩证论治：内治1）热毒蕴结证清热解毒仙方活命饮、黄连解毒汤加减。2）火毒炽盛证清热解毒透脓透脓散加减。3）阴虚毒恋证养阴清热，祛湿解毒青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。3、其他疗法：1）手术：脓肿一次切开法 一次切开挂线法 分次手术 2）术后处理3）手术中的注意事项：定位要准确切口：浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。引流要彻底预防肛漏形成术中如确实找不到内口，不应勉强行一次根治术，可仅做切开引流。 肛漏：指直肠或肛管与周围皮肤想通所形成的瘘管，也称肛瘘。一般由内口，瘘管和继发性外口三部分组成，也有仅具内口或外口者。临床表现：流脓，疼痛，瘙痒。 肛裂1、肛裂：肛管的皮肤全层纵行裂开或形成溃疡者称肛裂。2、临床表现：1）疼痛2）出血3）便秘3、分类：1）早期肛裂2）陈旧性肛裂4、辩证论治 内治1）血热肠燥证清热润肠凉血地黄汤合脾约麻仁丸。2）阴虚津亏证养阴清热润肠润肠汤。3）气滞血瘀证理气活血，润肠通便六磨汤加红花、桃仁、赤芍等。5、其他疗法：1）扩肛法2）切开疗法3）肛裂侧切术4）纵切横缝法5）术后处理 脱肛：是直肠粘膜，肛管，直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病。 直肠脱垂分三度：一度脱垂：为直肠黏膜脱出，长35cm，便后可自行回纳。二度脱垂：直肠全层脱出，长510cm,呈圆锥状，便后有时需用手回复。三度脱垂：直肠及部分乙状结肠脱出，长10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。 第十三章 泌尿男性疾病 1.泌尿，男性生殖系统包括泌尿系统和男性生殖系统以及两者的统一通道即尿道。 2.泌尿系统中医学称之为溺窍，生殖系统的功能，中医学称之为精窍。 3.外科真诠认为：“玉茎属肝，马口属小肠，阴囊属肝，肾子属肾，子系属肝” 4.泌尿男性病常见证型：湿热下注证，气血淤滞证，浊痰凝结证，肾阴不足证，肾阳虚衰证。 1、子痈：指皋丸及附睾的化脓性疾病。中医称睾丸和附睾为肾子，故以名之。子痈分急性子痈与慢性子痈，两者都有睾丸或附睾肿胀疼痛的特点。相当于西医急、慢性睾丸或附睾炎。内治湿热下注证。清热利湿，解毒消肿。方药：枸橘汤或龙胆泻肝汤加减。气滞痰凝证。疏肝理气，化痰散结。方药：橘核丸加减。外治急性子痈未成脓者，可用金黄散或玉露散水调匀，冷敷。病灶有波动感，穿刺有脓者，应及时切开排脓引流。脓稠、腐肉较多时，可选用九一丹或八二丹药线引流；脓液已净而溃口未愈时，外用生肌白玉膏慢性子痈葱归溻肿汤坐浴，或冲和膏温敷。 2、囊痈：发于阴囊部位的急性化脓性疾病。其特点是阴囊红肿疼痛，皮紧光亮，寒热交作，形如瓢状。相当于西医的阴囊蜂窝组织炎。内治法1）湿热下注证。清热利湿，解毒消肿。方药：龙胆泻肝汤或泻热汤加减。外治法未成脓者，用玉露散、金黄散或双柏散凉水凋糊冷敷。若红肿范围较大者，用三黄汤煎汤作冷湿敷，频换敷料，保持冷湿，有利于消炎退肿止痛。已成脓者，及时切开排脓引流，切口选择以最接近脓肿灶并有利于引流为原则。宜卧刀直切，注意避免损伤鞘膜与睾丸。 3、子痰：发生于肾子的疮痨性疾病。中医文献称肾漏、穿囊漏。其特点是患病的附睾有慢性硬结，逐渐增大，形成脓肿，溃破后脓液稀薄如痰，并夹有败絮样物质，易成窦道，经久不愈。相当于西医的附睾结核。辨证论治在辨证论治的同时，应用西药抗痨治疗6个月以上。内治法浊痰凝结证。温经通络，化痰散结。方药：阳和汤加减，兼服小金丹。阴虚内热证。滋阴清热，除湿化痰，佐以透脓解毒。方药：滋阴除湿汤合透脓散加减。气血两亏证。补气养血，温补肾阳。方药：十全大补汤加减，兼服小金丹。外治法未成脓者，消肿散结，外敷冲和膏，每天12次；已成脓者，切开引流。慢性窦道形成者，选用化腐药物制成药线或药条腐蚀窦道壁，达到腐去新生、促进愈合的目的。 4、尿石症：包括肾，输尿管，膀胱和尿道结石，是泌尿外科常见疾病之一。临床表现以疼痛，血尿为主。诊断1.上尿路结石：包括肾和输尿管结石，典型症状是突然发作的腰部或腰腹部绞痛或血尿。2.膀胱结石：小儿多见，典型症状为排尿中断，并引起疼痛，放射至阴茎头和远端尿道，此时患儿常手握阴茎，蹲坐哭叫，经变换体位后又可顺利排尿。3.尿道结石：主要表现为排尿困难，排尿费力，呈点滴状，或出现尿流中断及急性尿潴留。内治法湿热蕴结证。清热利湿，通淋排石。方药：三金排石汤加减。气血淤滞证。理气活血，通淋排石。方药：金铃子散合石苇散加减。肾气不足证。补益肾气，通淋排石。方药：济生肾气丸加减。 5、慢性前列腺炎：由于前列腺受到微生物等病原体感染或某些非感染因素刺激而发生的炎症反应。本病属于中医的“白浊”“劳淋”“肾虚腰痛”等范畴，因病位在精室，故又称“精浊”。辨证论治抓住本病肾虚，湿热，瘀滞三个基本病理环节，以及肝郁贯穿始终，分清主次，辨证用药。湿热蕴结证。清热利湿。方药：八正散加减气滞血淤证。活血化瘀，行气止痛。方药：前列腺汤加减。阴虚火旺证。滋阴降火。方药：知柏地黄丸加减。肾阳虚孙证。补肾助阳。方药：济生肾气丸加减。补充：肝郁气滞：柴胡疏