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中医临床医师三基训练7中医临床医师三基训练 7 第七章金匮要略 一、金匮要略问答 1金匮要略的主要精神是什么? 金匮要略的主要精神是以整体观念为指导思想，以脏腑经络学说为理论依据，认为疾病证候的产生都是整体功能失调，脏腑经络病理变化的反应。从这一基本论点出发，提出了根据脏腑经络病机和四诊八纲进行病与证相结合的辨证方法。强调诊察疾病时，务必四诊合参、辨病与辨证相结合，深入分析脏腑经络病机，才能把握疾病的本质，做到治病求本；在防治疾病时，必须从整体出发，全面考虑，既治已病，又治未病，重视人体正气的恢复与抗邪作用，正确运用扶正与祛邪的方法，旨在全面提高防治效果。 2金匮要略重视治病求本，请举例说明之。 张仲景善于抓住主要矛盾，治病求本的例子在金匮要略中比比皆是。例如泻心汤所主治病证虽以吐血衄血为主症，但治疗上并不使用止血之药，而是根据造成吐血衄血的病因病机(邪热亢盛，迫血妄行)采取清热泻火的方法以达到降逆止血的目的。因清其热则血自宁，不止血而血自止，此乃治病求本，釜底抽薪之法。又如“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈”。分析其病机，呕吐是因胃中有痈脓而致胃气上逆，正气抗邪，病势欲越的外在表现，呕吐仅为病之标，痈脓方为病之本。根据治病求本的原则，以消除痈脓为治本之法。若见呕止呕以治其标，不仅痈脓不能排除，反致病邪滞留于内，“关门留寇，”势必加重病情而引起他变。因此特别强调“不可治呕”的治疗禁忌，其目的就在于突出治病求本。“脓尽自愈”是指采取积极措施消除痈脓，一旦痈脓排除干净，拔除病根呕吐则会自愈，绝不能以消极态度坐等脓尽，否则将会错失良机，贻误病情。 3金匮要略首篇关于预防疾病方面提出了哪些具体措施? 首篇在预防疾病方面主要提出了未病预防和已病早治防变两方面，具体措施根据原文归纳如下。 (1)未病预防措施有：“养慎，不令邪风干忤经络”；“无犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷热苦酸辛甘”，这说明人在未病前要注重预防，内养正气，外慎风寒，同时还要加强道德修养，遵纪守法，避免意外伤害，在日常生活中，要保持良好的生活规律和适度的节制，只要做到“不遗形体有衰”，保持“五脏元真通畅”，才能保证身体健康无病。 (2)已病预防措施有：倡导早期治疗，消灭疾病于萌芽状态。具体措施如“适中经络，未流传脏腑，即医治之，四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩、勿令九窍闭塞。”重视“治未病”根据脏腑虚实相传的基本规律，既要重视治疗已病之脏腑，也要重视调治未病的脏腑，使之正气充足，抗邪有力，从而预防疾病从已病脏腑向未病脏腑传变，截断传变途径，防止病势发展蔓延。如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”则是“治未病”之例。 4金匮要略首篇提出了哪些治疗原则? (1)治未病：有病早治，已病防传。(2)虚实必须异治：虚则补之，实则泻之，?补不足，损有余”，勿犯“虚虚实实”之诫。(3)表里当分缓急：表里同病时当根据表病与里病的轻重缓急来决定治疗先后，一般而言，表病较急的当先表后里，此乃常法；里病较急的当先里后表此乃变法；表病与里病缓急相当，势均力敌的则采取表里同治的方法。(4)新旧宜有先后：先治新病(卒病)，后治旧病(痼疾)，但治新病时应注意照顾旧病，以免雪上加霜。(5)攻邪当随其所得：即强调审因论治，治病求本。 5痉病如何辨证论治? 张仲景将痉病分为刚痉、柔痉和阳明痉病三种类型。 (1)刚痉：因外感风寒表实，津液不布，筋脉失养所致；症见发热、恶寒，无汗，小便少，气上冲胸，甚至颈项拘急，口噤不开，角弓反张；用葛根汤温散表邪，疏通经脉。 (2)柔痉：因外感风寒表虚，内有津液不足，不能濡养筋脉所致；症见发热，恶风，汗出，身体强，几几然，脉沉迟，甚至口噤不开，角弓反张。用栝蒌桂枝汤调和营卫，生津濡筋。 (3)阳明痉病：因阳明里热成实，热盛灼津，筋脉失养所致；症见胸腹胀满，便秘，口噤不开，卧不着席，脚挛急，龋齿；治用大承气汤通腑泻热，急下存阴。 6湿病的主症、治则和注意事项是什么? 湿病的主症是：发热身重，肌肉、骨节疼烦。湿病有内湿和外湿之分，金匮要略所论以外湿为主。外湿多挟风寒，侵犯肌肉关节所致。治则以发汗散邪为主，但是，使用汗法只宜微微发汗。治疗内湿或内湿与外湿相合之湿痹，则以利小便为主，小便通利，则内湿去，阳气通，外湿也得以祛除。因湿为阴邪，易伤阳气，湿性濡滞，非阳不化，故无论是发汗还是利小便，都应照顾阳气，同时要注意切忌妄用大汗、火攻和下法。 7治疗风湿为何只宜采用微汗法? 风湿为病，客于肌腠，流注关节，卫外之气痹阻不通，则一身尽疼痛。治疗风湿之病只宜采用微汗法而不能大汗。这是因为风为阳邪，其性轻扬，易于表散；湿为阴邪，其性濡滞，难以速去。若大发其汗则风去湿存，不仅不能病愈，反徒伤卫阳。而微微发汗，保持药后持续小汗，不仅能祛除病邪，还能使阳气充溢于肌肤与关节之间，缓缓蒸发，营卫畅通则能鼓舞正气抗邪外出，使风湿俱去而病获痊愈。这是治疗风湿病必须掌握的重要方法。 8湿病如何辨证论治? 湿病主要有寒湿与风湿两大类型。寒湿有两个证型。(1)头中寒湿者，症见身疼发热，面黄而喘。头痛鼻塞而烦，脉大，治疗可取瓜蒂散或辛荑散纳药鼻中，以宣泄头中寒湿；(2)寒湿在表者，症见发热恶寒，无汗，身体疼重，治疗用麻黄加术汤解表散寒，微汗除湿。风湿有五个证型：(1)风湿在表者，症见一身尽疼，发热日晡所剧，无汗，治疗用麻杏苡甘汤解表祛湿，轻清宣化；(2)风湿兼气虚者，症见脉浮身重，汗出恶风，治疗用防已黄芪汤益气固表，祛风化湿；(3)风湿兼表阳虚风邪偏重者，症见身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚而涩，治疗用桂枝附子汤通阳解表，散风除湿；(4)风湿兼表阳虚湿邪偏重者，症见身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚而涩，大便坚，小便自利，治疗用白术附子汤温经通阳，行水化湿；(5)风湿并重表里阳虚者，症见骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，身微肿，治疗用甘草附子汤温阳补中，散风除湿。 9治疗暍病应注意什么?伤暑热盛证如何治疗? 暍病即伤暑，以发热身重，汗出烦渴，少气脉虚为主症。暑性升散，易耗气伤津：暑多夹湿，故治疗暍病时以清暑化湿为法，但必须注意兼顾气阴，使暑湿去而气阴不受伤。同时还要注意，不可妄用发汗、温针和攻下等法。 伤暑热盛者，症见汗出恶寒，身热而渴，治疗用白虎加人参汤清热解暑，益气生津。 10诊断百合病的临床主要依据是什么? 百合病的病机是心肺阴虚，阴虚内热，热忧心神，百脉失和。因此，诊断百合病的临床主要依据是根据心肺阴虚，虚热内扰所引起的心神不安，饮食行为失调等恍惚不定之症候，如意欲食复不能食，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，如寒无寒，如热无热，如有神灵，身形如和；其次是阴虚内热所致的口苦，小便不利，脉微数等不变之症。当然，诊断百合病，恍惚不定之可变症候不必悉具，而不变之症则不可或缺。 11治疗百合病的基本原则是什么?服百合地黄汤后为何有“大便当如漆”的反应? 养心润肺，益阴清热是治疗百合病的基本原则。百合地黄汤有清心润肺，滋阴安神作用，故百合病用百合地黄汤主治。服用百合地黄汤后“大便当如漆”，何也?仲景于此是用一“漆”字来描述大便的颜色与性状。此“漆”是特指黑颜色的漆，其性状是半流状或稠糊状。以漆类比大便，可知大便颜色漆黑，质地溏薄。这是因为百合、地黄均属甘寒而润之品，能软化大便致溏；地黄汁色黑必将大便染成黑色，故有此反应。服药后见大便如漆时，说明阴已得复，热已得泄，药已奏效。只要停药，大便即可恢复正常，故见此反应，医者应明示患者不必惊恐。 12狐 病的临床表现有哪些?如何辨证论治? 狐 病以目赤，咽、喉及前后二阴腐蚀为特征，临床上还可见发热，默默欲眠，饮食不佳，恶闻食臭，卧起不安，目不得闭，面色乍赤、乍黑、乍白，声音嘶哑等症候。 狐 病是因湿热虫毒蕴结所致，治以清热化湿，杀虫解毒为原则。若虫毒上蚀咽喉者，用甘草泻心汤清热燥湿，和中解毒。蚀于前阴者，用苦参汤外洗以燥湿杀虫。蚀于肛门者，用雄黄熏之以杀虫解毒。无论是蚀于前阴还是后阴，在外洗或熏蒸的基础上，配以甘草泻心汤内外兼治，则更有利于提高临床疗效。狐 虫毒酿腐成脓者，用赤小豆当归散渗湿清热，解毒排脓。 13试述历节病的主要临床表现和病因病机? 仲景描述历节病有“诸肢节疼痛”，“历节疼不可屈伸”，“身体魁羸，脚肿如脱”等，说明历节病的主要临床表现是以多个关节甚至遍历关节疼痛或肿大，变形，甚至僵硬，活动受限为特征。历节的病因病机有三种：其一，肝肾亏虚，汗出入水中，湿热内郁；其二，阴血不足，外感风邪，血为风动：其三，气虚湿盛之体，饮酒汗出当风。归纳起来，不外乎内外两端。内因为肝肾不足或阴阳气血亏虚，外因为风寒湿邪侵犯，内外相合，渐成历节。 14风湿历节、寒湿历节各有何临床特征?如何治疗? 风湿历节：症见诸肢节疼痛，发热、脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐等，治疗用桂枝芍药知母汤祛风除湿，行痹清热。 寒湿历节：症见关节疼痛，痛处固定不移，遇冷加剧，不可屈伸等，治疗用乌头汤温经祛寒，除湿止痛。 15治疗虚劳病为什么要重视脾肾? 虚劳病虽然证候繁多复杂，但总不离气血阴阳之不足。脾为后天之本，气血生化之源，病之不愈，必当求之脾胃，建立中气以化生气血，扶助正气。肾为先天之本，水火之脏，内寄真阴真阳，为一身阴阳之根，五脏之病，穷必及肾。故虚劳病发展到一定阶段，往往以脾肾症候表现较为明显，治疗虚劳亦自当重视脾肾。建立中气可以生气血，复阴阳，和营卫，调寒热；补益肾气，可助阳之弱，滋阴之虚，培根本而防病进。因此，建立中气和补益肾气是虚劳的两个治本大法。 16虚劳病如何辨证论治? 虚劳病可按如下六个证型进行辨证论治：(1)虚劳失精证：症见男子失精，少腹弦急，阴茎头部寒冷，目眩发落，女子梦交等，治用桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳，潜阳固涩；(2)虚劳里急证：症见腹中拘急而痛，心悸，衄血，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，治用小建中汤或黄芪建中汤甘温建中调和阴阳，缓急止痛。(3)虚劳腰痛证：症见腰痛，少腹拘急，小便不利等，治用肾气丸益气补肾；(4)风气百疾证：症见气血阴阳俱不足，身体虚弱，抵抗力低下，风气百疾等，治用薯蓣丸调补脾胃，扶正祛邪；(5)虚劳不寐证：症见虚劳虚烦不得眠，治用酸枣仁汤养阴清热，宁心安神；(6)虚劳干血证：症见虚极羸瘦，腹满不能饮食，肌肤甲错，两目黯黑等，治用大黄蜇虫丸缓中补虚、活血化瘀。 17肺痿如何辨证论治? 肺痿分为两型：(1)虚热性肺痿：症见咳吐浊唾涎沫，上气，咽喉不利，脉数无力，治用麦门冬汤养阴清热，止逆下气；(2)虚寒性肺痿：症见频吐涎沫，不咳，头眩，遗尿，小便数，治用甘草干姜汤温阳散寒，温肺复气。 18肺痈脓溃有何症状，如何治疗? 肺痈成脓，痈溃外泄时可见咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥。治疗用桔梗汤排脓祛痰，清热解毒。若与千金苇茎汤合用则解毒排脓之力更大，临床疗效更好。 19奔豚气病如何分型论治? 奔豚气病有三个证型，其证治如下：(1)肝郁化热奔豚：病机为肝郁化热，肝气夹冲气上逆；症见气上冲胸，腹痛，往来寒热；治用奔豚汤养血平肝，和胃降逆。(2)阳虚寒逆奔豚：病机为汗后阳虚，寒邪入侵，阴寒内盛，寒气冲逆；症见针处肿起而赤，气从少腹上冲心；治疗外用艾灸核上以温经散寒；内服桂枝加桂汤以调和阴阳，平冲降逆。(3)阳虚饮动奔豚：病机为下焦素有停饮，汗后伤阳，水饮内动，逆而上冲；症见脐下筑筑动悸，欲作奔豚上逆之势；治疗用苓桂甘枣汤通阳降逆，培土制水。 20、请举例说明仲景治疗胸痹心痛的用药规律。 治胸痹心病，仲景用药规律有如下三大特点：(1)凡以栝蒌、薤白为主组成的方剂，是专为治疗胸痹而设。如栝蒌薤白白酒汤、栝萎薤白半夏汤均是治疗胸痹的主要方剂。(2)以栝蒌、薤白与桂枝、枳实、生姜配伍运用的方剂则是治疗胸痹与心痛短气合并症候而设。如枳实薤白桂枝汤治疗胸痹心痛合并之证，既用栝蒌、薤白治胸痹，又用桂枝、枳实、生姜治心痛，组成胸胃同治之法。(3)以乌头、附子为主组成之方剂，则为治沉寒痼冷之心痛而设。如乌头赤石脂丸则是治疗阴寒痼结，寒气攻冲所致心痛彻背，背痛彻心之心痛病，故乌头、附子同用，以攻逐阴邪，散寒止痛。 21、根据原文，试述腹满虚实辨证要点是什么? 原文指出：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之，舌黄未下者，下之黄自去。”“腹满不减，减不足言，当须下之。腹满时减，复如故，此为寒，当以温药。”这三条原文，对腹满虚实辨证作了原则性论述，现归纳其要点如下：腹满属实者，腹满不减，减不足言，按之痛(拒按)，舌苔黄厚；腹满属虚者，腹满时减，复如故，按之不痛或按之痛减(喜按)，舌苔淡白。执此辨证之要领，腹满虚实自明矣。 22虚寒性腹满如何辨证论治? 治疗虚寒性腹满，应区别病机，辨别症候，施以不同治法和方药。虚寒性腹满有三个证型，其证治如下：(1)寒饮逆满证：因脾胃阳虚，滋生阴寒，停聚水湿所致，临床表现以腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐为主症，治用附子粳米汤温中散寒，化饮降逆。(2)寒饮腹痛证：因脾肾阳虚，阴寒内盛，水饮停聚所致，临床表现以腹满痛，四肢厥冷为主症，兼有呕吐，心下悸，苔白滑，脉沉细而迟等，治用赤丸散寒止痛，化饮降逆。(3)脾虚寒盛证：因脾胃阳衰，阴寒肆虐，上逆胃与胸所致，临床表现有心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹部上冲皮起，出现有头足样的块状物隆起，起伏蠕动，上下痛不可触近等症候，治疗用大建中汤温阳建中，祛寒止痛。 23实热性腹满如何辨证论治? 在金匮要略中，属实热性腹满的共有四个方证。(1)里实兼表寒证：因表邪未罢，邪热入里，化燥成实，表里同病，且里证重于表证；临床表现以腹满，发热，饮食如故，脉浮数为主症；治用厚朴七物汤行气除满，疏表散寒。(2)里实兼少阳证：因实邪郁滞于胆胃，少阳阳明合病所致；临床以按之心下满痛为主症，兼有往来寒热，心烦喜呕，脉弦有力；治用大柴胡汤和解少阳，攻逐阳明。(3)里实胀重于积证：因气滞不行，实热内结，气滞重于实积而致；临床以腹部痞满胀痛，大便闭结不通为主症；治疗用厚朴三物汤行气除满，通便泻热。(4)里实积胀俱重证：因燥屎内结，腑气闭塞积胀俱重所致；临床上以腹满不减，减不足言为主症，兼有腹痛拒按，大便不通等症；治疗用大承气汤荡涤胃肠，攻下里实。 24何谓宿食?怎样治疗? 宿食即伤食，是脾胃功能失常或暴饮暴食致使食物滞留于胃肠经宿不消而引起的一种疾病。宿食病的治疗主要是根据宿食停积的部位不同而采取相应的措施，因势利导就近以排除病邪，这是仲景治病的特色之一。如宿食在上者，可用吐法，用瓜蒂散涌吐宿食；如宿食在下者，可用下法，用大承气汤荡涤宿食。 25何谓肝着?如何治疗? 肝着是肝脏受邪而疏泄失职，其经脉气血郁滞，着而不行的一种病证。肝着的主要临床表现是，初起病轻浅，仅有胸胁部痞闷不舒之感，往往喜热饮以舒展气机，减轻痞闷。病成之后，则以胸胁部痞塞闷滞，甚至胀痛，刺痛，喜欢用手揉按或捶打胸部为主要特征。治疗可用旋覆花汤行气活血，通络散结。因肝着的病机是肝经气血郁滞，着而不行，故“通”法是治疗肝着的要领，肝络通，气血畅则肝着可愈。 26何谓肾着?如何治疗? 肾着是寒湿侵袭腰部肌腠，留着不去，引起腰部冷痛，沉重的一种病证。寒湿虽留着于腰部，但腰为肾之外府，故名曰“肾着”。肾着的主要临床表现是身体沉重，腰腹如带五千钱，腰以下既冷且痛，如坐水中，形如水状，口不渴，小便自利。治疗用甘姜苓术汤健脾利湿，培土制水。 27痰饮病的治疗大法是什么?应如何理解? 原文指出：“病痰饮者，当以温药和之”，所以“温药和之”是痰饮病的治疗大法。所谓“温药”是指能振奋阳气，开发腠理，通行水道的温性药物。这类温性药物，能温阳扶正，促进肺脾肾三脏气化功能的恢复，气化复常则饮邪自消。“和之”是指温和调理之意，即通过调节和恢复人体生理机能以达到正气抗邪外出之目的，而不是用攻逐之法排除饮邪，实为治本之法。此法名曰“和之”，是要求所选用的温药既不可过于温燥，也不宜专事温补。因为饮为阴邪，易伤人体阳气；遇寒则聚，得温则化。“温药和之”之法，能振奋人体阳气，开发腠理，通行水通，化痰蠲饮，使旧饮渐去，新饮不生，实为治疗痰饮病的根本大法。 28试以肾气丸为例，说明异病同治的精神。 肾气丸在金匮要略一书中，可用于治疗五种不同的疾病，即：(1)“脚气上入，少腹不仁”(中风历节病篇)；(2)“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”(血痹虚劳病)篇)；(3)“短气有微饮，当从小便去之”(痰饮咳嗽病篇)；(4)“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”(消渴小便不利淋病篇)；(5)“妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息，转胞不得溺，胞系了戾”(妇人杂病篇)。以上五种不同的病证，其病名不同，症状各异，为何均选用肾气丸治疗?这是因为这五个病证都属于肾阳虚衰，气化功能减退所致，因病机相同，故均用肾气丸治疗。这充分体现了异病同治的精神。 29溢饮如何辨治?溢饮的辨证要领是什么? 溢饮有两种证型，其症候与治法方药各不相同。(1)外寒内热，表证偏重者，症见发热恶寒，身体疼重，无汗而喘，烦燥口渴，脉浮紧，苔薄黄，治用大青龙汤散寒化饮，清热除烦。(2)外寒内饮，表证较轻者，症见发热恶寒，身体疼重，咳喘痰多，胸痞干呕，脉弦紧，苔白滑，治用小青龙汤温化里饮，止咳平喘。 仲景治疗杂病需用发汗者，往往采用微汗法。溢饮的治则是“当发其汗”，但也只宜微汗而不可峻汗。故大青龙汤用麻、桂伍以重镇辛寒之石膏，既清泄郁热，又变峻汗为微汗，若汗出过多者，宜用温粉以救之。小青龙汤虽有麻、桂、姜、辛、夏等辛温发散之品，但又配芍药、五味、甘草等酸甘化阴之品以制之，其目的在于“取微似汗”，散邪而不伤正。 30有消渴病与消渴症之分，试引用原文加以说明之。 消渴病以多饮、多食、多尿、形体消瘦为特征，俗称“三多一少”。消渴症是指口渴引饮的症状。如原文“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数则坚，坚数相搏，即为消渴。”趺阳脉浮表示胃气亢盛，趺阳脉数表示胃热有余，胃热气盛，津液偏渗膀胱，故有大便坚，小便频数之表现，“坚溲相搏”则形成以“三多一少”为特征的消渴，故此原文中的“消渴”是指消渴病。又如“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之”。“脉浮”表示表邪未解，“小便不利”表示膀胱气化不行，因气化失职，津不上输，则有口渴引饮，故此“消渴”当指消渴症。从用五苓散发汗利小便来看，此“消渴”，亦当是“消渴症”而非“消渴病”。 31为什么肾气丸既可治小便不利，又可治小便反多之病证? “虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。这两条原文，一为“小便不利”，一为“小便反多”，同用肾气丸一方统治之，何也?肾为水火之脏，内寄真阴真阳，职司气化与开阖。气化正常，开阖有度，则小便排泄正常。虚劳腰痛是肾阳不足，气化不利，职失其开，故小便不利；男子消渴是肾阳虚衰，气化失常，职失其阖，故小便反多。“小便不利”与“小便反多”所表现的症候迥然不同，消渴病与虚劳病亦相去甚远，然两者的病机却相同，悉为肾阳虚衰，气化、开阖失职，因此均选用肾气丸进行治疗。“小便不利”者，用肾气丸温扶肾阳化气利水使之开：“小便反多”者用肾气丸温扶肾阳化气摄水使之阖。这是因为肾气丸具有振扶肾气，恢复肾阳化气的双向调节作用，从而能够使之达到开阖复常之目的。 32水气病是如何形成的? 水气病的形成，内与阳气虚衰，阳气郁滞，肺脾肾三焦膀胱等脏腑气化失司有关，外与感受风寒、风热等邪气有关。其中与肺、脾、肾三脏关系最为密切。因肺失宣降，不能通调水道，脾失健运，不能运化水湿，肾失开阖，不能化气行水都可导致水湿潴留体内。尤以肾最为重要，因肾为水脏，职司开阖，又为胃之关，关门不利，开阖失职，则聚水而成水气病。 33水气病的分类、主症、病机、病位是什么? 水气病分为五类，其主症、病机、病位如下： (1)风水：主症是“其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风”；“身重”或“一身悉肿”；病机为外邪袭表，肺气不宣，通调失职，水湿内停，泛溢肌表而成：病位主要在肺与皮毛。(2)皮水：主症是“其脉亦浮，外证浮肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴”，“一身面目黄肿，小便不利”或“四肢肿，四肢聂聂动”；病机为肺失宣化与通调，脾失运化，水湿内停外溢肌肤而致；病位在肺，脾与肌肤。(3)正水：主症是“其脉沉迟，外证自喘”，少腹肿满；病机为肾阳不足，阳虚水停，水聚于内，上射犯肺；病位以肾为主。(4)石水：主症是“其脉自沉，外证腹满不喘”，少腹肿满如石硬；病机为肾阳衰微，阳虚阴凝，寒水凝结不散；病位主要在肾。(5)黄汗：主症是“其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓”；病机为水湿郁表，湿郁化热，湿热蕴结，营卫郁滞所致；病位主要在肌肤，久则入于卫分，营分。 34试述水气病与痰饮病的关系。 水气病与痰饮病既有区别，又有联系。水气与痰饮两者属异名同类，都是水液潴留于体内所引起的病证。但痰饮是水液停蓄于局部为病，一般不浮肿，小便异常改变也不明显。而水气病是水液泛溢于全身，故以浮肿为主症，往往有小便不利。但两者又有密切联系，痰饮病某一阶段可并发水肿。如溢饮为水饮泛溢肌表四肢，轻者见肢体疼重，重者则可见浮肿；支饮咳逆，其形如肿，严重时亦可出现浮肿而转为水气病。 35水气病的治疗原则是什么? 水气病的治疗原则，原文有明示：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”。仲景治疗水气病制定了发汗，利小便，攻下三大法则，都是根据因势利导的治疗思想而提出的，属于“实者泻之”的泻法范畴，亦属祛邪治标法。临床实际运用中，若与脾肾阳虚有关的，可考虑与健脾益肾，温阳利水等法综合使用。 36皮水如何辨证施治? 皮水有四个证型：(1)夹热证：症见一身面目黄肿，小便不利，口渴，汗出，大便干结，脉沉，治用越婢加术汤发汗利水，清泄郁热。(2)表实证：症见一身面目浮肿，小便不利，恶风无汗，脉浮紧，治用甘草麻黄汤宣肺利水，和中健脾。(3)气虚阳郁证：症见四肢浮肿而聂聂动，小便不利，治疗用防已茯苓汤通阳化气，表里分消。(4)湿盛阳郁证：症见身肿，手足逆冷，小便不利，治疗用蒲灰散清利湿热，通利小便。 37防已黄芪汤为什么既能治风湿证又可治风水证? 痉湿暍病篇云：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防已黄芪汤主之”。水气病篇云：“风水，脉浮身重、汗出恶风者，防已黄芪汤主之”。两条原文，一字之差，一为“风湿”，一为“风水”，代表两种不同的病证。风湿属湿病，因感受湿邪致病，湿流关节，阳气不通，故除原文所述症候外，还有关节疼痛等主要症候；风水属水气病，由感受风邪，肺失通调，水气泛溢肌肤所致，故除原文所述症候外，还有面目或肢体浮肿等主要症候。但水与湿异名而同类，且两者均有脉浮，身重，汗出恶风等症候，均属风湿或风水客于肌表，表气已虚。因病机相同，故均可选用防已黄芪汤祛风固表，散水除湿。这也充分体现了异病同治之法的精神实质。 38金匮将黄疸分为几大类?其病因病机和主症是什么? 金匮将黄疸分为谷疸、酒疸和女劳疸三大类。(1)谷疸：与饮食有密切关系，由脾胃湿热，郁蒸于里，内陷血分，迫及肝胆所致：临床以身体尽黄，寒热不食，食谷即眩，食即腹满，小便不利等为主症。(2)酒疸：与长期饮酒过度有关，湿热内蕴，壅滞气机，胆汗不循常道所致，临床以心中懊侬或热痛为主症。(3)女劳疸：与房劳伤肾有关，肾虚内热，虚热上扰所致；临床以身黄晦暗，额上黑，足下热，午后为甚，自汗，少腹拘急，小便自利为主症。 39女劳疸用硝石矾石散治疗，其辨证要领与思路是什么? (1)女劳疸属瘀血夹湿热，症见黄疸反复不退，腹胀满，大便时溏或呈灰黯色，面色灰滞或面额黑，巩膜黄染，牙龈出血，肝脾肿大，舌质有紫斑，苔白腻等。(2)用药注意顾护胃气。硝石，矾石均为石药，有碍胃之弊，用大麦粥汁和服，旨在和胃护中。 40根据原文试述惊悸的病因病机。 原文指出：“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。动”脉，是指动摇不宁，如豆粒转动之状的脉象，这种脉象的出现，往往因外界因素突然刺激，而致气血一时性的紊乱所致。气血逆乱，心无所倚，神无所归则精神失常，烦扰不宁，卧起不安，这些临床症候则概括称之为“惊”，故曰“动即为惊”。“弱”脉，是指脉象细软无力，重按始得者。弱脉的出现多因气血不足，心脉失于充养，脉气无力鼓动所致。气血亏虚，血脉失充，心神失养，神志无主则见心慌心冲，动则加重，甚至悸动应衣，精神惶恐不安等，这些临床症候则概括称之为“悸”，故曰“弱则为悸”。资生篇概括性地指出：“有所触而动曰惊，无所触而动曰悸，惊之证发于外，悸之证发于内”。但是惊与悸可分而言之，又互有联系，因突然受惊必然导致心悸，心悸之人又最易发生惊恐，故临床上往往惊悸并称。 41何谓远血、近血?如何治疗? (1)以大便在先，便后出血为特征者称之为远血。因病变部位来自直肠以上(胃或十二指肠等)，病灶离肛门较远而得名。以先有出血，后有大便为特征者为近血。因病变部位来自直肠以下(直肠或肛门附近)，病灶离肛门较近而得名。故原文指出：“下血，先便后血，此远血也”；“下血，先血后便，此近血也。” (2)远血往往因中焦脾气虚寒，统摄无权而血液渗漏于下所致，故治疗选用黄土汤温脾摄血，滋阴养血；近血多因湿热内蕴，灼伤肠络，迫血外溢所致，治疗用赤小豆当归散清热利湿，活血止血。 42泻心汤并无止血之品，为何能主治吐血、衄血证? 泻心汤由大黄、黄芩、黄连组成，三味药皆属清热泻火之品而无止血之功，为何用于治疗吐血、衄血之证?因本证的吐血，衄血乃属邪热亢盛，迫血妄行所致，三味均大苦大寒，能直折其热，清其热则血自宁，不止血而血自止。正如唐容川所云：“泻心即是泻火，泻火便是止血”。此乃治病求本，釜底抽薪是也。 43泻心汤的煎服法有何特点和意义? 伤寒论、金匮中都有泻心汤，组成相同而煎服法相异。故主治也有不同。伤寒论中的泻心汤用于治“心下痞，按之濡”，其药不用煎煮，而是“以麻沸汤三升，渍之须臾，绞去滓，分温再服”，取其清淡之性味，以清心消痞。金匮中的泻心汤用于治疗热盛所致的吐血、衄血证，其药煎服法是“以水三升，煮取一升，顿服之”。因该方证火热势盛，而三味大苦大寒之品同用，并采取峻药顿服，使之力宏气盛，集中优势方可迅速达到克敌制胜之目的。 44胃反的临床特征、病因病机和治法是什么? (1)胃反以朝食暮吐，暮食朝吐，吐出不消化之食物为主要临床特征。病情严重者可有心下痞鞭，大便燥结如羊屎状。 (2)胃反的病因病机主要是中焦虚寒，健运失常，食物不能腐熟运化，逆而自口窍排出。 (3)胃反的治法是补中焦之虚而生津润燥，降胃气之逆而和中止呕，选用大半夏汤以治之。 45肠痈如何辨证论治? 肠痈根据脓未成与脓已成进行辨证论治。(1)脓未成：症见少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时发热，自汗出，恶寒，脉沉紧等，用大黄牡丹汤攻下通腑，荡热逐瘀，消肿排脓。(2)脓已成：症见身甲错，腹皮急按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数等。用薏苡附子败酱散排脓解毒，散结消肿。 46试述蛔厥的证治。 蛔厥是因蛔虫扰动而腹痛剧烈，以致手足逆冷，属下寒上热，寒热错杂之证，临床可见突然发生钻顶感绕脐痛，阵发性加剧，当虫静时则痛止如常人，虫动时则疼痛，痛剧时冷汗肢厥，恶心呕吐，得食则吐甚，时有蛔虫吐出，心烦不安等症，治用乌梅丸寒热并用，温脏安蛔，杀虫止痛。 47胎癓的鉴别要点要从哪些方面考虑? 胎与癓的鉴别要点应从三方面的加以考虑。(1)停经前月经是否正常；(2)胎动出现的时间、部位是否与停经的月份相符合；(3)小腹按之柔软不痛还是按之硬疼有块。 48桂枝汤调治妊娠恶阻轻证的辨证要点是什么? 桂枝汤能调治妊娠恶阻轻证，其辨证要点是：妊娠早期不能食，口渴但饮水量不多，恶心呕吐，神疲体倦嗜睡舌淡红，苔薄白而润，脉象无明显异常。 49胶艾汤为何能治漏下、半产后下血和胞阻三种下血病证? 胶艾汤由川芎、阿胶、甘草各二两，艾叶、当归各三两，芍药、干地黄各四两，清酒三升所组成，是治疗冲任虚寒下血证的一张良方。原文指出：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之”。原文中所述的月经淋漓不断的漏下，半产后的下血不止，妊娠胞阻下血三种下血，虽出现于不同的病证，但病机皆属冲任脉虚，阴血不能内守所致。而胶艾汤有养血止血，固经安胎，调补冲任的功能，与该三者病机正相吻合，根据异病同治的原则，病机相同故可用胶艾汤一方通治。 50何谓“产后三病”?其病因病机及主要临床表现是什么? 由于产后气血两虚，抗病能力减弱而发生的痉病、郁冒、大便难谓之“产后三病”。其病因病机及主要临床表现如下： (1)痉病：“新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉”。因新产妇人失血过多，复感风邪化燥伤津，筋脉失养而发生痉病。主要临床表现有筋脉挛急，四肢抽搐，颈项强直，甚至角弓反张，口噤不开等症。 (2)郁冒：产后“亡血复汗，寒多，故令郁冒”。因产后失血，寒邪乘虚侵袭，正气内虚，寒邪内闭，阳气不能伸展外达，反逆而上冲而发生郁冒。主要临床表现有头眩目瞀，郁闷不舒，呕不能食，大便坚，但头汗出，脉微弱等症。 (3)大便难：产后“亡津液，胃燥，故大便难”。产后失血过多，又因大汗出而损伤津液，胃中燥结，肠道失濡而产生大便难。主要临床表现有：腹胀腹痛，大便燥结难解，发热，口渴，苔黄等症。 51产后腹痛如何辨证论治? 产后腹痛可按如下四个证型进行辨证论治。 (1)血虚里寒腹痛证：可见产后腹部绵绵作痛，喜温喜按，形寒畏冷等症，用当归生姜羊肉汤养血补虚，温中散寒。 (2)气血郁滞腹痛证：可见产后腹部胀满疼痛，拒按，烦躁不得安卧等症，用枳实芍药散行气散结，和血止痛。 (3)瘀血内结腹痛证：可见产后少腹刺痛拒按，痛处固定不移，按之有块，舌紫暗，脉沉涩等症，用下瘀血汤破血逐瘀，行气止痛。 (4)瘀血兼胃实腹痛证：可见产后少腹部坚满疼痛，拒按，恶露不尽，发热烦躁，日晡剧，便秘食则谵语，脉微实等症，用大承气汤通腑泄热，攻逐瘀血。 52竹皮大丸的辨治要领与思路是什么? - 竹皮大丸的组方有两个特点值得重视。首先，方中甘草用量重达七分，而余药相合仅六分，且以枣肉和丸，旨在安中益气。竹茹、石膏、白薇三味相合共五分，意在清热降逆。其次，桂枝辛温用量极少，仅占全方药量十三分之一(不包括枣肉用量)，既能平冲降逆，又佐寒凉之品从阴引阳。 53妊娠腹 痛与产后腹中 痛的病因病机与证治有何不同? 妇人妊娠病篇指出：“妇人怀妊，腹中 痛，当归芍药散主之”。妇人产后病篇指出：“产后腹中 痛，当归生姜羊肉汤主之”。 痛即腹中拘急，绵绵作痛之意。同为腹中疼痛，但形成之病因病机与症候特征及治法却不相同。妊娠腹中 痛，由肝脾失调，气血郁滞，水湿内阻所致，除腹中 痛外，往往兼见头昏，面唇少华，肢肿，小便不利等表现，治用当归芍药散养血调肝，健脾渗湿。产后腹中 痛，由产后血虚夹寒，寒动于中，血行不畅所致，除腹中 痛外，还可兼见形寒畏冷，喜温喜按，舌淡苔白，脉虚无力等表现，治用当归生姜羊肉汤养血补虚，温中散寒。 54产后下利在证治上有何特点? 产后下利是因产后气血亏虚，复感湿热壅滞肠道，热利伤阴而成，属本虚标实之证。症候上除有腹痛，下利脓血，发热，里急后重等一派湿热标实证外，还有体倦，口干喜饮，脉虚数等一派阴虚的特征，因此，治疗上除用白头翁汤清热解毒，燥湿止痢外，还加入了甘草阿胶以养血滋阴，以防苦寒清热之药伤阴液，使清热不伤阴，养阴不恋邪。故白头翁加甘草阿胶汤是治疗产后热痢下重的一张有效良方。 55梅核气是如何形成的?怎样治疗? 梅核气是指病人自觉咽中如有炙脔梗塞状，咯之不出，吞之不下，但饮食无碍，常伴有胸闷叹息等症的一种病证。其形成多由情志不畅，气郁生痰，痰气交阻，上逆阻于咽喉而成。治疗用半夏厚朴汤解郁化痰，顺气降逆。方中半夏、厚朴、生姜辛以散结，苦以降逆；佐以茯苓利饮化痰，苏叶宣气解郁，合而用之，使气顺痰消，则咽中炙脔之感可以消除。 56何谓脏躁?其病因病机、临床表现、治法、方药是什么? 脏躁是因脏阴不足，虚热躁扰而致以精神病变为主的一种病证。其病因病机多因情志抑郁或思虑过度，肝郁化火伤阴；或因产后失血；或因病后伤阴，阴液耗损，内脏失养而致神志不宁，精神失常。其主要临床表现为精神失常，无故悲伤欲哭，喜怒无常，欠伸频作，神疲乏力，心烦失眠，情绪易于波动等。治疗用甘麦大枣汤补养心脾，宁心安神。方中小麦养心安神，甘草大枣甘润调中缓急，滋养脾阴，使脾精充沛而灌注四旁，阴精充裕则郁得舒，火得熄，脏不躁而心神有所主，诸证可平。 57温经汤证的特点是什么? 温经汤主“妇人年五十所，病下血数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥”之证。病由冲任虚寒不固，瘀血内阻不通，阴虚内热上扰所致。瘀血内阻，故有少腹里急，胀满或刺痛，拒按；下血数十日不止，阴血耗损，阴虚内热上扰，故有暮即发热，手掌烦热等症；瘀血内阻新血不生，阴津内耗而不能上润故唇口干燥。其证候特点是：虚中夹实，寒中有热，虚实夹杂，寒热交错。故治疗用温经汤温养血脉，通过温通经脉以达到行血祛瘀之目的。瘀血去则新血生，虚热消而诸症消除。 58转胞为何用肾气丸治疗? 转胞，是因肾气虚弱，膀胱气化不行所致。临床表现以脐下急痛，小便不利为主症。兼见饮食如故，烦热不得卧，倚息等症。膀胱气化失职，水湿蓄积于内故脐下拘急而痛，小便不利；因病在下焦，脾胃无病，故饮食如故；水不畅行，浊气上逆，故烦热不得卧，而反倚息。肾气丸能振奋肾阳，蒸化水气，促进膀胱气化，通利小便，扭转胞系了戾之状态而使转胞诸证得以解除。故选用肾气丸治疗转胞是十分切合本病病机的。 二、自测试题 1金匮中“治未病”的涵义是指下列何项 A未病先防，未雨绸缪 B注意调养，增强体质 C内养正气，外慎风寒 D已病防传，截断传变 E早期诊断，早期治疗 2“坐被围腰法”是下列何方中的护理方法 A麻黄加术汤 B麻杏苡甘汤 C防已黄芪汤 D越婢加术汤 E白术附子汤 3治疗百合病的主方是下列何项 A百合知母汤 B百合地黄汤 C百合鸡子汤