血液灌流技术与临床应用.ppt

血液灌流技术与临床应用,一、历史与现状二、血液灌流的定义三、血液灌流适应症四、常用血液灌流器种类五、小儿血液灌流操作六、血液灌流操作要点及技巧解析七、血液灌流的副作用八、并发症及处理九、血液灌流临床问题及解决 十、HP中的监护和对过敏性紫癜患儿护理十一、血液灌流注意事项,目录,一、历史与现状,血液灌流的研究始于上世纪40年代。1964年希腊学者Yatzidis首次应用活性炭颗粒对尿毒症患者进行血液灌流，可以有效清除许多外内源性和外源性毒物，如肌酐、尿酸、酚类、胍类和巴比妥类药物。1966年加籍华人学者Chang将活性炭进行白蛋白火棉胶包膜用于血液灌流中，有效地防止炭微粒脱落而进入人体血液，从而避免血栓栓塞现象和白细胞、血小板下降问题，较好地解决血液的相容性问题。1970年Rosenbaum等率先用吸附树脂进行血液灌流治疗药物中毒，取得较好效果。1979年，Terman等首先报道了使用DNA免疫吸附柱，采用血液灌流技术来治疗系统性红斑狼疮（SLE），从此迈入了用免疫吸附疗法治疗免疫性疾病的新阶段。,血液灌流技术与临床应用,我国于70年代末期开始也逐步进入这一领域。上世纪80年代初期对血液灌流用的吸附剂进行了比较深入的研究，并得到了较为广泛的应用，特别在药物中毒、肝衰竭、肾衰竭、免疫吸附等方面已取得丰硕成果.血液灌流技术作为血液净化的基本治疗模式之一，在近十年间得到了迅速的发展，应用范围越来越广泛。卫生部2010年2月印发的血液净化标准操作规程（2010版），明确规定了血液灌流技术的适应证范围，血液灌流技术作为血液净化技术中的一种重要治疗模式，可广泛应用于维持性透析并发症、重症肝病、急性中毒、自身免疫性疾病、危重症和高脂血症等多个领域。上海、天津、重庆、北京等地都相继研制了不同原料、不同包膜材料的活性炭或树脂吸附剂。各地用树脂血液灌流治疗的病种中包括有急性药物中毒、有机磷或有机氯农药中毒、精神分裂症、尿毒症,急性肝功能衰竭和自身免疫性疾病等。,一、历史与现状,血液灌流技术与临床应用,血液灌流技术在我省其它医院还没有应用于治疗小儿临床疾病，而我院现已具备开展此项技术的各项条件，目前，已逐步应运于临床，并且得到了病人的认可。我院开展小儿血液灌流有以下几点意义：.治疗自身免疫性疾病：如过敏性紫癜，SLE等。.中毒急救 急性中毒是急诊常见病，并且化学品中毒居首位，依次为药物中毒、农药中毒、混合中毒、动植物中毒等。中毒的原因复杂，毒物种类繁多，病情变化快，病死率高，而血液灌流技术能在最短的时间内清除体内的中毒物质，从而能减少患儿的死亡率。3.有力提升我院形像 全国范围内儿科能开展的也仅余所医院，的引进可大大提升我影响力和知名度。,一、历史与现状,血液灌流技术与临床应用,二、血液灌流的概念,定义：血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。它与血液透析所不同的是在“净化”的机理方面，血液透析藉超滤及透析作用而除去小分子代谢废物及水分，而血液灌流则有赖于吸附剂、酶、活细胞等对血液某些成分进行吸附粘除或加工等处理而清除大分子物质。,血液灌流技术与临床应用,血液灌流示意图,二、血液灌流的概念,血液灌流技术与临床应用,三、血液灌流 适应症和禁忌症,适应证 1.急性药物或毒物中毒。（HA230灌流器）2.尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。（HA130灌流器）3.重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。（HA330-灌流器）4.脓毒症或系统性炎症综合征。（HA330灌流器）5.银屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器）6.其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。禁忌证 无绝对禁忌证，严重血小板减少、血细胞减少或其它凝血功能障碍着禁用。,血液灌流技术与临床应用,目前我院血液灌流主要用于治疗：急性药物或毒物中毒（HA230灌流器）和自身免疫性疾病（HA280灌流器）,.急性药物和毒物中毒:解除药物和毒物中毒是HP在临床上的主要用途.对一些深昏迷而又无特效解毒剂的中毒患者一般内科治疗难以奏效，血透仅适用于清除水溶性，不与蛋白或血浆等其他成分结合的毒物或药物。对对分子量较大，脂溶性较高，在体内易与蛋白结合的药物和毒物的清除，以HP 疗效为佳。尤其是以镇静、安眠药类中毒引起的昏迷。,三、血液灌流 适应症和禁忌症,血液灌流技术与临床应用,.自身免疫性疾病 过敏性紫癜是免疫功能紊乱为主要发病机制的一种全身血管炎性疾病。HSP 主要是以T、B 淋巴系统免疫功能紊乱致多种细胞因子及循环免疫复合物介导致病，血液灌流技术可以有效清除血液中多种细胞因子及循环免疫复合物，从而达到血液净化和治疗的目的，血液灌流对HSP 急性期炎症反应的临床症状(如皮疹、消化道症状、血管神经性水肿、关节肿痛)均有明显的缓解作用，同时还可以减少紫癜性肾炎的发生，减少激素的使用，尤其对急性期炎症反应重和(或)激素治疗效果不佳的患儿疗效更佳。,三、血液灌流 适应症和禁忌症,血液灌流技术与临床应用,免疫治疗前后对比,三、血液灌流 适应症和禁忌症,血液灌流技术与临床应用,四、常用血液灌流器种类,目前我院主要使用HA230型和HA230型血液灌流器，HA230型主要用于中毒急救，HA230型主要用于自身免疫性疾病治疗。,血液灌流技术与临床应用,四、常用血液灌流器种类,血液灌流技术与临床应用,小儿血液灌流操作难度较成人大，但只要掌握好适应证及操作规程，是可以在临床很好地推广和应用的。(一)小儿血管路的建立 1.留置导管 由于小儿的血管细及合作不好，故首选双腔血透用留置导管作深静脉（如：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉）置管。一般选用双腔（单腔）血透导管，体重10kg以上的小儿选择7F导管，10kg以下选择5F导管，双腔单管留置在股静脉内。对于新生儿，如果脐部血管通畅，可经脐静脉将导管送至腔静脉内，小婴儿可在透视下将导管头从颈内静脉送至右心房上部。小儿置管用双腔（单腔）血透静脉导管小儿专用型号导管如：5Fr、8Fr、10Fr型号（进口的有昆顿、箭牌、贝朗，国产的有艾贝尔）。,五、小儿血液灌流操作过程,血液灌流技术与临床应用,2.管路的预冲及予预冲液的配置患儿在进行灌流前，整个血路管需要于冲，预冲液约4000ml（1，5，1，1方案）,整个预冲过程需要40分钟，1，5，1，1方案指的是第1瓶为5%GS,第2-6瓶为加有肝素的0.9%NS(肝素的浓度为12500U的肝素加入100ml0.9%NS中，每瓶加10ml),第7瓶为加有12500U肝素的0.9%NS,第8瓶为0.9%NS,预冲液配好后按一定的顺序进行预冲，而预冲的速度为第1-6瓶为80ml/h,第7瓶为50ml/h,最后一瓶为80ml/,五、小儿血液灌流操作过程,血液灌流技术与临床应用,(二)小儿血液灌流血量的维持。小儿总的血容量少，儿童能耐受的相对失血量为全身血量的10%，一般体外循环血量大于8ml/kg时（或体外循环血量大于小儿全身血量的10%）对小儿的血容量影响比较大，加上小儿血液动力学的不稳定，最好治疗前补充新鲜血或血路中预充血制品（全血或白蛋白）。体重低于30kg的小儿，需备血200ml；体重低于20kg的小儿需备血300ml；输血100ml后开始以50ml/min的速度引血，并同时调快输血的速度，上机10分钟内将血输完。,五、小儿血液灌流操作过程,血液灌流技术与临床应用,(三)小儿血液灌流的抗凝治疗1.普通肝素100125U/kg，维持量肝素030U/kg/h。2.低分子肝素用量按小儿体重占成人（按60kg）体重的比例来估算。(四)小儿血液灌流的流速引血流量为5080ml/min，待血流稳定后，若患儿生命体征平稳，尽快将血流量控制在58ml/(min.kg),体重40kg者可使血流量达200ml/min。(五)小儿血液灌流的回血 体重低于30kg的小儿一次回血量不应超过200ml,余下血量保存后再缓慢输入；20kg以下小儿，一次回血量不应超过150ml。未回输的血液可保存后分次缓慢回输给患儿.(六)管路的连接一般是股静脉置管出血最畅通的一端设为动脉端及引血端，而另一端为回血端。,五、小儿血液灌流操作过程,血液灌流技术与临床应用,六、血液灌流操作要点及技巧解析,1.充分预冲的目的何在？答：肝素是人体内的重要抗凝物质，充分预冲灌流器后，灌流治疗中树脂则不会吸附患者血液中的肝素，可减少治疗时输入患者体内的抗凝剂用量，并有利于防止治疗中凝血的发生。灌流器在出厂检验时对微粒进行了严格的控制，但是考虑到在产品运输和贮存过程中过分的颠簸及野蛮装卸等可能新增的微粒风险，故需充分预冲来进一步控制。,血液灌流技术与临床应用,六、血液灌流操作要点及技巧解析,充分预冲有利于排尽灌流器内的气泡，以达到最优的治疗效果。灌流器内的保存液是无菌注射用水，预冲前用动力的方法将灌流器内的保存液排掉，并充分的预冲可使无菌注射用水被完全置换出来，避免无菌注射用水进入血液中引起溶血反应。,血液灌流技术与临床应用,六、血液灌流操作要点及技巧解析,2.预冲血液灌流器时必须要使用7瓶盐水吗？答：根据标准规程，血液灌流预冲盐水总量控制在20005000ml，而根据实际临床操作和健帆公司研发部提供的数据证明，采用6瓶肝素盐水预冲的方式可保证HA树脂血液灌流器充分肝素化，最后一瓶用来冲掉高浓度肝素生理盐水，保证引血上机的安全性。7瓶盐水的预冲量3500ml符合标准规程和产品肝素化要求，故是必须的。,血液灌流技术与临床应用,六、血液灌流操作要点及技巧解析,3.预冲时流速可以快一些吗？答：流速和吸附效果成反比，故为了达到充分肝素化，规范要求的流速是必须的，过快无法保证树脂充分肝素化。且以我院实际操作经验，40分钟左右是完全可以完成预冲的。,血液灌流技术与临床应用,六、血液灌流操作要点及技巧解析,4.为什么要排掉灌流器预存液，排气不是麻烦了吗？答：灌流器预存液是无菌注射用水，为防止进入患者体内引起溶血，从护理安全的角度考虑是必须先排除掉的。排气步骤如下：旋开灌流器两端的端帽连接动脉管，利用泵的动力作用排出灌流器内的保存液，然后使血液回路的动脉管充满预冲液后，再使预冲液充满灌流器后，把灌流器静脉端与血液回路的静脉管相连。,血液灌流技术与临床应用,六、血液灌流操作要点及技巧解析,将灌流器动脉端朝下、静脉端向上垂直固定于支架上。按说明书的方法依次预冲前五瓶预冲液，不需主动排气。灌流器及管路内的气体是从下往上浮的，气体会自动随着预冲液逐渐被排出。用高浓度肝素盐水按说明书的要求预冲，此时可旋转轻拍灌流器，使气泡排出。必要时，夹闭静脉管路再松开，加压排气。最后用无肝素的生理盐水预冲时，此过程应尽量排尽气泡。如果仍留有一个大气泡在滤网处无法排出，对整个治疗过程不会造成影响，可以通过静脉壶处多留些捕气的余地解决。,血液灌流技术与临床应用,六、血液灌流操作要点及技巧解析,5.最后用无肝素的生理盐水500 mL预冲管路的目的何在？答：高浓度的肝素盐水为偏酸性，人体血液的PH值为7.357.45，因此要避免高浓度的肝素盐水和血液直接接触引起蛋白沉淀，故应在高浓度肝素盐水预冲后用一瓶不含肝素的生理盐水冲管后再引血上机。.关于回血方法的探讨。答：多年实践和有关研究证实，生理盐水回血法优于空气回血法：可减少操作者与血液接触的机会，有效避免感染；可最大限度的减少患者失血；操作相对简单，效率高，可减少护士工作量。,血液灌流技术与临床应用,六、血液灌流操作要点及技巧解析,血液灌流技术与临床应用,.常见凝血因素有哪些？答：预冲总量不足3000mL；预冲速度过快;肝素用量不足；透析加灌流治疗时，灌流结束取下灌流器时因操作不熟练停泵时间延长；超滤设置不当：灌流治疗时治疗前脱水量过多引起血液粘稠；灌流器串在透析器后面或先透析两小时再透析+灌流；没有肝素用量个体化；灌流时温度设置偏低；灌流时血流速度过慢引起凝血；灌流治疗时间过长超过2.5个小时，增加凝血风险。,六、血液灌流操作要点及技巧解析,血液灌流技术与临床应用,.生理盐水回血时灌流器表面吸附的毒素会重新冲洗入血吗？答：行组合型人工肾治疗中灌流结束时需卸下灌流器。经检测，用生理盐水回血时，吸附剂表面的毒素冲洗重新入血的量非常小（实验证实使用后的灌流器经生理盐水连续冲洗2小时后其吸附的毒素可被洗脱的极其微量，其中PTH(甲状旁腺素)的解吸附率为0.26%，2-MG(2 微球蛋白)的解吸附率为0.51%）。,七、血液灌流的副作用,1.血小板及白细胞减少。一般发生于灌流开始后两小时内，与器材的血液相容性有关。此外，还可能引起一过性白细胞减少。2.严重凝血。主要见于治疗肝性脑病时，可能与血小板聚集有关。灌流前预先服用抗血小板聚集药物如潘生丁、阿斯匹林，可阻止血小板与炭粒的粘附。3.对氨基酸等生理性物质的影响。可吸附氨基酸及一些生理性物质，如可降低血钙、血糖等，一般影响不大。,血液灌流技术与临床应用,七、血液灌流的副作用,4.对药物的影响。可清除治疗中的部分药物，降低药物在血液中浓度，影响药物效果。5.降低体温。可能与体外循环未加温及输入体内过多盐水有关。6.如使用前对管道消毒剂冲洗不净、微粒脱落或污染体外循环，可引起寒战、发热等致热反应现象。,血液灌流技术与临床应用,.生物不相容性及其处理。吸附剂生物不相容的主要临床表现为灌流治疗开始后0.51.0 小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降（可低至灌流前的30%40%）。一般不需要中止灌流治疗，可适量静脉推注地塞米松、吸氧等处理；如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征而确系生物不相容导致者应及时中止灌流治疗。.吸附颗粒栓塞。治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等，应考虑是否存在吸附颗粒栓塞。在进行灌流治疗过程中一旦出现吸附颗粒栓塞现象，必须停止治疗，给予吸氧或高压氧治疗，同时配合相应的对症处理。.出凝血功能紊乱。活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会吸附较多的凝血因子如纤维蛋白原等，特别是在进行肝性脑病灌流治疗时易于导致血小板的聚集而发生严重的凝血现象；而血小板大量聚集并活化后可以释放出大量的活性物质，进而诱发血压下降。治疗中注意观察与处理。,八、并发症及处理,血液灌流技术与临床应用,.贫血。通常每次灌流治疗均会导致少量血液丢失。因此，长期进行血液灌流的患者，特别是尿毒症患者，有可能诱发或加重贫血现象。.体温下降。与灌流过程中体外循环没有加温设备、设备工作不正常或灌流过程中注入了过多的冷盐水有关。.空气栓塞。主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排除干净、治疗过程中血路连接处不牢固或出现破损而导致气体进入到体内。患者可表现为突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽，严重者表现为紫绀、血压下降、甚至昏迷。一旦空气栓塞诊断成立，必须立即停止灌流治疗，吸入高浓度氧气、必要时可静脉应用地塞米松，严重者及时进行高压氧治疗。,八、并发症及处理,血液灌流技术与临床应用,九、血液灌流临床问题及解决,血液灌流技术与临床应用,九、血液灌流临床问题及解决,血液灌流技术与临床应用,九、血液灌流临床问题及解决,血液灌流技术与临床应用,九、血液灌流临床问题及解决,血液灌流技术与临床应用,十、HP中的监护和对过敏性紫癜患儿护理,1.凝血时间：HP 前应常规测试管凝血时间，灌流过程中每隔0.5-1小时测 1 次，使体外循环凝血时间保持在20-30分钟。2.密切观察患者的血压、脉搏：如血压明显下降，应立即减慢血流，保持头低脚高位，扩充血容量如补液、输血、输白蛋白、输血浆等，使收缩压维持在12kpa（90mmHg)以上，必要时使用升压药。,（一）HP中的监护,血液灌流技术与临床应用,3.如用单泵做血液灌流，应注意观察有否血流量不足和灌流器凝血。4.应警惕空气栓塞。5.若有出血倾向，应使用局部肝素化的方法。6当合并心衰，尤其有高血容量时，先做血透或血滤清除水分。,血液灌流技术与临床应用,十、HP中的监护和对过敏性紫癜患儿护理,7.如患者血小板低于70109/L，先输新鲜血或用新鲜血作预充液，有条件者输浓缩血小板。8.在灌治疗0.5至 1小时左右时，如出现寒战，发热、胸闷、呼吸困难等症状，提示吸附剂生物相容性差，可静脉输注地塞米松或苯海拉明，给予吸氧，一般不需中断灌流。9.有条件者应在灌流前后定时采血做毒物定量分析，如有反跳，应继续多次灌流。,血液灌流技术与临床应用,十、HP中的监护和对过敏性紫癜患儿护理,.心理护理 过敏性紫癜的反复发作及可能并发的肾损害，给患儿和家属带来了不安和痛苦。加上血液灌流属于有创操作，风险大，所需费用高，故应针对具体情况做好解释工作，及时做好心理疏导，帮助她们树立战胜疾病的信心。在血液净化前应将相关知识用通俗易懂的言语讲解血液灌流的原理和方法。通过简单的言语或画图讲解血液灌流的相关知识，使其充分了解血液灌流过程，并交待治疗中可能会出现的并发症，如：出血、空气栓塞、呼吸或心跳停止。同时要积极了解他们的心理愿望,运用鼓励性的语言，减轻恐惧。,（二）对过敏性紫癜患儿护理,血液灌流技术与临床应用,十、HP中的监护和对过敏性紫癜患儿护理,2.术前准备术前全面了解患儿病情，查血小板计数、凝血功能，测量患儿体质量，并记录，准备好抢救物品及药品，做好透析室的消毒隔离，检查灌流机性能是否良好。根据患者情况，选择合适的中心静脉导管和中心静脉置管穿刺点。必要时可使用镇静剂。,血液灌流技术与临床应用,十、HP中的监护和对过敏性紫癜患儿护理,.术中观察和护理（）严格无菌操作注意给患者保护性隔离，避免交叉感染。（）严密观察机器工作状态观察机器运转是否稳定正常，管道连接是否确实可靠并保持最佳通畅位置，防止接头松脱，导致大量出血，如有异常及时调整。,血液灌流技术与临床应用,十、HP中的监护和对过敏性紫癜患儿护理,（3）严密观察有无并发症低血压是儿童血液灌流中最常见的并发症，故应密切观察生命体征变化、面色、神志等，心电监护调至每隔1530 min 测血压。同时，注意观察患儿体外循环情况。由于抗凝剂的作用，出血倾向是血液灌流的一大并发症，在血液灌流治疗中血小板因灌流器吸附而减少容易发生出血，治疗中应密切观察出血症状，如：穿刺部位及皮肤黏膜、牙龈、鼻腔有无出血现象。,血液灌流技术与临床应用,十、HP中的监护和对过敏性紫癜患儿护理,.术后观察与护理（1）导管的护理要保证中心静脉置管的有效性，固定妥善，使用全院统一的静脉置管标识，穿刺深度正确标志，穿刺周围皮肤保持清洁。严格无菌技术操作，导管出口部位以无菌纱布包扎，胶布固定，防止导管受压和滑出。观察导管置入处有无渗血、渗液。置管处出血情况按0II 级分级标准：0 级股静脉置管处皮下无血肿；I 级股静脉置管处皮下有明显血肿；II 股静脉置管处皮下血肿加重或渗血3。指导患儿及家属保持局部皮肤清洁干燥，避免剧烈运动，严格交接班，按需换药，防止感染。,血液灌流技术与临床应用,十、HP中的监护和对过敏性紫癜患儿护理,（2）出血的观察与护理血液灌流过程使血小板和红细胞破坏不同程度地增加，血小板下降尤为突出，达30%，通常HP 后48 h 患者血小板恢复正常4。故经血液灌流后患儿有不同程度的出血倾向，应注意观察皮肤、粘膜、消化道等，有无出血倾向。静脉注射时止血带勿扎过紧、过久，以免增加出血点，各种注射后要注意压迫进针部位，以免渗血。（3）预防体位性低血压血液灌流结束后应指导患儿卧床休息，逐渐改变体位以避免体位性低血压的发生。,血液灌流技术与临床应用,十、HP中的监护和对过敏性紫癜患儿护理,1.使用前不需再次灭菌。注意检查炭肾外壳有无破损或过期，如有禁止使用。2.不要将炭肾灌注液放掉，以免重新排气（按6.1.2 操作）。3.本品为易碎品，加紧时不能用力过大；排气时禁用金属器械敲打，以防损坏。4.严密观察患者的体温、脉搏、呼吸和血压变化，特别注意灌流初期由于血容量减少引起引起的血压下降，采取相应的措施。5.为防止灌流过程中发生致热、寒战，可在灌流开始时，从静脉壶给地塞米松5mg-10mg。6.个别患者灌流开始可能因失血、环境温度低，出现寒战。一旦发生可对症处理，以免凝罐。,十一、血液灌流注意事项,血液灌流技术与临床应用,7.凝血将使灌流效果大减，甚至被迫终止灌流。其原因：一是肝素用量不足（炭肾的肝素化和全身的肝素化）及炭肾肝素化时间短；二是血流量不足，100ml/min以下极易凝血；三是环境温度低。当动脉端压力升高时，应查明原因，及时处理，必要时更换一只炭肾继续灌流。8.因HP 治疗中血小板有不同程度的下降，如需二次HP 治疗，应常规检查血小板。9.对伴有凝血障碍的严重肝病患者，如重型肝炎、肝衰竭等建议采用血浆灌流，以减少血小板降低的风险。10.血液灌流与血液透析、血液滤过并用时，应将炭肾串联在透析器前，否则容易凝血。,血液灌流技术与临床应用,十一、血液灌流注意事项,11.为防止凝罐，对有高凝倾向的患者可在灌流过程中，每进行30min，用氯化钠注射液快速冲洗并转动炭肾。12.如条件允许，全身肝素化可选用低分子肝素抗凝。13.在没有气泡检测，只靠一个血泵进行血液灌流时，要严密观察，禁止空气进入患者体内。14.极个别患者在灌流数分钟内，一旦发生过敏现象，应立即终止灌流，对症治疗。15.血液灌流疗法本身不能直接逆转已经引起的病理生理改变，积极的内科治疗必不可少。16.重要脏器功能的预防和维护非常重要。17.密切监测血药浓度，注意反跳。18.血液灌流可能对于药物有清除作用，应视情况调节剂量、给药途径及时机。,血液灌流技术与临床应用,十一、血液灌流注意事项,