七年制中医眼科学眼科诊法.docx

七年制中医眼科学眼科诊法诊断概要 广州中医药大学第一临床医学院 彭耀崧 眼科诊法 望、闻、问、切四诊在诊察眼病时的具体应用。其中，以望诊及问诊尤为重要。 l 问诊： 询问与眼病相关的病史以及自觉症状 l 望诊： 主要是眼部，其次为舌象 。 利用现代仪器进行眼部检查，是对望诊与切诊的发展。 l 切诊：眼部触诊为主。 一、问诊 病史 1、问发病时间与起病情况 目痛眵泪 视觉变化 2、问可能引起发病的各种因素 情志的变化 饮食 过用视力或脑力 外感 眼外伤等。 3、问治疗经过 眼部自觉症状 1、 目痛 问：部位 眼眶痛 眼睑痛 眼球痛 球后痛 部位不明 l 性质： 刺痛多见于外障 胀痛多见于内障 灼热痛 l 眼痛与头痛的关系： 眼痛 头痛 2、目痒 注意瘙痒与季节、气候的关系有无兼症 目痒多属风、火或血虚。 3、目眵 多属外障，多为热证。 4、泪 流泪，多为外障 l 热泪风热 l 冷泪见于泪道阻塞。 与肝虚有关 泪少见于阴血虚。 5、视力 以视力下降为主诉，多为内障眼病或屈光不正。 入暮视物不清高风内障 A、 突然的视力急剧下降暴盲 一过性视力障碍 血管循环障碍 眼部疾患 眼外伤 非真实性 B、进行性视力下降 充血性眼病 非充血性眼病 眼外伤以及炎症的并发症、后遗症 遗传性眼病 颅脑疾病、颅脑外伤 C、视力障碍呈“固定”状态 6、问目妄见 视觉异常：眼前暗影、飞蚊症、复视、视物变形 以视觉异常为主诉内障眼病居多。 问全身症状 同中医诊断学 二、望诊 视功能检查 1、中心视力检查 测定黄斑中心凹视功能的主要方法 l 远视力测定对5米以外视标的识别能力 l 近视力测定眼前30cm视标的识别能力。 裸眼视力矫正视力 l 正常视力：1.0以上。 远视力检查 检查距离：5米。 记录方法： l 被检眼能明确指出视标字向，即为该眼的视力。 l 如：能准确辨认1.0视标各个字向，该眼视力记录为1.0 1 l 1.0一行的视标有一个不能辨认，该眼记录为1.0 l 能准确辨认0.9视标各个字向，1.0行能辨认两个视2 标，记录为0.9l 在5米处不能辨认最大视标时， 可缩短检查距离，视力： 检查距离/5 ×0.1 l 在1米处仍不能辨认最大视标 检查者在患者面前出示手指，令患者辨认指数，记录为 指数/距离 或 F.C/距离 l 患者对眼前指数不能辨认，检查者在患者眼前晃动手掌，令患者辨别，记录为： 手动/距离 或 H.M/距离 l 对手动不能辨认者,应进入暗室,测量光感,记录为 光感 / 距离 (最大检查距离6米) l 同时应检查其对各方位光的定位能力,称“光定位”,检查距离1米,分9个方位。 记录为： + + + + + + + + + l 对光感不能辨认者， 记录为：无光感，或:黑朦。 近视力检查 l 检查距离：30cm。 l 对30cm 不能辨认1.0视标者，可将视力表前后移动，改变检查距离，直至能辨别最小视标字向为止。 记录为： 1.0/20cm , 0.5/30cm 等 正常为：1.0/30cm。 2、视野检查 视野眼睛向正前方固视不动时所能看到的空间范围。 对比法检查 医生与患者对坐，眼位等高，距离1米，相互注视并遮盖1眼，以手指或铅笔作视标在两者间由外向内移动，至被检查者能辨认视标时，比较被检 查者与医生正常 视野的差别。 l 优点：不用仪器， 随时可进行。 l 缺点：不够精确， 无法记录。 周边视野计 l 半径：33cm， l 视标：直径为1 20mm的光斑，有红白蓝三种颜色。 l 通常用3mm视标，分8个子午线检查。 光斑由外向内移动至患者能辨认视标时，记录其度数。 l 国人的正常范围：白色视野 上方55°， 下方70°， 鼻侧60°，颞侧90°。 中心视野 l 用于检查视野中心30°以内范围。 以往用平面视野屏，现多用仪器检查 l 生理盲点： 在视野中心注视点外约15°处，水平略偏下方，呈垂直椭圆形的看不见区域。内缘距中心点13.5°,横径5.5°,垂直径7.5°. l 暗点: 除生理盲点以外，所有区域均为可见区域。若出现看不见的区域称“暗点”病理。 3、色觉检查 色觉视网膜辨别各种颜色的感觉。 色盲缺乏辨色能力。 l 色觉异常 色弱辨色力不足 l 检查方法：假同色表 先天性色觉障碍性染色体遗传病，男多于女。 眼前部检查 l 望眼局部的改变。 检查顺序： l 先健眼，后患眼 l 先右眼，后左眼。 l 由外至内，由前至后。 1、胞睑 开闭的情况，有无下垂。 皮肤有无皮下出血、水肿、气肿、皮疹、糜烂、溃疡、瘢痕、肿物。 睑缘有无内翻、外翻，有无红肿、肥厚、钝圆、分泌物、痂皮、鳞屑、溃疡、脓肿。 翻转眼睑，注意：结膜的色泽、光滑度、透明度、有无乳头、滤泡、结石、肉芽、睑球粘连。 2、两眦 有无红肿、糜烂、局部压痛。 泪点位置、大小，有无内转、外翻、 狭窄或闭塞。 3、白睛 有无充血、有无色素沉着、毕脱氏斑、异物、睑裂斑、胬肉、淋巴管扩张 4、黑睛 注意角膜的大小、形状，有无混浊、溃疡、异物、角膜后沉着物 5、神水 房水有无混浊，裂隙灯下有无闪光，前房有无积血、积脓。 6、黄仁 注意虹膜的颜色、纹理，有无萎缩、缺损、结节、膨隆、新生血管、震颤、前粘连或后粘连。 7、瞳神 注意瞳孔的大小、形态、位置、对光反应。 8、晶珠 注意晶状体是否混浊，混浊的部位与形态，有无色素沉着，有无脱位。 9、眼珠 注意眼球的大小，眼球有无突出或内陷，有无偏斜、颤动。 内眼检查法 检查工具： 常用的工具是 直接检眼镜， 又叫眼底镜。 持镜方法： l 检查者所处位置： 患者取坐位时，检查者 站于患者一侧。 检查屈光间质是否混浊 l 检查时令被检查者向正前方注视，用810D，距离1020cm，使光线投射到瞳孔区，检查者从小孔窥视，若瞳孔区出现黑影时表明屈光间质混浊。 l 令患者向各方向转动眼球，然后向正前方注视。 l 黑影随眼球移动混浊位于角膜或晶状体。 l 眼球停止运动，黑影仍在瞳孔区内浮动混浊位于玻璃体内。 眼底检查 l 检查时令被检查者向正前方注视，用“0”D，距离23cm,分别检查视乳头、黄斑、视网膜周边部。 l 记录病变部位，病灶大小以视乳头直径为计算单位以视乳头、血管某分支、黄斑为标志，记录病变距标志的距离。 正常眼底 A、视乳头 圆或椭圆形，淡红色、边界清晰。 视乳头中央的凹陷 生理凹陷。生理凹陷与 视乳头面积的比， 叫杯盘比。 生理凹陷底部可 见筛板小孔 B、视网膜血管 视网膜中央动、静脉从视盘中央穿出分上、下两支，各自再分鼻、颞两支。 动脉鲜红色稍细, 静脉暗红色稍粗。 动静脉比例为2：3。 有时可见视乳头 颞侧有睫状视网膜动脉。 C、视网膜 镜下呈均匀 深橘红色。 正常视网膜 不反光。 D、黄斑 距视乳头颞侧1.5PD，圆形或椭圆形，色暗红，视网膜血管不进入该区。 黄斑中心处可见一反光点 中心凹反光。 黄斑边缘部形成 光晕或弧形反光。 常见的异常眼底形态 l A、视盘的异常 色泽发红或苍白，边缘不清，生理凹陷扩大加深。 C、视网膜的异常 色素斑 出血：火焰状、线状出血 点状出血 视网膜前出血 脉络膜出血 视网膜水肿、浸润 视网膜渗出：软性渗出、硬性渗出 视网膜脱离及裂孔 l D、黄斑的异常 中心凹反光消失 色素紊乱 Fuchs斑 水肿、渗出、出血、囊肿、裂孔。 B、视网膜血管的异常 血管的粗细 血管的行径 血管壁的反光 动、静脉交叉处病理改变 血管旁白鞘 血管搏动 眼压检查法 l 眼内容物对眼球壁所施加的 压力眼内压， 樱桃红斑 简称眼压 1、指测法 用双手食指的指尖隔着上睑交替压眼球，凭指尖触知的抵抗力，估计眼压的高低。 l 中等硬度眼压正常记录为Tn 12 l 偏硬眼压偏高根据其程度记录为 T T T3 1 2l 偏软眼压偏低根据其程度记录为 TT T3 2、眼压计 常用修兹氏眼压计，测定时以砝码重量及眼球单位压陷深度 来推算眼压的高 低。 操作方法 l 1、患者平卧位，令其向上方注视，使角膜位于水平正中。 l 2、表面麻醉 l 3、将已消毒的眼压计保持垂直，将底盘轻轻放在角膜中央 l 4、迅速观察指针所指刻度 l 5、查换算表，得出眼压值。 记录为：砝码/读数=眼压 如：5.5/5=17.30mm.Hg l 6、被检查眼点抗生素眼药水 l 正常眼压：1021 mm.Hg ， l 24小时内眼压波动范围5 mm.Hg 。 第二节 眼科常用辨证方法 l 眼科辨证治病的方法，起源于内经，后在历代得到发展。 l 素问·脉要精微论：“夫精明者，所以视万物，别黑白，审长短。以长为短，以黑为白。如是则精衰矣。” l 灵枢·论疾诊尺：“诊目痛，赤脉从上而下者，太阳病；从下而上者，阳明病；从外走内者，少阳病。” l 诸病源候论：“风热伤于目眦，则眦赤烂。” 又：“肝气有热，热冲与目，故令目痛。” l 张子和主张“目不因火则不病”， “白轮变赤，火乘肺也；肉轮赤肿，火乘脾也；黑水神光被翳，火乘肝与肾也” 眼科特有的辨证方法 一、辨内外障 l 将眼病按部位划分的分类方法 l 秘传眼科龙木论：眼病七十二症外障四十九症与内障二十三症，如：冲风泪出外障、胬肉攀睛外障、绿风内障、高风雀目内障。 l 原机启微附录有“论内障外障”篇。 l 审视瑶函在“内外二障论”讨论了内外障的症状特点、病因病机与治疗等。 外障 肉轮、血轮、气轮、风轮等部位病变的总称。 l 病因：六淫、外伤、食滞、湿毒、痰火 l 特点： 1、起病急、发展快 2、外观症状明显 3、自觉症状明显 4、多属实证 内障 l 狭义外观能看到的瞳神部位的翳障 l 广义瞳神内所有眼病 l 病因：七情所伤、过用目力、劳倦、 外伤 l 特点： 1、多为眼外观端好 2、有视力、视觉的变化。 3、借助仪器，眼底可发现充血、 水肿、出血、渗出等 4、多属虚证 二、辨翳与膜 审视瑶函：“内障乃瞳神黑小，神光昏眛也；外障则有翳膜可见。” l 翳： 狭义黑睛上的混浊； 广义包括瞳神内晶珠的混浊，但一般加“内障”或“障”以示区别，如：圆翳内障。 l 膜：眼珠表面的赘生物 l 翳 的辨证 新翳 黑睛混浊，色灰白，表面粗糙，边界模糊，具发展趋势，伴有目赤疼痛、怕光流泪。 新翳多从肝经辨证。 l 星翳初起，或一颗，或多处发生浮于风轮肝经风热，表实 l 翳连缀成串成片，大而浮嫩，或伴有溃疡外邪入里，里实，邪盛正实 l 发展迅速，翳满风轮，状如凝脂火毒炽盛易穿孔，属重症、危症。 l 翳日久不退正虚邪留 宿翳 黑睛混浊，表面光滑，边缘清晰，无发展趋势，不伴赤痛流泪。如：冰瑕翳、斑脂翳 翳对视力的影响，由翳的部位而定。 l 宿翳难治。 审视瑶函：“翳怕光滑，星怕在瞳神”。 膜的辨证 l 膜中赤丝密集赤膜肝肺风热、络脉瘀滞 l 膜中赤丝较少白膜肺气盛 l 膜对视力的影响：膜的大小，是否掩盖瞳神 三、辨常见症 l 眵、泪、赤、肿、痛、痒、翳、膜、 视觉改变 视觉的辨证 视力骤降：多实证 l 突然失明肝气上逆或肝气郁结 l 眼前红光满目血热妄行或气不摄血 l 兼有头晕头痛头风痰火、气血瘀滞 l 兼有眼珠转动痛目系病 视力缓降：多虚证。 l 眼前黑花飞舞、云雾移睛浊气上泛 或阴虚火旺 l 坐起生花精亏血少 l 萤火飞舞或萤星满目邪热伤精， 水不制火。 l 内障日久，不辨三光气血两亏 l 夜盲、视野缩小肝肾两亏 或肾阳不足 l 能近怯远阳气不足 l 能远怯近阴精不足 l 视一为二、视大为小、视物变形变色、视妄见精血亏耗 视力视觉变化多虚证， 与肝、肾、精、气、血有关 辨痛痒 疼痛 l 外障：涩痛、 灼热痛、痛如针刺 l 内障：胀痛、酸痛、牵扯痛 目痒的辨证 因风、火、湿、血虚。 l 痒而兼肿、白睛红赤风 l 红赤刺痒火 l 痒而兼组织湿烂起泡湿 l 痒伴干涩血虚 辨红肿 胞睑的红肿： l 轻度红肿外感风热 l 红肿俱甚热证 l 只肿不红阳虚水泛 眦部的红肿： l 红肿赤痛心火上炎 l 兼糜烂湿热 白睛的红与肿： l 红赤轻微、泪多清稀外感风寒 l 红赤、眵泪并作外感风热 l 红赤似火肺经热盛 l 微红干涩肺经虚热 l 白睛壅肿肺气不利 l 红肿俱甚热毒蕴结 l 抱轮红肝胆湿热 辨眵泪 l 眵外障眼病常见，多属热。 热泪风热 l 泪 冷泪肝肾虚，或泪道阻塞。 辨眼底症状 l 充血 多属肝气郁结、气滞血瘀，或肝郁化火，湿热熏蒸。 l 出血 血色鲜红、量多血分有热， 迫血妄行，血溢脉外 血色紫暗血瘀 量少、反复出血阴虚火旺 此外，脾不统血出血 l 水肿 水湿停留、气血瘀滞 l 渗出 水湿、痰湿蕴聚 l 变性或萎缩 肝肾不足、气血两亏 l 增生 痰湿蕴结或气滞血瘀 l 血管痉挛 气滞血瘀、肝风上扰、痰浊瘀阻等气血不和所致 实证早期： 热、湿、瘀 l 眼底病变 虚证后期： 肝、脾、肾、 气、血 虚实夹杂