《医疗机构申请变更登记注册书》.docx

医疗机构申请变更登记注册书附表6 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 登 记 号 (医疗机构代码) 法定代表人 (主要负责人) 申请日期 (章) (章) 年 中华人民共和国卫生部制 月 日 附表6-1 (一)申请变更登记事项 项 目 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 (资本) 固定 资金 流动 资金 固定 资金 流动 资金 合计： 原核准登记事项 合计： 申请变更登记事项 诊疗科目 床位(牙椅) 经营性质 备注： 附表6-2 (二)提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交 文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 (主要负责人)签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 (章) 附表6-3-1 (三)受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理通知编号： 受理 人员 意见 签字： 年 月 日 审查 (调查、 核实) 人员 意见 签字： 年 月 日 附表6-3-2 (核准变更登记事项) 登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金(资本 单位：万元) 诊疗科目 床位(牙椅) 备注： 主审人 意 见 主管领 导意见 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 局长 核批 附表6-4 (四)核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况 登记号： 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 记录人签字： 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 备 注