《出生医学证明》首次签发登记表.docx

出生医学证明首次签发登记表出生医学证明首次签发登记表 新 生 儿 分 娩 信 息 产妇姓名 产妇人口编号 新生儿性别 住院病历号 新生儿父亲姓名 新生儿人口编号 接生单位(盖章)： 出生日期： 年 月 日 时 分 出生孕周 周 出生体重 克 出生身长 厘米 出生地点： 以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认，加盖接生单位公章。 接生人员签字： 填表日期： 年 月 日 新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 姓名 母亲信息 户籍地址 年龄 国籍 民族 年龄 国籍 民族 有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 父亲信息 户籍地址 有效身份证件类别 有效身份证件号码 与新生儿关系 姓名 领 证有效身份证件类别 人 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任，出生医学证明一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字、捺印： 填表日期： 年 月 日 联系电话： 注： 1.填写出生医学证明首次签发登记表时，须提供新生儿父母有效身份证件原件。 2.表中的分娩信息由接生人员填写；新生儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。 3.所提供新生儿父母的身份信息，与助产机构住院分娩登记的相关信息不相符的，须提供书面说明，提供本自治区内具有资质的鉴定机构出具的亲子鉴定证明或母亲的病历指纹留样鉴定证明。