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JT叔叔伤寒杂病论慢慢教课程JT叔叔伤寒杂病论慢慢教课程17 阳明篇笔记吴茱萸汤与吴茱萸 摘自伤寒杂病论慢慢教第十期第六、七堂 降压 吴茱萸降浊气跟痰饮，我想在临床上面比较可以带到的病，是脑水肿，如果一个人的病症是脑水肿的话，那个方子里面有吴茱萸的话会有效非常多，当然还可以加别的药，比如说穿山甲，或是治晕眩的天麻、勾藤或是降水的像生半夏、蚯蚓干都可以加，降脑压的代赭石要同用也可以；但是，有吴茱萸，这个效果会更好。 这样的药物搭配，尤其对小孩的脑水肿，特别有效。 从这个角度来看，青光眼、眼压高的时候，用到吴茱萸的机会也是非常多的，降眼压很快的结构，比方说附子理中汤，加单味的吴茱萸；或者把附子理中汤换成苓桂朮甘汤加车前子也可以。路数没有什么一定，但是有了这味药，就好用。 一般我们今天说的结膜炎、角膜炎，我们一般都是用菊花等散风散热的药为主。可是今天放眼望去，好多得结膜炎、角膜炎的，都是吴茱萸证！肝太寒了，所以肝里的阳气被逼得上逆到眼睛了。当然现在外面会说是病毒感染对不对？但实际上，体质造成的还是很多，要把这个肝阴破掉，阳气才能收回来，所以眼睛的病用吴茱萸也是有的。 我有一个学姊，来上中医基础班的时候，眼睛得这个病，她记得肝开窍于目这个理论，于是就吃加味逍遥散退肝火，结果愈吃愈严重；我搭她手一把脉，肝脉死沈死沉，请她改吃吴茱萸汤，一吃就好了。眼晴发炎，有麻杏甘石证的，有葛根证的，有痰饮病的一个方子一个方子学过来的时候，如果大家辨证点都有记起来，临床上就不会觉得很头大；但你如果想靠一什么专病专方来治，恐怕没有办法全包。 吴茱萸的危险性 吴茱萸这味药，在古时候的药书里讲它的炮制，都是很费工的：要用水一遍一遍地煮、然后再泡醋，一直到它的味道已经洗得很淡了，才敢拿到药行去卖。 因为它的炮制，工程是可长可短，所以我们今天在药行买到的吴茱萸，很难确定它炮制到什么程度：它的药性是比较接近生吴茱萸？还是药性已经比生吴茱萸温和十几二十倍了？ 所以各位如果要用吴茱萸的话，我的建议是，最好找一家药行的吴茱萸，然后记住那个味道，试出药效最佳的用量。以后差不多就用那个等级的吴茱萸，如果你药行换来换去的话，有时候用这个药，会出事。因为它是破阴效果最强的几味药之一，相对来讲，它有危险性。 如果是不对证的时候，而又用生吴茱萸，差不多用到3钱，就有人肝脏、脾脏都破裂、溶掉了，它破阴的效果有这么强的。 我目前为止是用生元的，还蛮喜欢的，因为炮得也不毒了，但辣味、药性都还在。 我跟陈助教在生活里是常被人家嘲笑的，有朋友会说：某某药行的药比生元便宜啊，而且品质也好啊！其实我说生元，只是因为我只熟这一家，并不是外面没有好药材。所以，如果你要嘲笑我孤陋寡闻的话，不如直接告诉我哪里有好东西，我会开开心心地去买的。我只是因为跟他们交情比较好、从小玩大的，混得比较熟，买得多了，对品质就比较熟，倒没有要特别说他的药材一定比每一个别家都好。 虽然吴茱萸用错了会破肝、脾，但一般来讲在症状对的时候，吴茱萸是非常恢复肝功能的药，可能是因为现在人的体质，肝如果不好多数时候都跟肝阴实有关，因此用吴茱萸的机会就变得比较多了。 我自己用吴茱萸，到今天也不敢用到当归四逆加萸姜附汤的二升，张仲景的剂量，一升，一饭碗的吴茱萸，重量有到现在的二两半以上。 我目前自己用吴茱萸一次的极限是一天二两半，再往上我也不敢，不过可能是因为体质还算合，副作用也几乎没有。不过喝吴萸汤，有时头痛会先更剧烈一下下，然后才开始好转；通常会感觉得出有东西从头上被拉下来了的感觉。 我侄女就说：以前吃补药，都多多少少觉得补不太进去，像是吃安慰剂；可是，吃过吴茱萸汤之后，就会感觉得出补进去了耶！身体变好了耶！这件事。破阴实的吴萸啦、生附啦、虫类药啦、牡蛎壳啦用在虚劳体质的人，有时是一种必要的前置步骤。 一般而言，一天八钱的话，其实对很多同业来说，已经算很多了。 经方的研究者之中，对吴茱萸使用的剂量，的确有一个小小的争论： 到底是一次用多好？还是少量慢慢用好？ 为什么有这个争论呢？因为吴茱萸这味药，吃了是会把人烧干的。吃得口干舌燥、烂眼睛、流眼屎、肠子发干、气散气虚都会有的。 因为有上面提到的副作用，所以有些人会认为：吃这个药，只要你对证，还不如一次就30克开下去，马上把他医好以后就不要再用了。拖着拖着这样慢慢烧，人家也是难过有这样的看法。 但我想，可能以后吧。如果我们开药能开得再更精确一点，可能到时候吴茱萸会比较敢用。现在是先确定对证的，在一个比较安全的范围里使用它，以这样作为一个开始的话，这味药还不会太难用。 如果吃了会眼睛干的话，可以再加一些药反佐就好了，不过我话还是要说清楚，要对证，不要没有吴茱萸证还一直吃，因为这个药的燥热之气一直冲着，如果这个人没有阴实体质的话，他的元气都会被散掉的。 不过，话说回来，虽说它是一味很燥很燥的药，现在吃了吴茱萸之后，大便通了的人反而比较多。因为肠子里都是湿冷的东西，肠子都不会动了，吃了吴茱萸反而肠子会动，体质不一样。 这个在阳明篇也有条文： 趺阳脉微而弦，法当腹满，若不满者，必大便难，两胠疼痛，此为虚寒，当温之，宜吴茱萸汤。 胃脉又弱又沉弦的，便秘的患者，把个脉就分得出来了。如果中医要证明肝主疏泄这句话，这一条倒是一个临床左证。 由阴实而阴虚的胃肠病 我们说吴茱萸是一个治疗阴实的药，我们一直讲阴实、阴实，有时候看到一些看起来像是阴虚的病，大家可能会想这是不是能用吴茱萸？，但是这个东西在今天也要重新洗牌了。 比如说有一种胃炎，称为萎缩性胃炎，胃在萎缩，谁也晓得是阴虚对不对？通常我们看到萎缩性胃炎，都是用炙甘草汤、麦门冬汤以养胃阴为主。 可是，其实，今天的萎缩性胃炎，有很需要用到吴茱萸的地方。怎么讲呢？ 这个萎缩性胃炎，在中医的临床上，近年来大家认为它的起因多半是消化轴瘀血。消化轴会瘀血，多半是寒。所以一开始这个人是吴茱萸证，然后变成消化轴瘀血，这个胃才跟着变成处在大黄蟅虫丸证的胃，然后就萎缩掉了。 这样子的情况，你再加滋阴药去灌溉它也没有用，要用吴茱萸汤或者吴茱萸这味药，加上破消化轴瘀血的，我们在教大黄蟅虫丸的时候教了不少啊：什么五灵脂加人参等等，把消化轴瘀血化掉，然后这个萎缩性胃炎才会恢复。 那你说：我怎么知道他的萎缩性胃炎是因为寒还是热性的？因为标准版的萎缩性胃炎是热而阴虚啊！这很简单，吃了冷的、或天冷的时候，比较会发作的：西医跟你讲萎缩性胃炎，病人却跟你说他不能喝冰的，这样就好了。 所以有人胃癌之前先是胃阴虚的症，让人觉得疑惑：癌病不是阴实吗？怎么阴虚也会生癌？这个部分的转法晓得一下，就没什么疑惑了。 另外就是，心下痞，我们一般心下痞是以热症为主，用泻心汤的机会多，但，有没有寒的？有。所以这也有用到吴茱萸汤的时候，你只要把吴茱萸汤证相关的条文所描述的症状想得再轻微一点，有点想吐、有点觉得胃闷闷的、头胀胀的那个时候常常会挂到吴茱萸汤。 当然性器官的病，用到吴茱萸汤的时候是很多的。 还有很多肠胃道不通，都是湿气、寒气，才令肠胃道动不了。 乃至于有些这样体质的人，得了阳明病大承气汤证，燥屎都已经摸得到块了，他吃了大承气汤，燥屎就是不下来、不动，这种时候，大承气汤要加吴茱萸，这样它才动得了。 比这个还要更严重的，才用到巴豆剂的热下法。 外治方 因为吴茱萸它是一味这么热的药，所以它还有几个延伸的用途： 比如说，吴茱萸可以拿来做药膏。 做药膏的方法，是拿一份的吴茱萸打成细粉，加上重量或容量上是吴茱萸的十倍的凡士林，把凡士林加热到滚烫滚烫、变液体了以后，把吴茱萸放下去搅，渣滤不滤都没关系，搅匀了放冷以后，就是吴茱萸膏，这个治什么？ 治各种湿湿、烂烂、会流水的疮，陈助教听到，就说：香港脚！对，这有希望。因为民间有一些香港脚偏方，比如说光脚在太阳晒得很烫的沙地上走一圈，香港脚就会好，你就知道这个病其实可能是阴浊之气造成的。当然还有其它的病根，我就听过香港脚的病根是那个人很爱动怒、性子急。 这一类湿湿、烂烂、皮肤会痒的病，吴茱萸膏就好用了。 另外，吴茱萸它这么热，我们说有一些药，做的是引火归源这件事。吴茱萸粉调醋糊在脚底板，那是把热引下来的常用方法。 如果是平常要吃三黄锭的那种热性的流鼻血、热性的血压高，都可以拉得下来。 还有就是，嘴巴破、喉咙痛，如果你扁桃腺烂掉了、喉咙痛，刚好你少阴、温病都不太会搞的话，那就吴茱萸涂脚底板，引火归源，这个热拉下来以后，你的喉咙也会不痛很多。 吴茱萸除了拿来贴脚底板之外，还有一个地方好贴，拿差不多一、二钱的吴茱萸粉，拿一调羹左右的黄酒、绍兴酒，调成糊糊的，贴在肚脐，神阙灸，一天换一次。 一整天的时间都有热药放在神阙上面的话，能够治疗的东西就蛮多的啰。 比如说一个寒性体质容易呕吐的人、小孩子肚脐受了风而肚子痛、受了凉的下利、一般的胃痛，它能够打通这些地方。 吴茱萸贴在肚脐上，是某种病的特效药。那就是西医说的麻痹性的肠梗阻，肠子梗住了不通，用吴茱萸贴在肚脐上面的话，差不多40分钟就会通了，效果上算是蛮好的。 其实，叫做麻痹性，可能你会问我：西医说的麻痹性叫什么？、我们家躺着一个肠梗阻的病人，我怎么知道他是不是麻痹性？ 我是这样想：先不说吴茱萸这味药，我们如果讲吴茱萸汤的话，吴茱萸汤治疗的很多主证，如果你去西医那边验的话，他给你的病名前面常常会加几个字，比如说神经性的什么什么。为什么叫神经性的？非常可能是因为他们验来验去也不知道为什么会这样。吴茱萸汤在治疗的这整个体质，是西医看不到的领域，不知道这个体质的来龙去脉的时候，他只能告诉你因为你的肠子的神经有问题，所以它现在忽然停机了。 如果你要说经方的临床，那就还是抓主证嘛，有的肠梗阻是承气证、有的是大柴证、有的是吴萸证从前教过的主证群，回头翻翻书就是了。如果是贴脐法，本身危险性就不很高，你不要给我贴到大承气汤证的人身上去就好了。 神经性幽门梗阻、神经性呕吐、神经性肠梗阻、甚至还有神经官能症，神经官能症也是肝阴实啊，郁闷到极点开始有幻觉，这也算。所以西医叫做神经性的消化轴疾病，吴茱萸汤就特别有效。 贴神阙，如果是男生的话，就开心啦！什么阳萎、早泄都超级有效，贴在神阙它就从肚脐钻进去，直接去通肝经，力道很强的。 至于说癫痫病的人，这也是痰饮上逆对不对？贴肚脐、贴神阙，他的痰饮也会被降下去，癫痫就会不容易发作。当然，小孩子的流口水、拉肚子，也都相当好用，所以如果家里面你觉得小孩是体质比较偏寒的，加上他的病他自己也说不清楚，开药开起来觉得很难开的话，可以捏一小坨吴茱萸给他贴贴看，说不定过一段日子，这些怪病也就少一些。 副辨证点 这是我们对于这个药物的一些认识，我想在今天这个时代，用到它的机会也是很多的。伤寒论里关于吴茱萸汤的这几条条文，都是好经典的，希望大家回去之后能够复习一下，熟悉这些症状的排列组合，我想这是非常非常要紧的。 何谓脏结？师曰：脏结者，五脏各具，寒热攸分，宜求血分，虽有气结，皆血为之。假令肝脏结，则两胁痛而呕，脉沉弦而结者，宜吴茱萸汤。 食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也，小半夏汤主之。 少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。 呕而胸满者，吴茱萸汤主之。 干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。 头顶痛我们知道是厥阴头痛，脑子里面的头痛我们也说是厥阴头痛，症状上来讲的话，觉得头昏、头胀、呕吐、呕酸水这样来讲，开吴茱萸汤的效果就会非常好；如果没有很合的话，可能会没效。 那么，寒症来讲的话，刚刚讲到萎缩性胃炎、寒症的胃溃疡、十二指肠溃疡，胃阴实的胃下垂，这些吴茱萸汤都会有用的。 高血压的昏，当然脉是跳得比较弦而迟，是一个比较冷、比较阴的脉。不要绷得很有力的你也用吴茱萸，那可能就有点偏掉。 晕眩的话，之前我们也有讲，现在很多晕眩的病，其实是假少阳、真厥阴。 消化轴的病的话，只要西医讲到的是神经性的什么什么的话，先看有没有少阳病；若是少阳都排除了，用我们这次讲的方法，也都是很好用的。 如果要说腹证的话，吴茱萸汤证的人，比较标准的腹证是胃这个地方比较发冷一点；有些人是敲他的胃的时候会听到水声，手脚偏冷。 脉的话是偏沉、偏迟。你说会不会弦呢？其实很难说，因为如果这个人是湿气太重的体质的话，反而肝脉就不弦了。 说来后代的很多方剂，都是吴茱萸汤这个方变化出来的，吴茱萸汤对于现代人的胃酸上逆，是很有治疗效果的，当然有时候我们可能会想胃酸上逆，西医也有制酸剂可以吃啊？ 可是我会觉得，胃酸上逆，还是吴茱萸汤好用，怎么讲呢？虽然以疗效来讲，它是一个超级制酸剂，可是以结果来讲，它又会让这个病人很有胃口吃饭，它没有制酸剂会让人的胃变得不够有力量的这个问题。以这一点来讲的话，吴茱萸汤是非常好用的。 我们说吴茱萸汤的这些推广作用，虽然我们说它是从肝开始作用的，可是它的这些呕吐、痰饮，其实就差不多整个消化轴它都管了对不对？将来我们在少阴病看到吴茱萸汤的条文，卷十一之30条少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。 我之前好象开玩笑一样讲感冒的时候吃肾气丸就可以制造这个少阴病了对不对？实际上它可以包括到很多别的东西，可以是生死关头唯一能救人一命的一帖方子。 比方说手足逆冷、烦躁欲死的少阴病，临床上是什么时候见到？尿毒症、肾衰竭！症状合的时候，吴茱萸汤可以把那些毒一下子都清下去，它是可以治疗到那么严重的肾病的！这个方、这个条文，并不是那么地轻描淡写的，它的力道是很了不得的。 吴茱萸汤因为关系到痰饮比较多，所以它的脉，有时候也会有滑脉，可是，我想张仲景在讲吴茱萸汤的时候，除了脏结跟卷九之97条之外，脉并没有讲得很多，我想脉没有讲得很多也是对的，因为吴茱萸汤不见得是什么脉，抓症比较容易。 这样讲了这么多，主要的功夫还是在这些主证的排列组合，临床上可能还是会有失手的机会，比如说头痛用吴茱萸，结果发现没什么效；或者是烦躁用吴茱萸，结果没有什么效，它有辨证上的难度，但是无论如何，我们对于这个很重要的方剂要好好地做一个正面的认识。 吴茱萸汤与小半夏汤 食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也，小半夏汤主之。 在卷九之67的条文后面，有一个得汤反剧者，属上焦也。吴茱萸汤的这个方剂结构，它是吴、人、姜、枣，有人参、生姜、大枣，这个方剂也是经方里头一个很典型的姜、枣的作用不关系到营、卫的一个方；我们说枣入营、姜出卫，这个效能基本上是在有甘草的状态下才会这样运作的，所以这个方里，生姜做生姜的事，大枣做大枣的事。 生姜放到六两，我们在今天如果用吴茱萸汤治呕吐的话，通常生姜都要放得比吴茱萸重，因为降逆止呕，还是生姜好用，如果你分不清楚这个人是吴茱萸汤证还是小半夏汤证的话，吴茱萸汤加半夏也没什么不可以，吴茱萸汤加半夏是打头痛常用的一个结构，因为加了之后，上面的痰清得还快一点，所以是可以合用的。 你想，吴茱萸是这么燥的药，所以用人参跟大枣来顾护脾胃之阴、津液，这是有道理的。生姜用这么重，把水毒逼开，跟吴茱萸协同作用的效果也是很好的。 如果吴茱萸汤吃到后来人会发燥的话，香港的谭述渠用什么来救？用真武汤。用真武汤把水转上来，因为真武汤证跟吴茱萸汤证往往都是同一个人的体质，真武汤可以把水升上来，用来处理吴茱萸汤的副作用。 我们有学中医，常常一开始学的时候，会以为附子是很燥热的药，可是其实大家吃附子剂到今天也有一些经验了，附子不配干姜，其实没有多热的；但是相反地，吴茱萸很燥热，附子反而可以救到吴茱萸造成的燥而消掉那个热，所以这个也稍微知道一下。 得汤反剧者，属上焦也。吴茱萸汤里头吴茱萸汤入了胃里头，吴茱萸往下面推对不对？生姜是没什么方向性的，往上也推、往下也推，但吴茱萸主要是中轴往下扯，如果这个人的痰饮，是比较飘浮在上段的地方的话，吴茱萸汤就打不到，不但打不到，生姜用得那么多，反而它会激惹到这些痰饮，让这个人吐得更厉害。 这个地方，宋本只写到得汤反剧者，属上焦。它没有写到用小半夏汤，所以研究宋本的学者，有不少人对这一条有不信任的感觉。这是因为难道张仲景是要我们故意去开错药、用吴茱萸汤探一探路吗？可能会有这种怀疑，觉得难道没有直接辨认出痰饮在上焦的方法吗？ 或者有人会刻意去替张仲景圆这个话，说他其实是要让我们知道，还有别的痰饮之类的，但是，我个人的经验是觉得，有的时候的确用吴茱萸汤探个路，比较简单，虽然，这并不是一个很高明的作法。 比较完善的做法是连同小半夏汤的辨证点一起看，看它们两个之间有哪些副证可以构成辨证点上的差异，这个是比较完善的做法。 我自己的经验是，有一次我吐，吃吴茱萸汤以后更吐，然后就吃小半夏汤好了。那个时候我的吐，是痰饮里的溢饮：手脚吹了风，然后觉得手脚里头这痛那痛的，这个在张仲景的书里是大、小青龙汤在管的，散在四肢的痰饮。这些痰饮，我三四天没理它，然后它开始往里面凝聚过来了。这个从四肢流回来的痰饮，它的确是在比较上段的这个地方覆盖在这里，不是胸痹，是痰饮。它在消化轴比较上面的地方，那个时候我因为想吐而吃吴茱萸汤，结果更吐！再吃小半夏汤，就好了这样的一个经验，我想张仲景说的属上焦也是真实存在的，虽然我也不知道它到底是悬浮在什么地方，但的确吴茱萸汤就是打不到。 因为我自己有这个经验，所以这一条我读起来觉得蛮亲切的，并不会觉得很不能理解、或很不能接受。