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3Oswestry功能障碍指数问卷表非特异性腰痛课题资料3 编号： 日期： Oswestry功能障碍指数问卷表 指导语：这个问卷专门设计帮助医务人员了解您的腰痛对您日常活动的影响。请根据您最近一天的情况，在每个项目下选择一个最符合或与您最接近的答案，并在左侧的方框内打一个“”。 1. 疼痛的程度 无任何疼痛 有很轻微的痛 较明显的痛 明显的痛 严重的痛 痛得什么事也不能做 2.日常活动自理能力 日常活动完全能自理，一点也不伴腰背或腿痛 日常活动完全能自理，但引起腰背或腿疼痛加重 日常活动虽然能自理，由于活动时腰背或腿痛加重，以致小心翼翼，动作缓慢 多数日常活动能自理，有的需要他人帮助 绝大多数的日常活动需要他人帮助 穿脱衣物、洗漱困难，只能躺在床上 3.提物 提重物时并不导致疼痛加重 能提重物，但导致腰背或腿疼痛加重 由于腰背或腿痛，以致不能将地面上的重物拿起来，但是能拿起放在合适位置上的重物，比如桌面上的重物 由于腰背或腿痛，以致不能将地面上较轻的物体拿起来，但是能拿起放在合适位置上较轻的物品，比如放在桌面上的 只能拿一点轻东西 任何东西都提不起来或拿不动 4.行走 腰背或腿痛，但一点也不妨碍走多远 由于腰背或腿痛，最多只能走1000米 由于腰背或腿痛，最多只能走500米 由于腰背或腿痛，最多只能走100米 只能借助拐杖或手杖行走 不得不躺在床上，排便也只能用便盆 5.坐 随便多高椅子，想坐多久就坐多久 只要椅子高矮合适，想坐多久就坐多久 由于疼痛加重，最多只能坐1小时 由于疼痛加重，最多只能坐半小时 由于疼痛加重，最多只能坐10分钟 由于疼痛加重，一点也不敢坐 非特异性腰痛课题资料3 6站立 想站多久就站多久，疼痛不会加重 想站多久就站多久，但疼痛有些加重 由于疼痛加重，最多只能站1小时 由于疼痛加重，最多只能站半小时 由于疼痛加重，最多只能站10分钟 由于疼痛加重，一点也不敢站 7.睡眠 半夜不会被痛醒 用止痛药后，仍睡得很好 由于疼痛，最多只能睡6小时 由于疼痛，最多只能睡4小时 由于疼痛，最多只能睡2小时 由于疼痛，根本无法入睡 8性生活 性生活完全正常，决不会导致疼痛加重 性生活完全正常，但会加重疼痛 性生活基本正常，但会很痛 由于疼痛，性生活严重受限 由于疼痛，基本没有性生活 由于疼痛，根本没有性生活 9.社会活动 社会活动完全正常，决不会因为这些活动导致疼痛加重 社会活动完全正常，但是这些活动会加重疼痛 疼痛限制剧烈活动，如运动，但对参加其他社会活动没有明显影响 由于疼痛限制了正常的社会活动，以致不能参加某些经常性的活动 由于疼痛限制参加社会活动，只能在家从事一些社会活动 由于疼痛，根本无法从事任何社会活动 10.旅游 能到任何地方去旅行，腰背或腿一点也不痛 可以到任何地方去旅行，但会导致疼痛加重 由于受疼痛限制，外出郊游超不过2小时 由于受疼痛限制，外出郊游最多不超过1小时 由于受疼痛限制，外出郊游最多不超过30分钟 由于疼痛，除了到医院，根本就不能外出郊游 注：每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分，选择第一个选项得分为0分，依次选择最后一个选项得分为5分。假如10个问题都做了问答，记分方法是：实际得分/50×100%。假如有一个问题没有回答，则记分方法是：实际得分/45×100%，如越高表明功能障碍越严重。