22 医疗机构分类登记审批表.docx

22 医疗机构分类登记审批表医疗机构分类登记审批表 编号： 一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 三、法定代理人 四、服务对象 五、设置单位 六、申明性质 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 非营利性 非营利性 营利性 七、注册总资金、投资渠道来源和性质 八、收支结余的使用去向或盈余分配方式 九、其他需要说明的情况 十、申请单位签章 单位法定代理人或主要负责人： 日 期： 单位： 以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机构填写 十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门 十二、执业登记的卫生行政部门审核意见 十三、备 注 填表说明： 注1：指*机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人； 注2：投资渠道来源指*机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。 医疗机构分类登记审批表 编号： 一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 陈巴尔虎旗蒙医院 1234567891234567891234 三、法定代理人 某某某 四、服务对象 五、设置单位 六、申明性质 社会 内部 社会+内部 事业单位 非营利性 营利性 七、注册总资金、投资渠道来源和性质 旗财政每年投入工资20万元。 八、收支结余的使用去向或盈余分配方式 购买药品及办公用品。 九、其他需要说明的情况 需求发展，需要投资。 十、申请单位签章 单位法定代理人或主要负责人： 日 期： 单位： 以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机构填写 十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门 同意 经办人： 单位： 年 月 日 十二、执业登记的卫生行政部门审核意见 同意申请非营利性医疗机构 经办人： 单位： 年 月 日 十三、备 注 填表说明： 注1：指*机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人； 注2：投资渠道来源指*机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。