第四版危重病医学课件-第十七章+危重患者营养支持.ppt
,危重病医学,南方医科大学 陈仲清 傅卫军,危重病医学,第十七章危重患者营养支持,重点难点,（一）危重病人营养支持目的和原则（二）肠内营养支持1.肠内营养适应证、禁忌证和并发症 2.肠内营养支持途径的选择 3.肠内营养的管理（三）肠外营养支持1.肠外营养支持适应证、禁忌证和并发症2.肠外营养支持途径和选择原则3.胃肠外营养的成分,第一节概述,目录,营养不良是一种或数种必需营养素相对或绝对缺乏或过剩所导致的病理状态。一、危重患者的代谢特点二、危重患者营养支持的目的三、临床营养状态评估四、危重患者营养支持原则,第一节 概述,一、危重患者的代谢特点（一）代谢复杂，目前并没有完全认识（二）存在器官功能障碍 如胰岛素抵抗：高血糖（三）存在高分解代谢，负氮平衡 如蛋白质分解增加、合成减少（四）目前认识：提供能量，恢复“正氮平衡”，保持组织、器官的结构和功能，维护细胞代谢，参与生理功能调控与组织修复,第一节 概述,二、危重患者营养支持的目的（一）提供能量和营养底物：纠正营养不良（二）营养素的药理作用：影响预后（1）调理代谢紊乱（2）调节免疫功能,第一节 概述,三、临床营养状态评估（一）躯体参数1体重 2.脂肪存储量 3.骨骼肌量,第一节 概述,（二）实验室参数 1.血清蛋白质（1）血清白蛋白（ALB）：（2）前白蛋白（PA）：（3）转铁蛋白（TEN）：（4）视黄醇结合蛋白(RBP)和甲状腺素结合前白蛋白（TBPA）,第一节 概述,2.免疫功能测定：（1）迟发型皮肤超敏反应(delayed hypersensitive skin test，DHT)（2）总淋巴细胞计数(TLC）（3）补体水平测定 3氮平衡 4电解质平衡,第一节 概述,（三）营养不良的诊断 1蛋白质营养不良(kwashiorkor-like，恶性营养不良)2蛋白质-能量营养不良(marasmus，消瘦型)3混合型营养不良,第一节 概述,四、危重患者营养支持原则（一）营养支持时机机体的有效循环容量及水、酸碱与电解质平衡得到初步纠正后，即应开始营养支持，一般在治疗开始后2448h进行（二）营养支持途径肠外肠内,第一节 概述,营养支持途径,第一节 概述,（三）营养支持能量补充应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症患者，能量供给在2025 kcal/（kgday），被认为是大多数重症患者能够接受并可实现的能量供给目标。即所谓“允许性”低热卡喂养。病情稳定后的能量补充需要适当的增加，目标喂养可达3035 kcal/（kgday）,第一节 概述,（四）重症患者的血糖控制 对于绝大多数成年ICU患者，在血糖大于150mg/dl应该开始胰岛素治疗，绝对要保持在180mg/dl以下，尽量避免低血糖(BG70mg/dL)。神经重症患者建议将血糖控制在100180 mg/dL，减少高血糖的副反应。在胰岛素治疗中应当注意：在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。,第二节肠内营养支持,目录,一、肠内营养支持适应证与禁忌证二、肠内营养支持途径的选择 三、肠内营养的并发症 四、肠内营养的管理 五、临床常用肠内营养制剂的种类及选择,第二节 肠内营养支持,一、肠内营养支持适应证与禁忌证（一）肠内营养适应证1.发病前或发病后存在营养不良。2.胃肠道功能存在（或部分存在），应优先考虑给予肠内营养3.早期肠内营养是指：“进入ICU 2448小时内”，并且血液动力学稳定,第二节 肠内营养支持,（二）肠内营养支持禁忌证1.出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔。2.严重腹胀或腹腔间室综合征时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化。3.对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患者，建议暂时停用肠内营养,第二节 肠内营养支持,二、肠内营养支持途径的选择 常用肠内营养支持途径1.经鼻胃管 2.经鼻空肠置管 3.经皮内镜下胃 造口（PEG）4.经皮内镜下空肠 造口（PEJ）,第二节 肠内营养支持,肠内营养支持途径选择要求,第二节 肠内营养支持,三、肠内营养的并发症（一）机械性并发症 置管位置不当、置管失败或导管脱出 导管阻塞 鼻咽喉部及胃肠黏膜的机械性损伤 鼻窦炎（二）感染性并发症 营养制剂封装前的污染 营养制剂在稀释、混合配制及放置时的细菌污染吸入性肺炎,第二节 肠内营养支持,（三）胃肠道并发症1.恶心、呕吐、胃潴留2.胃、食管返流及误吸3.腹胀4.腹泻5.便秘（四）代谢性并发症 患者行肠内营养时，出现代谢性并发症的机会很少，发生率远较肠外营养为低，约2%，如低或高钾血症及氮质血症，较易控制和治疗。,第二节 肠内营养支持,四、肠内营养的管理（一）投给方式1一次性投给每次200ml左右，每日68次。2间歇重力滴注经输注管与EN喂养管相连，缓慢滴注，每次250500ml，速率30ml/min，每次持续3060min，每日滴注46次。3连续输注 通过重力滴注或输注泵连续1224h输注,第二节 肠内营养支持,（二）体位半卧位。（三）胃腔残留量测定每6小时后抽吸一次胃残留量，如果残留量200ml，可维持原速度，如果残留量100ml增加输注速度20ml/hr，如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。,第二节 肠内营养支持,（四）耐受性以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：胃残留量200ml、呕吐的患者，可促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增,速率由4060ml/h开始，以后增至80ml/h，待35d后可达100125ml/h时再逐渐增加浓度，直至达到能耐受并满足营养素需要的浓度、速率及容积，通常需要710d。在喂养管末端夹加温器。,第二节 肠内营养支持,五、临床常用肠内营养制剂的种类及选择（一）肠内营养配方的种类 1要素饮食(elemental diet)目前常用的肠内营养制剂可分为三类：由氨基酸提供氮源，适用于严重消化功能障碍的患者(如重症胰腺炎)；由水解蛋白提供氮源，适用于轻度或中度消化功能障碍的患者；由整蛋白提供氮源，适应于消化功能尚好的患者。2匀浆饮食 3混合奶,第二节 肠内营养支持,（二）肠内营养配方的选择肠道营养配方的选择应考虑以下几个因素：评定患者的营养状况，确定营养需要量；根据患者的消化吸收能力和可能的吸收部位，确定肠道营养配方中营养物质的组成；考虑EN喂养途径。直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方；患者是否对某些食品过敏或不能耐受；肠内营养配方种类。,第二节 肠内营养支持,常用肠内营养制剂配方的特点和适用患者,第二节 肠内营养支持-制剂的选择,第二节 肠内营养支持-商品化制剂,第二节 肠内营养支持营养泵,第二节 肠内营养支持,六、免疫营养、生态营养和生态免疫营养（一）免疫营养(Immunonutrition)（二）生态营养(Econutrition)（三）生态免疫营养(Ecoimmunonutrition),第三节肠外营养支持,目录,一、肠外营养支持应用指征 二、肠外营养支持途径和选择原则 三、肠外营养的成分配制与输注 四、肠外营养的并发症,第三节 肠外营养支持,一、肠外营养支持应用指征（一）适应证不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症患者，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition,TPN）的途径。主要指1胃肠道功能障碍的重症患者；2由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症患者；3存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。,第三节 肠外营养支持,（二）禁忌证存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：1.早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡；2.严重肝功能衰竭，肝性脑病；3.急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；4.严重高血糖尚未控制。,第三节 肠外营养支持,二、肠外营养支持途径和选择原则（一）如提供完整充分营养供给，ICU患者多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的患者，可采取经外周静脉途径。（二）支持途径1.中心静脉途径（TPN）经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管和放置经外周中心静脉导管（PICC）2.周围静脉途径（PPN）,第三节 肠外营养支持PICC途径,第三节 肠外营养支持,三、肠外营养的成分配制与输注（一）肠外营养的成分 1.碳水化合物：葡萄糖、果糖2.脂肪乳剂3.氨基酸/蛋白质4.水、电解质的补充5.微营养素的补充（维生素与微量元素）,第三节 肠外营养支持常用制剂,第三节 肠外营养支持,（二）配制与输注 按一定的操作程序将各种营养物质混合置于一大容器中一并输注，称为“全合一”(all in one)或称为全营养混合液(total nutrient admixture)。将全营养混合液按一定输注要求由输液泵控制输注给患者，要求24内输注完成。卡文（脂肪乳、氨基酸、葡萄糖共袋装制剂）,第三节 肠外营养支持全合一,第三节 肠外营养支持全合一,TPN（完全肠外营养）存活者病例链接http:/,第三节 肠外营养支持,四、肠外营养的并发症（一）代谢性并发症1低血糖症 2高渗性非酮症昏迷 3其他代谢并发症 必需脂肪酸缺乏各种电解质代谢紊乱酸碱平衡失调微量元素缺乏症,第三节 肠外营养支持,(二)中心静脉导管相关并发症 导管相关性血流感染（catheter related blood infection,CRBI）最常见和最严重的并发症 置入有关，主要并发症发病率约为2.4%3.7。包括气胸、空气栓塞、导管位置不当和静脉血栓形成（三）其他并发症包括肝胆系统异常和肠道屏障受损。,小结,1.危重病人的营养很重要，理论和临床还需探索研究，早期允许低热卡营养25kcal/（kgd）2.危重病人营养评估在临床上不易精确实施，方法有待统一3.营养三要素：脂肪乳、葡萄糖、氨基酸/蛋白质4.危重病人的肠外与肠内营养常常相辅相成5.危重病人的营养支持考虑耐受性，避免严重并发症,Thank You!,
