中心静脉导管纤维蛋白鞘的防治2019版ppt课件.pptx

,中心静脉导管纤维蛋白鞘的防治,高效抗栓,经典溶栓,01,02,03,04,目录,PART 01,纤维蛋白鞘的概述,纤维蛋白鞘是包裹于中心静脉导管表面，由细胞成分和非细胞成分组成的膜状物。它起始于导管与静脉壁的接触点，并与静脉壁紧密相联，即使导管拔出也不易被移除。纤维蛋白鞘在置管24h后，在导管和静脉壁接触点开始形成，然后沿管壁延伸，达到管壁全长约需要57天的时间。,什么是纤维蛋白鞘？,1 Hoshal VL,Ause RG,Hoskins PA.Fibrin sleeve formationon indwelling subclavian central venous cathetersJ.Arch Surg,1971,102:353-358.2 Xiang DZ,Verbeken EK,Van Lommel ATL,et al.Compositionand formation of the sleeve enveloping a central venouscatheterJ.J Vasc Surg,1998,28:260-261.,纤维蛋白鞘可以导致血栓形成、管路功能障碍、继发感染、导管拔除及拔除后肺栓塞等一系列并发症，是危害导管功能，造成管路失功的最主要原因。据报道在首次置管发生管路功能障碍的患者中，由纤维蛋白鞘引起的在置管1 周约占1.3%，平均跟踪调查98 天后约占75%。,纤维蛋白鞘有什么危害？,3 Wong JK,Sadler DJ,McCarthy M,et al.Analysis of earlyfailure of tunneled hemodialysis cathetersJ.Am JRoentgenol,2002,179:357-363.4 Alomari AI,Falk A.The natural history of tunneledhemodialysis catheters removed or exchanged:A singleinstitutionexperienceJ.J Vasc Interv Radiol,2007,目前国内外对纤维蛋白鞘的形成机制还没有定论，但普遍认为与导管相关血栓形成有关。血栓形成有3 个必要因素：血管内皮损伤血流瘀滞机体高凝状态,纤维蛋白鞘的形成基础,纤维蛋白鞘的形成过程,对于纤维蛋白鞘的形成过程，国内外尚无定论，存在两种观点,第一种观点纤维蛋白鞘是经过血液中的蛋白沉积，继发血栓，血栓机化的过程而形成，其本质就是机化的血栓。,第二种观点导管相关纤维蛋白鞘的形成是静脉壁对导管成分和相关血栓的一种生物反应，强调静脉壁对损伤及异物刺激的反应,纤维蛋白鞘的形成过程,5 Xiang DZ,Verbeken EK,Van Lommel ATL,et al.Compositionand formation of the sleeve enveloping a central venouscatheterJ.J Vasc Surg,1998,28:260-261.,PART 02,纤维蛋白鞘的检测,临床线索：透析血流量低于200ml/min，透析静脉压升高，甚至出现单向机械活瓣现象，生理盐水可顺利推入导管，但是血不能顺利从导管抽出。透析过程中在排除管路扭曲等因素下静脉压升高报警超过两次。血管超声：鉴别纤维鞘或其他类型血栓上特异性较差。血管造影：多需要拔管，只能诊断晚期形成较完整的鞘。,PART 03,纤维蛋白鞘的预防,中心静脉导管常用封管液,6 崔琳琳 叶朝阳.中心静脉长期留置导管常用封管液及封管方法J.中国血液净化,2015,14(1)：5-9.,肝素尿激酶枸橼酸rt-PA抗生素封管其他封管液,肝素封管,参考文献：中国血液透析用血管通路专家共识第二版,国际上文献报道对于肝素封管的浓度差别较大建议使用肝素浓度10mg/ml的普通肝素溶液或者1000u-1250u 低分子肝素封管过高浓度的肝素容易导致出血、血小板减少和生物膜形成可能但少数高凝患者可以采用更高浓度的肝素溶液，甚至50mg/ml肝素原液,肝素封管,作用机制：主要通过与抗凝血酶结合而增强其对活化的凝血因子、X、的抑制作用，从而起到灭活凝血酶、凝血因子Xa、a、a的作用。优势：价格低廉、半衰期短、监测方便和鱼精蛋白可以中和。劣势：过敏性休克、肝素诱导血小板减少症、抗肝素抗体、骨质疏松、脂肪代谢紊乱等不良事件。,6 崔琳琳 叶朝阳.中心静脉长期留置导管常用封管液及封管方法J.中国血液净化,2015,14(1)：5-9.,尿激酶封管,作用机制：作用于内源性纤维蛋白溶解系统，促进纤溶酶原转化为纤溶酶，降解纤维蛋白，同时抗血小板凝集，防止血栓形成。优势：价格低廉、半衰期短、对于新鲜的血栓溶栓效果好，常用于中心静脉导管栓塞治疗。劣势：尿激酶是一种溶栓剂，对于已经形成的纤维蛋白鞘作用不大。,6 崔琳琳 叶朝阳.中心静脉长期留置导管常用封管液及封管方法J.中国血液净化,2015,14(1)：5-9.,rt-PA封管,作用机制：可激活纤溶酶原转化为纤溶酶的糖蛋白，其纤维蛋白亲和性高，在循环系统中只有与其纤维蛋白结合后才表现出活性，激活后可诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解血块。优势：对整个凝血系统各组分的系统性作用轻微，因而不会出现出血倾向。劣势：封管的费用较高，国内仅用于脑梗、心梗急救溶栓。,6 崔琳琳 叶朝阳.中心静脉长期留置导管常用封管液及封管方法J.中国血液净化,2015,14(1)：5-9.,枸橼酸钠封管,作用机制：枸橼酸根离子与血中钙离子生成难解离的可溶性络合物枸橼酸钙，此络合物易溶于水但不易解离，使血中钙离子减少，凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。优势：枸橼酸钠进入体内即进入三羧酸循环而被代谢，不会产生全身抗凝作用，故不会导致出血并发症。劣势：若渗漏入血，可导致低钙血症，出现麻木、抽搐等症状，甚至有致心律失常的潜在风险。,6 崔琳琳 叶朝阳.中心静脉长期留置导管常用封管液及封管方法J.中国血液净化,2015,14(1)：5-9.,抗生素封管,抗菌素封管液的应用：根据感染的病原学资料选择敏感抗菌素封管。抗菌必须加用抗凝剂封管，血液透析患者可以每次透析后使用抗菌素封管液，为了保持有效抗菌素浓度，建议不超过48小时。选择抗菌素和肝素需要注意配伍禁忌，头孢类抗菌素最适合与肝素混合封管，一般头孢类封管液浓度10-20mg/ml，氨基甙类与肝素溶液混合比例不恰当出现浑浊，但是，低浓度的庆大霉素（4mg/ml）以及万古霉素（10mg/ml）可以和高浓度肝素（5000u/ml）混合不出现混浊沉淀，用于封管效果好47-49。万古霉素（10-20mg/ml）和庆大霉素最好选用枸橼酸抗凝剂混合封管不推荐预防性抗生素封管55,参考文献：中国血液透析用血管通路专家共识第二版,其他封管液,其他封管药物：如10%氯化钠、70%酒精、N-乙酰半胱氨酸，考虑到疗效和对导管性状的影响，目前使用尚缺乏循证医学证据51-54。,参考文献：中国血液透析用血管通路专家共识第二版,滔罗定/尿激酶长期导管封管液的安全性和有效性分析,研究概要：患者:1随机分组，一组（n=93)患者每周三次使用滔罗定/肝素封管，另一组(n=84）在一周最后一次透析时使用滔罗定/尿激酶封管，一周中的前两次仍然使用滔罗定/肝素封管。在滔罗定/尿激酶组中由于各种原因（急性血栓形成和CRBSI）更换导管的总数显著降低（P0.028；），且rt-PA的使用频率也低（P0.006）。,7 Fadwa Al-Ali.Safety and efficacy of taurolidine/urokinase versus taurolidine/heparin as a tunneled catheter lock solution in hemodialysis patients:a prospective,randomized,controlled studyj Nephrol Dial Transplant(2018)33:619626,推荐剂量：尿激酶进行封管，1次/周，尿激酶进行滴注，1次/月。封管方法：尿激酶10万IU溶于10mL肝素溶液（即每毫升含尿激酶1万IU），据管腔容积封管，保留至下次常规透析。滴注的方法：透析前将尿激酶20万IU溶于生理盐水200mL内，用注射器抽出腔内肝素后，在动静脉管腔内各滴注100mL，约1.52h滴完。,8张国欣，谷建斌，聂丽敏，刘娜，薛兰芬，姚杏，段惠军.慢性肾功能衰竭长期血液透析导管纤维蛋白鞘形成的防治方案研究J.检验医学与临床,2015,9(17):2488-2493.,慢性肾功能衰竭长期血液透析导管纤维蛋白鞘形成的防治方案研究,尿激酶定期封管预防血液透析长期导管失功,9任月运 李红梅.定期尿激酶联合肝素封管对预防血液透析长期导管感染的观察 J中国血液净化，2016,15（6）：341-343,推荐剂量：每周第1次透析结束时给予尿激酶10万IU单位联合肝素钠12500IU(2ml)，加 3ml生理盐水配制成5ml的封管液，按动静脉端导管容量进行封管(弹丸式注射)，然后快速关闭血管夹，拧紧肝素帽；其余透析后肝素盐水封管(5000IU/ml)。,尿激酶预防纤维蛋白鞘形成小结,常规肝素封管：建议使用肝素浓度10mg/ml的普通肝素溶液或者1000u-1250u 低分子肝素封管。尿激酶保留封管：尿激酶10万IU单位联合肝素钠12500IU(2ml)，加 3ml生理盐水配制成5ml的封管液。按动静脉端导管容量进行封管。尿激酶不保留封管：尿激酶10万IU+5ml生理盐水，按动静脉端导管容量进行封管，在导管内保持2530min。尿激酶预防性封管联合预防性滴注：（适用于单纯尿激酶封管，流量仍低于200ml/min的患者）尿激酶封管，1次/周，尿激酶滴注，1次/月。滴注的方法：透析前将尿激酶20万IU溶于生理盐水200mL内，用注射器抽出腔内肝素后，在动静脉管腔内各滴注100mL，约1.52h滴完。,PART 04,纤维蛋白鞘的治疗,导管血栓,尿激酶溶栓,失败,导管造影拍片,纤维蛋白鞘,剥离器剥离,导管移位,调整导管位置,导管位置异常,腔内血栓,血栓摘除术,引导钢丝更换导管,连续6h导管内滴注尿激酶,10中国血液透析用血管通路专家共识（第一版）,导管失功能建议处理流程,导管内溶栓NFK-DOQI指南推荐导管内溶栓 经导管溶栓治疗是最经济，最简便的方法，由于链激酶有发热及抗原特性特征，且其它二三代纤溶类（tPA，重组人尿激酶原等）药物价格昂贵，所以临床上最常用的是尿激酶。,尿激酶溶栓方法尿激酶封管法：导管发生流量不畅或上机时导管抽吸困难，需要采用尿激酶导管内溶栓。尿激酶滴注法：反复发生血栓和流量不畅通常需要尿激酶持续滴注。尿激酶泵入法：适用于采用尿激酶定期滴注法无效，透析过程中仍出现血流量小于200ml/min，静脉压升高者。,尿激酶封管法 导管发生流量不畅或上机时导管抽吸困难，需要采用尿激酶导管内溶栓。采用至少5000IU/ml 的尿激酶,推荐50000IU/ml。尿激酶溶栓时在导管内保持2530min。也可以保留10min 后每隔35min 推注尿激酶溶液0.3ml。低浓度、小剂量的尿激酶封管的缺陷:(1)由于药物浓度低，导管一次性再通率较低;(2)药物聚集在导管内部，导管周围的血栓或少量的纤维蛋白鞘得不到溶解;(3)易复发，需要反复溶栓;(4)部分患者会因溶栓失败而被迫拔管,11中国血液透析用血管通路专家共识（第一版）,尿激酶滴注法 尿激酶滴注法对于所有纤维蛋白鞘形成患者适用 在每次透析上机前给予尿激酶滴注，连续滴注2 周后改为每1 周滴注1 次，2周后再改为每2周滴注1 次。透析器前使用安尓碘消毒导管的动静脉接头，抽出导管内肝素及残余血液约2ml将总量10万单位尿激酶加入100ml生理盐水，使用两副输液器分别连接动静脉端，缓慢静脉滴注，60min滴完。结束后直接连接透析管路进行血液净化治疗使用低分子肝素钠抗凝。透析结束后常规消毒动静脉接头，用生理盐水20ml将动静脉导管内血液冲洗干净，分别注入肝素原液2ml封管。,12杨萍 张云霞 王丽敏 郭福燕 赵伟.大频率尿激酶治疗透析导管形成纤维蛋白鞘的护理干预J护理实践与研究 2012，9（3）：28-29,尿激酶泵入法,13张素馨，刘洪波，刘文虎.尿激酶导管内泵入治疗带隧道和带涤纶套的导管血栓形成的疗效J中国临床研究2018，15（31）：806-808,尿激酶泵入法适用于采用尿激酶滴注法无效，透析过程中仍出现血流量小于200ml/min，静脉压升高者。推荐剂量：完善血常规、血生化、便潜血、胸片等检查，血压140/90 mmHg。在非透析日进行尿激酶泵入治疗。尿激酶25万U+生理盐水100ml，导管动静脉端同时2台微量泵泵入，10ml/h，共5h。,中国血液透析用血管通路专家共识（第二版）,尿激酶封管：国内多家报道定期采用尿激酶封管可以降低导管血栓发生率，延长导管使用寿命，所以尿激酶的浓度差别较大（10000U-50000U/ml),导管发生流量不畅或上机时导管抽吸困难，需采用尿激酶溶栓或tpA溶栓。尿激酶溶栓：建议至少5000U-10000U/ml的尿激酶，推荐采用50000U/ml的尿激酶溶栓效果好。持续静滴尿激酶25-50万U,注意监测纤维蛋白原及凝血全套，当纤维蛋白原小于1.5g/L时建议停止滴注。预防血栓形成：每周三次血液透析者，2次普通肝素封管，一次tpA 2mg/ml封管，也可以取得良好效果。抗凝治疗：经常发生导管血栓或流量不佳的高凝患者，可考虑服用血小板抑制剂或抗凝剂，可以改善导管通畅率。长期服用患者必须定期（1-3月）复查凝血指标。,尿激酶溶栓方法小结尿激酶封管法：建议至少5000-10000IU/ml 的尿激酶。推荐采用50000IU/ml尿激酶，溶栓时在导管内保持2530min。也可以保留10min 后每隔35min 推注尿激酶溶液0.3ml。尿激酶滴注法：尿激酶10万U+100ml生理盐水，使用两副输液器分别连接动静脉端，缓慢静脉滴注，60min滴完。（在每次透析上机前给予尿激酶滴注，连续滴注2 周后改为每1 周滴注1 次，2周后再改为每2周滴注1 次。）尿激酶泵入法：尿激酶25-50万U+100ml生理盐水，导管动静脉端同时微量泵泵入，10ml/h，共5h。,尿激酶是从健康人尿中分离的，或从人肾组织培养中获得的一种丝氨酸蛋白酶。主要用于血栓栓塞性疾病的溶栓治疗。其血浆半衰期20min，24h后作用基本消失。主要在肝脏代谢，无抗原性，可重复应用，溶解新鲜血栓快速。干燥粉末于4较稳定，应遮光、密封，在10C以下保存。已配置的注射液在室温（25C）8小时内使用，冰箱内（2-5C）可保存48小时。保质期2年。,注:研究组治疗前后比较 P 0.05。APTT 为活化部分凝血活酶时间，PT 为凝血酶原时间，TT 为凝血时间。,尿激酶预防性封管对保持血透半永久性导管通畅的效果及安全性观察,14付 慧，陈小军，罗 倩，袁长秀.尿激酶预防性封管对保持血透半永久性导管通畅的效果及安全性观察J宜春学院学报2016，38（6）：62-64,颅内出血（包括脑实质性出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）既往颅内出血史近（3个月）有严重头颅外伤史或卒中史颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤近期（3个月）有颅内或椎管内手术近两周内有大型外科手术近3周内有胃肠或泌尿系统出血活动性内脏出血，近一周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺血压升高：收缩压180mmHg,或舒张压100mmHg急性出血倾向，包括血小板计数低于100109/L或其它情况,参考指南：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018,2、处方优化：万坦宁中添有适量稳定剂人血白蛋白，确保尿激酶的活性更加稳定。,3、原料保障：尿激酶全产业链生产企业，确保原料供应每一个环节稳定可靠，保证尿激酶成品的单位效价更高。,1、包装保护：万坦宁包装盒内有黑色遮光涂层，可以放置于透 光玻璃冰柜内。,4、工艺先进：生产过程采用先进的尿源提取工艺和德国进口自动层析系统，并强化病毒安全控制，确保产品的安全性和高质量层次。,5、价格合理：万坦宁相比于二、三代溶栓药，药品费用更低，有利于减轻患者经济负担。,人福医药集团成立于1993年3月30日，于1997年在上海证劵交易所上市（代码：600079，SH）。经过20多年的发展，目前下辖10多家医药生产企业和商业公司，现已是湖北医药龙头企业，2016年全国制药百强企业（排名第26位）。,资质荣誉，辉煌成就,强大企业实力 优质产品品牌,演示完毕 谢谢观看,高效抗栓,产品经理：余金,2018.08.20,经典溶栓,