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骨与关节损伤治疗技术规范骨与关节损伤的治疗技术 第一节 关节融合术 一小关节融合术 1 DIP 适应证 1） 关节内粉碎骨折，不能进行复位固定。 2） 创伤后骨性关节炎，症状严重，年龄较大。 3） 指深屈肌腱止点陈旧损伤，指浅屈肌腱屈曲正常。 4） 棰状指，经伸肌腱修复手术后复发。 5） 烧伤后极度屈曲畸形。 6） 远指间关节周围骨折畸形愈合，影响功能。 禁忌证 1） 低龄患者，特别是骨骺未闭的患者。 2） 特殊职业患者，如钢琴师等。 3） 多发骨性关节炎。 操作方法及程序 1） 在远指间关节背侧作“H”形或“S”形切口，切开皮肤皮下，切断伸指肌腱和背侧关节囊，显露远指间关节。 2） 切断两侧关节囊，向远近端剥离关节囊，显露截骨区域。 3） 极度屈曲末节指骨，显露关节面。用微型骨刀或电锯去除两侧软骨，露出新鲜骨面。 4） 将截骨面紧密对合后用两枚细克氏针交叉固定，修复伸指肌腱，缝皮。 注意事项 1） 选择切口时不宜偏远，以免伤及生发基质，影响指甲生长。 2） 骨面对合后末节指骨呈015度屈曲。截骨时要避免侧方倾斜。 3） 如截骨后未能露出新鲜骨质，或截骨面之间有缝隙，要考虑进行植骨手术。 4） 打入克氏针后要进行透视或拍片检查，以明确骨面的对合情况及克氏针的位置。 5） 术后2周拆线，开始活动近指间关节和掌指关节。68周后拔除克氏针。 2 PIP 适应证 1） 关节内粉碎骨折，不能进行复位固定。 2） 创伤后骨性关节炎，症状严重，年龄较大。 3） 烧伤后极度屈曲畸形。 4） 创伤后骨性强直在非功能位。 5） 关节外在动力装置损伤，不能修复或重建，而内在肌功能正常。 禁忌证 1） 低龄患者，特别是骨骺未闭的患者。 2） 特殊要求患者，如音乐家等。 3） 多发性骨性关节炎。 操作方法及程序 1） 在近指间关节背侧作纵形或纵弧形切口，切开皮肤皮下，从中间切开中央腱束及关节囊，向两侧牵开，显露关节面。 2） 切断侧副韧带，剥离关节周围软组织，显露需切除的骨端。 3） 根据融合角度，用微型电锯或骨刀去除软骨面及硬化骨。 4） 将截骨面紧密对合后，用2枚克氏针交叉固定。如果截骨面之间有缝隙，可以取松质骨植入。 5） 修复切开之肌腱，缝皮。术后石膏或支具固定。 注意事项 1） 融合角度4050度，不能有侧方倾斜。 2） 术中不要损伤掌板，因为该结构有稳定指间关节的作用。 3） 如不需要同时融合远指间关节的话，不要损伤侧腱束。 4） 术中要进行拍片或透视检查，明确截骨面对合的情况和克氏针的位置。 3 MP 适应证 1） 拇指掌指关节内粉碎骨折，不能解剖复位。 2） 拇指骨性关节炎，症状严重。 3） 拇指类风湿关节炎，症状严重或畸形明显，影响功能。 4） 手指掌指关节粉碎骨折，骨缺损，不能进行关节成型或关节置换。 禁忌证 1） 手指掌指关节损伤或疾患，可以进行关节松解、成型或置换。 2） 骨骺未闭的低龄患者。 操作方法及程序 1） 拇指掌指关节背侧作纵弧形切口，切开皮肤皮下。将拇长伸肌腱牵向尺侧，拇短伸肌腱牵向桡侧。切开关节囊，显露关节面。 2） 剥离关节周围软组织，显露截骨区域。 3）根据融合角度，用微型电锯或骨刀去除软骨面及硬化骨。 4）将截骨面紧密对合后，用23枚克氏针固定。 5）修复切开之伸肌腱，缝皮。术后石膏或支具固定。 注意事项 1） 拇指掌指关节融合角度1520度，手指掌指关节融合角度2030度。 2） 为了和手指更好地对掌，可将拇指掌指关节融合于轻度旋前的位置。 3） 如果截骨面之间有缝隙，需要进行植骨术。 4） 术中拍片或透视，以明确截骨面对合的情况和克氏针的位置。 二腕关节局限性融合 1STT 适应证 1） 早期月骨缺血坏死。 2）没有发生骨性关节炎的舟月分离，术中发现不能直接修复骨间韧带者。 3）STT退行性关节炎。 4）腕中不稳定。 5）STT脱位。 6）先天性STT软骨联合。 禁忌证 1） 月骨缺血坏死，已出现桡腕关节炎或全腕关节炎。 2） 已发生骨性关节炎的舟月分离。 操作方法及程序 1） 在腕关节桡背侧，桡骨茎突远端57mm作一横形切口。 2） 打开拇长伸肌腱鞘管，牵开肌腱。游离桡动脉，用橡皮条保护。 3） 横向切开桡背侧关节囊，显露STT关节。 4） 向远近端剥离并牵开关节囊，用微型电锯或咬骨钳去除舟大多角骨、舟小多角骨及大小多角骨间的关节面，直到露出正常松质骨为止。 5） 在大、小多角骨内各打入1枚克氏针，针尖要稍稍突出截骨面。 6） 将舟骨维持在屈曲45度位，用2枚克氏针分别固定舟月及舟头关节。 7） 取新鲜松质骨植入截骨后的间隙内，然后将大、小多角骨内的克氏针穿入舟骨内，完成固定。 8） 逐层缝合。术后石膏固定。 注意事项 1） 在手术过程中，不要伤及桡神经浅支和桡动脉。 2） 在植骨时，要保持外侧列腕骨的高度。 3） 为了避免出现桡舟关节炎，可以切除桡骨痉突。 4） 手术过程应在透视或拍片控制下进行。 5） 首先使用长臂拇人字石膏固定4周，再用短臂拇人字石膏继续固定23周。 2。LT 适应证 1） 三角分离。 2） 退形性关节炎。 3） 有症状的先天性软骨联合。 禁忌证 伴有局部或全腕关节炎的月三角分离 手术方法及程序 1） 在腕背侧第四、第五鞘管之间作一纵形切口。然后在三角纤维软骨远端横形切开关节囊。 2） 剥离尺腕韧带复合物及背侧桡三角韧带，显露月三角关节。 3） 使用微型电锯或咬骨钳去除骨节软骨，露出松质骨。 4） 取皮松质骨块，修整后植入间隙内，用克氏针暂时固定。 5） 拍片检查，如果位置满意，可以使用Herbert螺钉或AO空心钉替代克氏针固定。 6） 逐层缝合，术后石膏制动。 注意事项 1） 使用皮松质骨块植骨，维持关节间隙的宽度。 2） 必须修复尺腕韧带复合物及背侧桡三角韧带，防止发生旋转移位和VISI。 3） 如果已出现相对固定的VISI畸形，需要进行一些辅助手术，如尺骨短缩、背侧桡三角韧带前移等。有些情况下，需要进行四柱融合。 4） 术后首先用短臂拇人字石膏固定4周，然后用石膏托固定23周。 3CL 适应证 1） 期腕关节骨性关节炎，往往与舟骨切除术同时进行。 2） 头月关节内骨折。 禁忌证 腕中关节严重塌陷，头月关节不能很好对位。 操作方法及程序 1） 以Lister结节为中心，做纵行或横行切口。 2） 在第三和第四伸肌腱鞘管之间切开皮肤皮下及伸肌支持带，将伸指总肌腱和伸腕肌腱向两侧牵开。沿背侧桡三角和背侧腕骨间韧带切开背侧关节囊。 3） 将关节囊瓣向桡侧掀起，显露桡腕和腕中关节。 4） 将舟骨完整切除。 5） 凿除头月关节面，露出松质骨。 6） 取桡骨远端或髂骨松质骨植骨。用门形钉或克氏针固定。 7） 逐层缝合，石膏制动。 注意事项 1） 该手术适应证较窄，多需与舟骨切除术同时进行。 2） 维持舟月对线关系至关重要，植骨和固定后一定要在透视下证实。 4SL 适应证 急性期以后的舟月分离。 禁忌证 已出现骨关节炎的舟月分离。 操作方法及程序 1）3）与CL融合的相应步骤相同。 4）去除舟月间隙内的瘢痕，凿除舟月关节面，露出松质骨。 5）取桡骨远端或髂骨松质骨植骨。用门形钉或克氏针固定舟月关节。 6）逐层缝合，石膏制动。 注意事项 1） 该手术目前已较少采用，并发症较高。 2） 术后用长臂拇人字石膏固定2周，之后改为短臂石膏。 5CH 适应证 早期月骨缺血坏死。 禁忌证 已出现骨关节炎的晚期月骨缺血坏死。 操作方法及程序 1） 在第四和第五伸肌腱鞘管之间作纵形切口或作腕背横形切口，将伸指总肌腱和小指固有伸肌腱向两侧牵开。 2） 切开腕背关节囊，显露腕中关节头钩关节处。 3） 凿除头钩关节面，取松质骨植骨。 4） 用克氏针固定融合后的头钩关节。 5） 逐层缝合，石膏制动。 注意事项 CH融合术不能对月骨进行有效减压，目前已很少采用。 6SC 适应证 早期月骨缺血坏死。 禁忌证 晚期月骨缺血坏死。 操作方法及程序 1）3）与CL融合的相应步骤相同。 4）用小骨刀凿除舟头关节面，用2枚克氏针固定舟头关节。取髂骨松质骨植入舟头间隙内。 6） 逐层缝合，术后石膏固定。 注意事项 1） 需要在透视或拍X线片控制下进行手术。 2） 首先用长臂拇人字石膏固定4周，再用短臂拇人字石膏固定23周。 7CHTL 适应证 SLAC型退行性骨关节炎。 禁忌证 1） 桡月关节骨性关节炎。 2） 月骨缺血坏死。 3） 近排腕骨严重尺侧移位。 手术方法及程序 1） 自第2、3掌骨基底至Lister结节近端2cm处作一纵弧形切口，切开皮肤皮下，保护腕背静脉及桡神经浅支。 2） 切开第三伸肌鞘管，将伸拇长肌腱牵向桡侧，伸指总肌腱牵向尺侧，显露关节囊。 3） 切断骨间背侧神经关节支。平行背侧桡三角韧带方向切开关节囊。将其剥离后显露桡骨远端和背侧腕掌关节。 4） 把舟骨凿碎后用咬骨钳将其完整取出。 5） 用小的咬骨钳将头月、头钩、月三角及三角钩之间的关节面咬除。 6） 用克氏针固定头月和钩月关节。拍片后如果对位满意，取髂骨松质骨植入腕骨间隙内。再用2枚克氏针分别固定三角钩和三角月关节。 7） 修复关节囊，逐层缝合。 8） 术后石膏制动。6周后去除石膏，取出克氏针，进行功能锻炼。 注意事项 1） 该手术适应证较广，几乎适用于所有类型的SLAC关节炎。 2） 去除舟骨前，一定要探察桡月关节。如果此处有退行性改变，要更改手术方案。 3） 在固定CL和HL之前，一定要在透视或拍片监视下调整月骨的位置，纠正其旋转。 4） 克氏针不要穿透月骨近端的关节面。 5） 可用门形钉加强固定的效果。 三腕关节融合 适应证 1严重的类风湿性关节炎。 2严重的创伤后骨性关节炎。 3月骨缺血坏死期。 4 严重的前臂缺血肌挛缩、痉挛性脑瘫等造成腕关节屈曲畸形。 5 严重的腕关节结核。 6 人工腕关节术后感染或失败。 7 局限性腕关节融合术后失败。 8 创伤后桡骨远端和腕骨缺损，肿瘤切除术后骨缺损。 禁忌证 1对腕关节活动要求较高的特殊职业人员。 2桡骨远端骺损伤。 3非优势手患病的老年患者。 4神经性疾病或创伤，主要造成手的感觉障碍。 5活动期后的类风湿性关节炎。 操作方法及程序 1背侧入路法 1） 作腕背纵弧形切口，起自第2、3掌骨中段，止于Lister结节近端2cm处。 2） 掀起皮肤皮下组织后，分离保护桡神经浅支，在第3、4伸肌支持带之间纵形切开，将伸肌腱向两侧牵开，显露关节囊。 3） 在腕掌关节和桡腕关节之间的关节囊上作“工”形切口，用薄骨刀将腕背关节囊、骨膜及浅层骨皮质一同掀起，形成两侧的复合组织瓣。 4） 去除腕骨背侧半、桡骨远端及第2、3掌骨基底部分骨质。 5） 于髂骨翼外侧取一片相应大小的皮髓质骨骨块，修整后嵌入腕背。在剩余的骨间隙内植入松质骨。 6） 缝合复合组织瓣，缝皮。术后长臂石膏托制动。 2桡侧入路法 1） 自第2掌骨至桡骨茎突近端34cm处作弧形切口，切开皮肤皮下，牵开并保护桡神经浅支。 2） 在第1、2伸肌腱鞘管之间切开伸肌支持带，将拇长展、拇短伸肌腱及拇长伸肌腱向两侧牵开。 3） 切断桡侧腕长伸肌腱的止点，然后将其向近端翻转，显露腕背关节囊。 4） 切开关节囊，显露桡腕关节面。用电锯或骨刀将近排腕骨近端和桡骨远端关节面切除。 5） 在桡骨远端与第2、3掌骨之间凿一条长的骨槽，取相应大小的植骨块植入其中，用克氏针固定植骨块。 6） 修复韧带及桡侧伸腕长肌腱的止点，逐层缝合。 7） 术后石膏制动。 3AO腕关节钢板融合法 1） 以Lister结节为中心作腕背纵形切口，远端至第2、3掌骨间远1/3处，近端至拇短展肌肌腹的近侧缘。 2） 切开皮肤皮下，打开第3伸肌腱鞘管，向桡侧牵开伸拇长肌腱。分离切断骨间背侧神经关节支。 3） 在第2、4伸肌鞘管之间纵形切开关节囊，显露桡腕、腕中及第3腕掌关节。 4） 用骨刀凿除Lister结节，然后用咬骨钳或骨刀去除桡腕、腕中及第3腕掌关节的软骨面，露出新鲜松质骨。如果需要将近排腕骨切除，则在切除近排腕骨后，去除桡骨远端、头骨近端、头钩关节及第3腕掌关节的关节面。 5） 取髂骨或切除的近排腕骨的松质骨部分植入关节间隙内，用特制的AO腕关节融合钢板进行固定。 6） 修复关节囊及伸肌支持带，缝皮，用短臂石膏托固定4周。术后第1天即开始进行手指的活动。 注意事项 1髂骨是最为常用的移植骨来源。 2融合的角度要因人而异，一般界于10度屈曲至30度背伸位之间。 3AO腕关节融合钢板的远端较薄，一定程度上避免了肌腱磨损等情况。 4使用AO钢板融合后，固定时间较短，甚至不需要固定。而其他方法均需要较长时间固定，一般先用长臂石膏固定34周，在改为短臂石膏继续固定67周。 5当伴有远端尺桡关节退行性改变、不稳定或关节僵硬时可以考虑同时切除尺骨下段。第二节 手及腕部关节成形术 一DIP. 很少涉及 二PIP 骨切除关节成型 适应症 1）掌指关节正常的环小指类风湿或骨折、脱位后造成的关节畸形。 2）屈伸肌腱正常 禁忌症 1）示指PIP关节 2）掌指关节同时行关节成型者慎做 3）全身疾病 操作 1) 指间关节背侧弧行切口 2) 切开一侧中央腱束 3) 楔形切除近节指骨头，并切除近节指骨基底关节面 4) 清除碎骨块 5) 牵引下早期关节活动 PIP关节置换术 适应症 1）类风湿或骨折、脱位后造成的关节畸形 2）屈伸指肌腱正常 禁忌症 1）示指近指间关节慎做 2）掌指关节同时行关节假体置换者慎做 3）全身疾病 操作 1）关节背侧纵形弧形切口 2）切开中央腱束，保护伸肌止点 3）切除近节指骨头，使间隙可容纳假体 4）髓腔钻扩髓腔，将假体放入指骨，屈伸活动时不松动 5）缝合中央腱束 注意 术后被动伸直支具4周后可主动展曲 三. 掌指关节成型术 适应症 1）掌指关节骨性僵直 2）手指屈伸肌腱及内在肌功能良好， 禁忌症 1）全身疾病不宜术者 2）掌指关节周围软组织条件不良 手术操作 1）手术采取关节背侧弧形切口 2）纵形切开指伸肌腱扩展部、背侧关节囊 3）截除僵直的关节，近节指骨基底修成凹面，掌指头修整契状 4）骨断端间矩1cm两侧侧副韧带反折缝合形成软衬垫 5）牵引下早期关节活动 手术注意 术后手的握力有所下降 人工关节置换术 适应症 1）类风湿性关节炎导致掌指关节畸形 2）关节内陈旧骨折与脱位及创伤性关节炎 禁忌症 1）全身疾病 2）屈伸指肌腱及关节周围软组织损伤 操作方法 1）掌指关节背侧弧形切口 2）切开一侧伸指肌腱扩张部及关节囊 3）根据人工关节的关节轴长和宽而截除掌骨头和部分近节指骨基底 4）用髓腔扩大器或骨钻扩大两端髓腔 5）屈曲手指、把两轴柄置入两髓腔内 6）被动屈伸手指，置入的人工关节不滑脱 注意事项 1）硅橡胶关节不可高压消毒 2）硅橡胶关节的体与柄存在裂隙时不宜使用 3）其他金属或高分子聚乙烯人工关节的置换应根据不同规格进行不同的操作 四.边拇指掌指关节成型Arthroplasty 适应症 1）严重类风湿引起关节畸形 2）关节骨性僵硬 3）关节半脱位 禁忌症 全身疾病 操作 1）掌指关节背侧弧形切口 2）纵形切开伸拇长肌腱扩张部 3）截除僵直的关节，近节指骨基底修成凹面，掌骨头修整锥形或契形，间隙保留1cm 4）将两侧的侧副韧带反折到骨端之间 5）可于远节指骨横行穿入克氏针，术后行骨牵引 注意 术后在牵引下行早期功能锻炼 五第一腕掌关节成型 1切除加肌腱团块充填Froinson 适应症 1）第一腕掌关节骨性关节炎，关节畸形 2）类风湿引起的关节畸形 禁忌症 全身疾病 操作 1）与外展拇长肌平行做切口，并延至虎口 2）确认大多角骨与第一掌骨及舟骨的关节 3）切除大多角骨 4）关节囊缝合 注意 石膏固定三周后功能锻练 2韧带重建加肌腱填充Burton 适应症 1）各种原因造成的第一腕掌关节骨性关节炎。 2）类风湿性第一腕掌关节挛缩畸形。 禁忌症 全身疾病 操作 1）拇指桡背侧切口经过腕掌关节后偏向掌侧 2）打开关节囊，剥离大鱼际肌，找到大多角骨 3）切除大多角骨的远端/2部分,只切除掌骨和大多角骨之间的关节面 第一掌骨桡侧皮质做mm孔 4) 切除1012cm部分桡侧屈腕肌，保留止点 5) 克氏针固定、掌骨，使拇指于外展位。从背侧经髓腔内穿过掌骨的小孔并从皮质桡侧穿出，抽紧肌腱，缝合在侧方骨膜和软组织上。 6) 将剩余肌腱卷成团放入大多角骨切除的间隙内，并与掌侧关节囊缝合。 注意 1）如虎口挛缩可将大多角骨全部切除。 2）石膏固定三周，三周后拔克氏针。 3Swanson假体置换成形 适应症 1）类风湿性关节炎造成关节畸形 2）关节内陈旧骨折及脱位引起创伤性关节炎 禁忌症 1）全身疾病 2）屈伸及拇外展障碍 操作过程 1）第一掌骨近端桡侧切口 2）在关节囊止于大多角骨处切开 3）放松外展拇长肌腱，保留其滑动以备加强关节囊 4）切除大多角骨，保留附着与掌侧关节囊的小骨块，以保持其完整，防止术后半脱位 5）用髓腔扩大器或骨钻扩大髓腔 6）放入假体，确定其稳定 7）拇指外展伸直位缝合关节囊，部分桡侧屈腕肌腱反折至关节囊背侧缝合 8）缝合皮肤 注意 ）术后固定周后开始功能锻炼 ）术中注意保护桡神经及桡动脉背支 六腕关节 舟骨假体置换术 适应症 1）急性粉碎性舟骨骨折 2）Preiser病 3）慢性严重的舟月骨分离，舟骨旋转半脱位。 禁忌症 全身疾病 操作 1）经腕舟骨做腕背侧S切口。 2）在拇长伸肌腱及桡侧腕长、短伸肌腱之间切开关节，显露腕舟骨，全部切除舟骨。 3）于桡骨下端背侧缘与关节面背侧缘钻个孔，分别穿入根涤纶丝线。 4）多角骨和月骨上钻孔，用涤纶丝线经过月骨穿入舟骨假体的缝合孔内，见假体的柄插入大多角骨的骨孔内并平整放入舟骨假体，结扎月骨与假体的缝合线。 5）用桡骨下端的根涤纶丝线缝合关节囊。 注意 术后石膏固定周 月骨假体置换 适应症 1）月骨缺血性坏死 2）中期月骨脱位。 禁忌症 全身疾病 手术步骤 1）经月骨腕背“S”形切口。 2）分离拇长伸肌腱及指总伸肌，显露关节囊并切开，显露月骨，并确认无误后全部切除月骨。 3) 桡骨下端背侧缘与关节面背侧缘处钻个小孔，分别穿入根涤纶丝线，根据假体缝合孔的位置和方向分别在邻近的腕舟状骨和三角骨上钻孔，用线与细钢丝穿过假体缝合孔，再穿过腕舟骨和三角骨缝合孔内，放入假体，固定牢固。 4）缝合关节囊,缝合腕背支持带 5）缝合皮肤、放引流 注意 石膏托固定腕关节于功能位周。 近排腕骨切除 适应症 1）腕关节创伤后畸形，特别是舟骨、月骨外伤后所致腕关节僵直。 2）部分开放的严重腕关节内骨折，舟、月骨血液循环丧失。 禁忌症 1）桡骨远端关节面及头状骨近端关节面不正常 2）全身疾病 操作 1）腕背侧横切口 2）从桡侧和尺侧分开伸指总肌支持带 3）分别于伸指总肌与桡侧伸腕短肌和尺侧伸腕肌之间纵行切开关节囊，暴露近排腕骨。 4）在伸指总肌腱下方切除月骨，后切除三角骨，在桡侧切除舟骨。 5）放引流条或负压吸引。 注意 1）保护桡神经皮支及桡动脉背支。 2）术后功能位固定周，如用克氏针固定则周拔除。 全腕关节人工关节置换 适应症 1）类风湿引起的腕关节关节改变、疼痛 2）骨折或创伤引起的腕关节关节改变、疼痛 禁忌症 1）全身疾病 2）腕关节周围软组织条件差， 屈伸肌腱缺损 操作过程 1）腕背长弧形切口 2）分离腕背支持带，并向桡侧翻转 3）分离腕背关节囊，从桡侧向远端使其成为基底较宽的瓣 4）分离桡侧副韧带，保持外展拇长和伸拇短肌 5）屈腕，切除月骨、舟骨近端和三角骨桡侧，修整桡骨茎突，使桡骨关节面与桡骨长轴呈90°角。 6）确定第三掌骨、头状骨和桡骨在一直线。 7）用髓腔钻扩髓，并锉平桡骨和头状骨关节面，无碎骨。 8）放入假体，屈伸腕关节无张力，并使关节对线屈伸各30°，关节囊不紧张。 9）缝合关节及桡侧副韧带，在腕和手指伸直位时缝合腕背支持带 10）放置引流 注意 1）术中防止骨边缘尖利，造成假体断裂。 2）术后支具固定周，周开始在保护下活动、周主动活动。第三节 腕关节镜技术 一适应证 1 腕关节疾患的诊断，包括： 1） 不明原因腕关节疼痛，病程3个月以上，保守治疗无效。 2） 急性韧带损伤，如舟月韧带损伤、月三角韧带损伤、TFCC损伤及外在韧带损伤等。 3） 腕关节软骨病变。 4） 合并软组织损伤的骨折，如桡骨远端骨折、舟骨骨折及尺骨痉突骨折等。 2 腕关节疾患的治疗，包括： 1） 腕关节不稳定舟月/月三角韧带损伤。 2） TFCC损伤。 3） 类风湿性关节炎。 4） 化脓性关节炎。 5） 腕关节滑膜炎。 6） 骨软骨病变。 7） 腕掌侧或背侧囊肿。 8） 舟骨骨折及骨折不愈合。 9） 桡骨远端骨折。 10） 腕关节内游离体。 11） 腕骨内腱鞘囊肿。 12） 月骨缺血坏死。 13） 远端尺桡关节损伤。 二所需设备 1 专为腕关节镜手术设计的上肢固定架。使用这种固定架，不仅可以完成对腕关节的牵引，还可以通过旋转腕关节来扩大视野。 2 关节镜。直径从1.64mm不等，长度5060mm，镜头有2030度成角。 3 光源。 4 灌洗系统。 5 电动或气动器械。包括滑膜切除器、圆头钻、手术刀、刮匙等。 6 手动器械。包括抓持钳、小刀、18号针头、探针、刮匙及basket forceps等。 7 显示器和打印机。 三手术方法 1 桡腕入路 1） 1/2入路。此入路位于桡骨远端远侧，桡侧伸腕长肌腱桡侧。入点周围有桡动脉及桡神经浅支等重要结构，所以并不常用。但对于囊肿切除术、TFCC修复术、桡骨茎突切除术等有很重要的辅助作用。 2） 3/4入路。这是腕关节镜最基本的入路，位于第3、4伸肌鞘管之间，Lister结节稍远侧。经此入路几乎可以看到桡腕关节内所有结构，是临床上最常用的入路。 3） 4/5入路。此入路位于第4、5伸肌鞘管之间，主要用于桡腕关节疾患的诊断和治疗。 4） 6R入路。在第6伸肌鞘管稍桡侧。手术时要避开尺神经腕背支。该入路内能够较好的显示TFCC和月三角韧带。 5） 6U入路。在第6伸肌鞘管稍尺侧。常常作为流出通路，也可用来帮助修复 TFCC周缘型损伤。 2 腕中入路 位于3/4入路或4/5入路远端1cm处。从此入路内可以看到舟头、头钩和舟大小多角骨关节，还可以看到舟月和月三角关节。 3 远尺桡关节入路 有远尺桡近侧入路和远尺桡远侧入路两种。从此入路内可以看到乙状切迹、尺骨头和TFCC近侧缘。 四注意事项 1 腕关节镜是诊断韧带损伤和腕关节不稳定的“金标准”，但决不能代替详细的物理检查。 2 进行腕关节镜手术之前，必须熟悉腕关节的解剖及关节镜的操作，以免损伤正常的韧带及关节软骨。 3 为了不遗漏病情，常规要求同时检查桡腕和腕中关节。 第四节 常用内外固定技术 1克氏针内固定 适应证 1） 所有的手部骨折。 2） 指间关节融合。 3） 断指再植。 操作方法及程序 1） 显露骨折端，清理骨折间隙内的软组织。 2） 在远骨折端内逆向穿入2枚或多枚适合直径的克氏针。 3） 将骨折复位后，把克氏针顺向穿入骨折近端的骨皮质内。 4） 修复骨膜后逐层缝合。 5） 术后石膏制动。 注意事项 1） 克氏针固定即可以单独使用，也可以与其他方法联合应用。 2） 克氏针固定牢固性较差，需辅以外固定，容易造成关节僵硬。 3） 尽量不要使用修剪过的尖端钻孔，以免造成松动。 4） 骨折固定后，一定要拍X线片，明确克氏针的位置。并进行屈指实验，明确没有发生旋转畸形。 2微型钢板螺丝钉内固定 适应证 1） 伴有软组织损伤或骨缺损的多发骨折。 2） 移位明显的横形骨折。 3） 短斜形骨折。 4） 掌骨头颈部骨折。 5） 陈旧骨折或骨折畸形愈合。 6） 断指再植。 操作方法及程序 1） 切开并剥离骨膜，显露骨折端。清理骨折间的血肿、软组织或瘢痕，露出新鲜骨质。 2） 复位骨折，选择合适长度的低切迹钢板，经塑形后，置于骨骼表面，用钢板固定器暂时固定。 3） 如为横形骨折，可采用加压固定的方法依次打入螺丝钉。如为短斜形骨折，可在钢板中央孔内，垂直骨折线的方向打入一枚加压螺丝钉，然后以中和的方式打入剩余的螺丝钉。如为陈旧骨折，清理骨折端后，需要在间隙内填入松质骨或皮松质骨块，然后以中和的方式固定。 4） 逐层缝合，术后可不用外固定。 注意事项 1） 固定牢固，早期可进行功能锻炼。 2） 在打入第2枚螺丝钉之前，一定要将手指弯曲，确定没有造成骨折处旋转畸形。 3） 治疗掌骨颈骨折，可以选择特制的钢板。 3微型螺丝钉内固定 适应证 1） 长斜形骨折。 2） 螺旋形骨折。 3） 肌腱止点撕脱骨折。 4） 远指间关节融合。 操作方法及程序 以掌骨螺旋形骨折为例。 1） 显露骨折处，清理骨折端。 2） 复位骨折，用复位钳暂时固定。 3） 用2.0-mm钻头在垂直骨折线与垂直骨干的方向分别钻孔。 4） 用埋头器对近端孔进行处理后，用测深尺测量孔的深度。 5） 用2.7-mm丝攻对钻孔攻螺纹。 6） 对近端滑动孔进行扩钻。 7） 选择合适的皮质骨螺钉进行固定。 8） 逐层缝合。 注意事项 1） 复位钳固定后，要弯曲手指，明确没有旋转畸形。 2） 固定牢固，不需外固定，可早期活动。 3） 因操作空间所限，固定需要一次成功。 4Herbert钉内固定 适应证 1） 不稳定型舟骨骨折。 2） 舟骨骨折不愈合或畸形愈合。 3） 指间关节融合。 禁忌证 舟骨近极骨折。 操作方法及程序 以舟骨骨折为例。 1） 以桡骨茎突为中心，沿桡侧屈腕肌腱桡侧缘作直切口，长约45cm，并沿鱼际肌基底向远端延伸。 2） 牵开桡侧屈腕肌腱，显露掌侧腕关节囊。 3） 纵形切开关节囊，分离显露桡碗关节及舟大多角骨关节。 4） 如果是急性骨折，将骨折复位后进行固定；如果为陈旧骨折，需去除骨折端硬化缘，露出新鲜松质骨后进行植骨。 5） 安装Herbert夹具，复位固定骨折。 6） 用导向钻对舟骨远端皮质钻孔，然后用长钻头向近端钻孔。 7） 对骨折近端部分用丝攻进行攻螺纹。 8） 按照标尺上的长度拧入合适长度的Herbert螺钉。 9） 取出夹具后，再将螺钉拧入2mm。 10） 术中拍X线片，了解复位及固定的情况。 11） 修复关节囊，逐层缝合。急性骨折，术后石膏固定2周；陈旧骨折，要固定46周。 注意事项 1） 术前要熟悉相关器械，并在尸体上进行练习，直到熟练操作后在进行手术。 2） 在安装夹具之前，可用1枚克氏针暂时固定，以维持复位。 3） 如果使用骨块植骨，螺钉要穿过骨块的中央。 5微型外固定架固定 适应证 1） 粉碎骨折或骨缺损。 2） 感染性骨不愈合。 3） 伴有严重软组织损伤或缺损的骨折。 4） 关节内骨折。 5） 关节僵硬。 操作方法及程序 以ORTHOFIX外固定架固定第五掌骨干为例： 1）透视控制下于最靠近关节的地方打入第一枚钢针，钢针以刚刚穿出远端皮质为宜。 2）将凸轮轴上的小点儿与标准夹上的小点对齐后，把标准夹套入钢针上。 4） 修剪第一枚钢针，在凸轮轴上的另外一个孔内以平行或相聚于第一枚钢针的方向打入第二枚钢针。 5） 选择合适的固定架杆安放在标准夹上。 6） 将另一个标准夹套在杆的另一端。使固定杆与掌骨纵轴方向平行，轻轻旋紧固定杆中央的控制螺母。 7） 在第二个标准夹内打入两枚钢针，修剪钢针外露部分。 8） 用复位钳夹住标准夹，在透视指导下对骨折进行复位。旋紧凸轮轴和螺丝。 注意事项 1） 前要熟悉外固定架的各个部件及其使用方法。 2） ORTHOFIX微型外固定架的钢针是特制的，不能用克氏针代替。 3） 钢针距离骨折线的距离至少3mm；固定夹与皮肤之间的间隔要超过5mm。 4） 如果骨折线靠近关节，而且骨折块较小，可以在一个固定夹内，于垂直骨干纵轴的平面，以相聚的方式打入2枚钢针。 5） 对于指骨骨折来讲，由于固定空间所限，往往需要使用L型固定夹。 6钢丝内固定 适应证 1） 指骨横形骨折。 2） 指间关节融合。 3） 关节内骨折或撕脱关节。 4） 拇指再造术的掌指关节融合。 5） 严重移位的开放骨折。 6） 断指再植的内固定。 操作方法及程序 以9090法固定横形指骨骨折为例： 1） 显露骨折，剥离骨膜至骨折线周围510mm处。 2） 将骨折准确复位，在距离骨折线mm的远近端，沿骨干横截面的直径方向用细克氏针各钻一孔，把一根钢丝的两端分别穿过钻孔。 3） 然后在距离骨折线68mm的地方，垂直于第一组钻孔的方向各钻一孔，插入钢丝。 4） 用针持或钢丝旋紧器夹住钢丝的两端并拧紧，完成固定。 5） 逐层缝合，石膏外固定。 注意事项 1） 由于剥离范围广泛，对血运破坏较大。 2） 两组钻孔必须平行于骨折线，同时又要互相垂直。 3） 钻孔与骨折线的距离要大于3mm。 4） 为加强固定强度，有时需辅以克氏针固定。 7可吸收内固定材料应用技术 以OrthoSorb 可吸收针为例： 适应证 手部掌指骨骨折。 操作方法及程序 1）将骨折复位，选择OrthoSorb专用克氏针固定骨折。 2）抽出其中1枚克氏针，用测深尺测量骨内孔的长度。 3）根据测量结果，用手术刀切取相应长度的可吸收针。 4）将可吸收针插入克氏针孔内，针尾要位于骨皮质下1mm处。 5）同样的方法插入另1枚可吸收针。 6）术后石膏制动。 注意事项 1） 如果需要用2枚以上的可吸收针固定，应当以交叉的方式固定。 2） 此种固定方法并非牢固固定，术后需辅以石膏外固定。 3） 固定过程要一次完成。 第五节 关节脱位切开复位术 一DIP 适应症 ）闭合复位失败 ）闭合复位后，关节后明显的侧方不稳定。 ）开放脱位 ）无手术禁忌症 禁忌症 1）病人全身情况不能接受 ）陈旧关节脱位，不影响功能者应慎做。 操作方法及程序 1）关节背侧切口 ）沿纵轴牵引，复位 ）复位后如不稳定可用克氏针固定 ）石膏固定周 注意事项 如术中发现关节软骨已有广泛破坏，应改行关节融合术。 二PIP 适应症 1）闭合复位失败 2）开放脱位 3）合并肌腱损伤 4）无手术禁忌症 禁忌症 1）陈旧脱位如功能不受影响应慎做 2）全身疾病 操作 1）近指间关节背侧切口 2）直视下剥离侧腱束,使其由指骨髁的掌侧滑至背侧。 3）如侧副韧带撕裂,同时修补 注意事项 单纯复位手术,术后不需特殊制动,2周后可自由活动,如修复侧副韧带,术后需制动5周。 三MP 多见掌指关节背侧脱位 1手指 适应症 1）闭合复位失败 2）脱位合并侧副韧带损伤 3）开放脱位 ）无手术禁忌症 禁忌症 1）陈旧脱位慎做 2）全身情况不宜接受手术者 操作方法 1）掌指关节掌侧沿远侧掌横纹横切口 2）切断掌浅横韧带 3）牵开位于脱位掌骨头桡、尺侧的指深、浅屈肌腱、蚓状肌 4）纵行切断掌板与掌骨深横韧带的连接，脱位随之复位 注意事项 背侧石膏托或支具制动掌指关节，防止过伸 2拇指 适应症 1）闭合复位失败 2）无手术禁忌症 禁忌症 1）陈旧脱位慎做 2）无手术禁忌症者 操作方法 1）拇指掌指关节桡侧纵切口 2）牵开嵌夹在关节面之间的关节囊、籽骨或屈拇长肌腱 3) 牵拉拇指远端并向掌侧屈曲,推压掌骨头即可复位 注意事项 石膏固定掌指关节屈曲位周 四腕关节脱位 月骨脱位 适应症 1）闭合复位失败 2）合并正中神经损伤，肌腱损伤 禁忌症 全身疾病 操作方法 1）腕掌侧弧形切口 2）切开腕横韧带 3）清除头状骨和桡骨之间的软组织 4）月骨复位 5）克氏针固定 6）石膏固定曲腕位45°位 注意事项 1）术中勿损伤正中神经 2）如月骨已有骨折，应行摘除术 3）术中保护月骨掌侧软组织，以免损伤血管导致月骨缺血性坏死 月骨周围脱位 适应症 1）陈旧性脱位 2）闭合复位失败 3）合并骨折或舟月分离 禁忌症 全身疾病 操作程序 1）腕背侧 “S”形切口或纵向弧形切口 2）如复位困难或同时需要修复韧带，还需要做掌侧切口 3）牵引下复位 4）修复关节囊、韧带 5）克氏针固定 6）石膏托固定腕关节屈曲或中立位 注意事项 1）新鲜脱位应修复关节掌背侧韧带。 2）注意保护正中神经。第六节 植骨术 1 指骨 适应证 1） 骨折不愈合或迟延愈合。 2） 骨缺损。 3） 骨折畸形愈合需截骨矫正者。 4） 指间关节融合术。 5） 内生软骨瘤、骨囊肿等，行刮除术后所致的骨缺损。 禁忌证 1） 感染伤口。 操作方法及程序 1） 指侧方纵行切口，显露骨折端，清除骨折端的肉芽组织，切除断端硬化骨，用0.8mm克