韶关市城镇职工基本医疗保险参保人员异地就医定点医院登记表.docx

韶关市城镇职工基本医疗保险参保人员异地就医定点医院登记表韶关市城镇职工基本医疗保险参保人员 异地就医定点医院登记表 姓 名 性别 年龄 在职或退休 退休时间 身份证号码 个人医疗保险编号 联系电话 异地医院等级或相当等级： 异地医院等级或相当等级： 联系电话： 联系电话： 医疗机构盖章： 医疗机构盖章： 年 月 日 年 月 日 异地医疗保险经办机构审本地或异地工作单位核意见： 联系电话： 盖章： 韶关市社保局审核意见： 意见(无单位可略过)： 盖章： 盖章： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 温馨提示： 1、业务办理流程：填写表格外地医院盖章(只能在同一市选择1-2家定点医院)外地医疗保险服务管理机构盖章原工作单位盖章返回韶关市社会保险服务管理局做登记处理。 2、满一年后方可更改定点医疗机构，期间将暂停在本市定点就医的医疗保险待遇。 3、当地没有建立医疗保险地区，必须选择县级以上的公立医院。 4、异地住院人员须三天内拨打韶关市社保局职工医保结算科电话：0751-8728022进行备案登记，服务热线电话：0751-12333。 5、出院一个月内必须返回韶关市社会保险服务管理局报销结算。报销所需提供资料：IC卡或医保手册；收据原件；入院记录和出院诊断证明书；明细汇总清单原件；未办理异地危急重症病人另需提供：门诊病历、急诊抢救记录、并经定点医疗机构医务科或医保盖章确认；外伤参保病人申请报销时须提供住院病历复印件，并加盖所住医院公章。 6、此表一式三份，参保个人、参保单位、参保地医保经办机构各留一份。