门诊病历书写规范.docx

门诊病历书写规范门诊病历书写规范 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、 病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。 三、 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 四、 门诊病历书写要求： 1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。 2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录： 初诊病史 门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。 病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。 体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。 诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。 处理意见：包括下列内容之一或数项。 A提出进一步检查的项目。 B治疗用药 C随机会诊或约定会诊申请或建议。 D其他医疗性嘱咐。 E病休医嘱。 医师签名：签全名或盖章。 复诊病史 1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。 2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化。 3、一般复诊病史须写明： 经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。 初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈。 记载新出现的症状或体征。 根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。 补充诊断、修正诊断或维持原由的诊断。 医师签名。 4、对诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，可由一年以上住院医师撰写简单化的门诊复诊病史，撰写简化的门诊复诊病史不能连续超过3次基本内容应包括： 前已明确的主要诊断。 本次就诊的主要临床情况简述及重要实验室检查结果记录。 处方记录及医师签名。 五、 诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 六、 就诊间隔时间过久，或不同病种的病员的病史应按初诊要求书写清楚。 七、 需请其他科室会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚。而会诊科室医师接受会诊也相应写清病史、检查、诊断和处理意见并签名。 八、 门诊病员需住院治疗时，由门诊医师签写住院证，并在病史上写明初步诊断。 九、 病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整简练、规范。 十、 门诊采取的电子处方，将要达到处方标准化要求，药剂科要求专人维护药物数据库，医师使用电脑处方时每一要求均按步骤操作，不得遗漏，并要做到卡、方一致和三合理。