肛门直肠的解剖.docx

肛门直肠的解剖肛门直肠应用解剖结构 邢台市第四医院 1.1,肛 门 肛门是消化道末端的开口,位于臀部正中线与两侧坐骨结节连线的交叉点上,会阴体与尾骨之间.平时紧闭呈一纵裂,排便时张开呈圆形,直径3厘米左右.肛缘皮肤松弛而有弹性,因外括约肌和肛门皱皮肌改缩,故皮纹呈放射状皱襞. 1.2,肛 管 肛管是消化道的末端,上接直肠,下止于肛肛缘.其两侧为坐骨直肠窝;前方男性有尿道和前列腺,女性有阴道;后方为尾骨. 1.2.1,解剖肛管:从肛门缘到齿线,长约2厘米至3厘米.因管腔内覆以移行皮肤,又称皮肤肛管. 1.2.2,外科肛管:从肛门缘到肛管直肠上缘平面,长约4厘米.因管壁由内外括约肌包绕,又称括约肌性肛管. 1.2.3,肛管有”四线”、“三带”等几个重要解剖标志. 肛管的”四线”是: 1.2.3.1,肛门皮肤线:即肛门缘,是消化道最低的界线. 1.2.3.2,肛门白线:位于肛缘与齿线之间,距肛缘上方1厘米左右.其深部是内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处,指诊时可扪到一环状沟,故实际上就是括约肌间沟. 1.2.3.3,齿线:又名梳状线,是由肛瓣的游离缘连合而成,距肛缘约2厘米至3厘米.是直肠(粘膜)与肛管(皮肤)的分界线,上是直肠,发生于内胚层;下是肛管,发生于外胚层.约80%的肛肠疾病起源于此. 齿线附近的解剖结构有: 1.2.3.3.1,肛柱:位于齿线上方,又名直肠柱,是直肠下端垂直的粘膜皱襞,长约1厘米至2厘米.是因为肛门括约肌的张力作用,使直肠下端粘膜收缩形成纵行皱襞.当括约肌松驰,直肠扩张时,此柱即消失,可以认为是直肠的贮藏容积. 1.2.3.3.2,肛瓣:肛柱的下端相互之间借半月形的粘膜皱襞相连,这些半月形的粘膜皱襞称为肛瓣. 1.2.3.3.3,肛窦:又称肛隐窝,是由相邻的两个肛柱与肛瓣围成的袋状小窝,口上底下,象一个漏斗,深3mm-5mm,底部有肛腺的开口.窝内易积存粪渣和受损伤,发生感染后,炎症易向肛腺漫延,甚至引起脓肿.一些学者甚至认为,肛窦炎是继发一切肛周疾病的祸根. 1.2.3.3.4,肛乳头:发生在肛柱下端,沿齿线排列,呈椎形的小乳头状隆起.其基底红,尖端灰白,大小长短不一,短的可0.1厘米,长的可达数厘米.系纤维结缔组织,内含微细淋巴管,表面覆以皮肤.但多数人缺如. 1.2.3.3.5,肛腺:肛腺是位于齿线附近皮肤或粘膜下的腺体,借肛腺导管开口于肛窦.肛腺和肛窦被认为是感染入侵肛周组织的门户,95%的肛周脓肿和肛瘘源于肛腺感染. 1.2.3.3.6,齿线的意义:齿线无论在解剖上还是临床上都有很重要的意义.齿线以上是直肠,属内胚层;齿线以下是肛管,属外胚层.二者之来源和本质不同,故其上下组织结构、血管神经分布和淋巴回流方向均不同. 上皮不同:齿线以上是直肠,表面覆盖的是粘膜,为单层立方上皮或柱状上皮;齿线以下是肛管,表面覆盖的是皮肤,为复层立方上皮和鳞状上皮.故发生在齿线以上的癌肿多为腺癌,发生在齿线以下的癌肿多为鳞癌. 神经不同:齿线以上受植物神经支配,无痛觉;齿线以下受脊神经(肛门神经)支配,痛觉很敏锐. 动脉不同:齿线以上有来自肠系膜下动脉的直肠上动脉(痔上动脉)和来自髂内动脉的直肠下动脉(痔中动脉);齿线以下则是来自阴部内动脉的肛门动脉(痔下动脉). 静脉不同:齿线以上是直肠上静脉丛(痔内静脉丛),汇集成直肠上静脉(痔上静脉)和直肠下静脉(痔中静脉).曲张则形成内痔.齿线以下是直肠下静脉丛(痔外静脉丛),汇集成肛门静脉 (痔下静脉).曲张则形成外痔. 淋巴不同:齿线以上的淋巴液流入肠系膜下淋巴结与髂内淋巴结.齿线以下的淋巴液流入腹股沟淋巴结. 1.3,直肠 直肠长12厘米至15厘米.上端在第三骶椎平面与乙状结肠相连,向下沿骶尾骨前面下行,穿过盆膈下连肛管.直肠上段前面和两侧有腹膜遮盖,中段仅在前面有腹膜,并在此处反折到膀胱或子宫,形成直肠膀胱或直肠子宫陷窝.此反折为腹膜的最低点,在男性距肛门约7.5厘米,女性约5.5厘米.直肠前方:男性有前列腺、精囊、输尿管、膀胱和直肠膀胱陷窝;女性有阴道、子宫颈、子宫和直肠子宫陷窝.后方有骶骨、尾骨,骶骨凹内有骶血管及腹下神经丛.两侧有坐骨、髂内动脉、坐骨神经和输尿管. 1.3.1,直肠乙状部:乙状结肠下端2厘米至3厘米一段的解剖特点与直肠上端类似,二者无明确分界线,为乙状结肠与直肠的过渡区,称为直肠乙状部.此处的乙状结肠系膜消失;无结肠袋、结肠带和肠脂垂;肠腔变狭小,是整个大肠之最狭窄处;此处的血供由直肠上动脉发出1至3支直肠乙状结肠动脉供给,与乙状结肠动脉分支的分布特点相反,其血管分支沿肠管纵行分布;粘膜邹襞亦变为平滑.此处是结肠癌的好发部位. 1.3.2,直肠壶腹:从直肠乙状结肠部至直肠穿过盆底处即外科肛管平面以上的直肠腔径显著扩大,约5厘米至11厘米,称为直肠壶腹. 1.3.3,直肠的弯曲:直肠沿骶尾骨的前面下行,形成一个弓向后方的弯曲,称为直肠骶曲.直肠继续下行,经过尾骨尖,转向后下方,形成一个弓向前的弯曲,称为直肠会阴曲.直肠在尾骨尖下方,约在直肠肛管交界处,有耻骨直肠肌呈U形地将其拉向前上方,从而使直肠与肛管的轴线形成一个近90度的夹角,此角称为直肠肛管角.排便时,耻骨直肠肌松驰,肛直角增大,使粪便得以顺利通过而排出.耻骨直肠肌收缩时,肛直角变小,阻止粪便通过而起到控制排便的作用. 1.3.4,直肠瓣:直肠腔内有三条半月形的粘膜皱襞,称为直肠瓣.又称Houston瓣.一般由粘膜、环肌和纵肌共同构成,其数目多少不等,但多为三个,一般为左-右前-左后分布.上方的接近直肠与乙状结肠交界处,在左侧,距肛门11.1厘米;中间的位于直肠壶腹稍上方的右前壁,约在腹膜由直肠前壁反折到膀胱或子宫的水平,距肛门约9.6厘米;下方的位于中瓣的稍下方,直肠左壁,距肛门约7.9厘米.直肠瓣可能有支持直肠内粪块,使粪便回旋下行以减慢其运行速度的作用.若直肠瓣肥大时,可至粪便通过不畅而引起排便困难. 直肠的肌层为不随意肌,外层是纵肌,内层是环肌.直肠粘膜较厚而血管丰富,表面光滑,粘膜下层疏松,易与肌层分离而脱垂. 1.5,肛管直肠肌肉 肛管直肠的肌肉有两种,一是随意肌,位于肛管之外,即肛门外括约肌和提肛肌;二是不随肌,在肛管壁内,即肛门内括约肌.中间肌层为联合纵肌,既有不随意肌纤维也有随意肌纤维. 1.5.1,肛门内括约肌:肛门内括约肌是直肠环肌在直肠下端增厚肥大所形成.它包绕肛管的上2/3,上界平肛管直肠环平面,下达括约肌间沟.内括约肌属平滑肌,有较高的张力,正常情况下,呈持续性痉挛收缩状态,维持一定的肛管静息压力,使粪便不得溢出.当直肠充胀时,内括约肌松驰,准备排便.因其属平滑肌特点,在遇到有害刺激时,容易过度性痉挛,引起排便因难和痉挛性疼痛,如肛裂. 1.5.2,肛门外括约肌:肛门外括约肌因直肠纵肌和提肛肌纤维穿过而被分为皮下部、浅部和深部三部分. 皮下部:皮下部是环形肌束,位于肛管下端皮下层内,其上缘与内括约肌的下缘相邻,在肛管皮下形成括约肌间沟. 浅部:位于外括约肌浅部和深部之间,为扁平肌束.起于尾骨下部后面及肛尾韧带,向前延伸至肛管后侧,然后分为两束从肛管左右两侧包绕内括约肌至肛管前侧会合,止于会阴中心腱.这样,在肛管的两侧方肌肉较丰厚,而在前后侧存在近似三角形的薄弱区,故在前后侧易发生肛裂. 深部:为较厚的环形肌束,环绕内括肌的上1/3.上部纤维与上方紧接的耻骨直肠肌纤维融合,二者常不易分开;前方有些纤维交叉向外延伸附着于对侧坐骨结节. 外括约肌的功能平时闭合肛管,排粪时舒张,帮助排便;排便后又使肛门立即闭合. 1.5.3,耻骨直肠肌:位于耻骨尾骨肌内侧部的下面,联合纵肌的外侧,外括约肌深部的上缘.起于耻骨下支背面及闭孔筋膜,止于肛管顶部(肛管直肠交界处)侧壁、后壁和骶骨,与对侧相应肌束形成U形襻,像一条吊带将肛管直肠交界处向前上方牵引而形成肛管直肠角.此外,耻骨直肠肌在行进中还分出纤维与直肠纵肌层相交织形成联合纵肌下降,介于内、外括约肌之间,其肌纤维与内、外括约肌交结. 耻骨直肠肌的意义事关肛门的节制功能.在排便时,耻骨直肠肌放松,肛管直肠角增大(可达137度),直肠与肛管开放呈漏斗状,以利粪便排出;耻骨直肠肌收缩时,肛管直肠角减小呈锐角,使局部造成一机械性高压,阻止粪便下行,起到控制排便的作用. 1.5.4,提肛肌:为随意肌,是盆底的主要肌肉,薄而阔,左右各一,对称排列,附着于盆壁内侧面,联合成盆膈,中线连合呈向下的漏斗状,其上、下面各覆盖着盆膈上、下筋膜.根据其肌纤维的排列而为两部分: 1.5.5,髂骨尾骨肌:起于坐骨棘内面和提肛肌腱弓,向下后内方向走行,止于尾骨侧缘和肛尾缝. 1.5.6,耻骨尾骨肌:为肛提肌的重要组成部分,起于耻骨弓后面和提肛肌腱弓前部.内侧部肌纤维经前列腺或阴道和尿道两侧形成U形襻,一部分纤维止于其壁上,一部分止于会阴中心腱,在男性又称耻骨前列腺肌,女性称为耻骨阴道肌.外侧部肌纤维向后止于尾骨尖及两侧缘的骶骨前韧带及肛尾韧带. 1.5.7,联合纵肌:直肠穿过盆膈(肛管直肠交界处)时,其纵肌层与肛提肌、耻骨直肠肌及其筋膜互相交错汇合, 走行于内、外括约肌之间,包绕肛管,形成一个筒状纤维肌性复合体,称为联合纵肌或联合纵肌鞘或括约肌间隔.其肌束既有平滑肌纤维,又有少量横纹肌纤维,更有大量弹力纤维.在齿线平面以上,以平滑肌和横纹肌为主,由齿线向下,这两种纤维逐渐减少,至内括约肌下缘平面以下,除少量纤维为平滑肌外,绝大部分已被结缔组织纤维所代替,形成中央腱.此中央腱位于纵肌鞘的下端与外括约肌皮下部之间的环行间隙内,并分出许多小的纤维隔,向内止于肛管皮肤,向外进入坐骨直肠窝,向下穿过外括约肌皮下部,止于肛周皮肤. 1.5.7.1,联合纵肌根据其起源不同可分为内、中、外三层: 内侧肌:是直肠纵肌的延续,属平滑肌,与内括约肌相邻,部分纤维穿行于内括约肌之间并与其融合,称为“结合纤维”. 中间肌:是提肛肌脚下延为肛门悬带的部分,属横纹肌.此层上半部位于外括约肌深部与内侧纵肌之间;下半部在内、外侧纵肌之间. 外侧肌:是耻骨直肠肌与外括约肌深部向下延伸部分,属横纹肌.位于外括约肌浅部与中间纵肌之间. 1.5.7.2,联合纵肌的纤维成分主要来自盆膈上、下筋膜和直肠固有筋膜,这些筋膜纤维向下延伸,穿插分隔各肌层而形成六个环状筋膜膈: 肛门内侧隔:亦即肛管粘膜下层,是直肠粘膜下组织的直接延续. 肛门外侧隔:位于外括约肌的外侧面,为提肛肌下面筋膜的直接延续. 括约肌间内侧隔:为直肠纵肌和环肌之间筋膜层的延续部分,位于内括约肌与内侧纵肌之间. 括约肌间外侧隔:位于联合纵肌的外侧面,是肛门外侧膈向内侧的延伸部分,最初穿行于外括约肌深、浅层之间,以后沿外括约肌浅部与外侧纵肌之间下行. 纵肌内侧隔:是直肠固有筋膜的直接延续,沿内侧和中间纵肌之间下行. 纵肌外侧隔:是提肛肌下面筋膜的直接延续,其上部在中间纵肌和外括约肌深部之间,下部在中间纵肌与外侧纵肌之间. 联合纵肌是肛管结缔组织系统的中轴,其上方固定于盆膈及其筋膜,下方固定于肛周皮肤,其中部发出大量离心纤维穿入内、外括约肌内,通过结缔组织网将肛管各部捆扎在一起,并牢牢地固定在纵肌本身. 联合纵肌有直肠纵肌和提肛肌的部分纤维参加,排便时此二肌收缩,以致肛管上缩,管腔扩大,肛周皮肤外翻,肛门张开,此即排便前的准备工作,当中止排便时,外括约肌收缩,其皮下部由外上方滑内下方,牵动中央腱间拉地拉紧了联合纵肌,给内括约肌施加侧压力,阻止该肌放松.按照直肠-内括约肌的逆向反射原理,必然引起直肠扩张,粪便滞留,排便得到控制.所以, 联合纵肌可间接地增强外括约肌的随意性抑制作用,协助外括约肌维持肛门自制. 可见,联合纵肌的功能是支持肛管和协助排便. 1.5.8,肛管直肠环:是肛管与直肠连接处括约肌群的总称,包括耻骨直肠肌、外括约肌深部、浅部、联合纵肌、内括约肌等,其中以耻骨直肠肌为主.指检时,手指由括约肌间沟沿内括约肌向上移动,至肛管上端突然向后触到一清楚的边缘,即为此环的正常位置.在此平面以上手指稍向后即可钩住这个肌环,若患者收缩肛门,则可明显感觉得到这个环的存在.此环向肛管两侧延伸而逐渐变得不明显,到肛管前侧则渐感松软. 肛管直肠环对维持肛门节制功能有重要的作用.如术中切断肛直环,可能导致肛门失禁.故手术中应尽量避免对肛直环的损伤.若术中因疾病原因确需切断肛直环时,必须要垂直切断肌纤维,而不能斜行切断;或采用挂线的方法以避免肌肉的一次性断开,从而减轻对肛门功能的损伤. 1.5.9,肛管直肠周围间隙:由于盆筋膜在盆腔内和会阴区构成许多间隙,间隙中富有脂肪组织,并由许多纤维肌性隔将其分成许多小房,当发生化脓性感染时,脂肪很快液化坏死,且再生恢复慢,因此影响组织的愈合.故这些间隙对肛管直肠周围炎症的发生和扩散以及手术处理都有重要意义. 一般以提肛肌为界,提肛肌以上为高位间隙;提肛肌以下为低位间隙. 1.5.9.1,提肛肌以下间隙:是指盆隔下筋膜与会阴皮肤之间的间隙. 1.5.9.1.1,肛门周围皮下间隙:位于外括约肌皮下部与肛周皮肤之间,环绕肛管下部一周,其内上为外括约肌皮下部,下为肛周皮肤,内为肛缘内面,外侧为坐骨直肠窝.内有痔外静脉丛、皱皮肌、浅淋巴管、神经丛和脂肪组织. 1.5.9.1.2,粘膜下间隙:位于肛管粘膜与内括约肌之间,向上与直肠的粘膜下层连接.内有粘膜下肌、痔内静脉丛、淋巴管丛、弹性纤维结缔组织. 1.5.9.1.3,坐骨直肠间隙:又称坐骨直肠窝.两侧各一,呈楔状.其尖向上,上端为盆隔下筋膜和闭孔筋膜的会合处;其底向下,下端为肛门与坐骨结节间的皮肤和筋膜;内侧壁为肛管、内外括约肌、提肛肌、尾骨肌和盆隔筋膜;外侧壁为坐骨结节、闭孔内肌筋膜;前有会阴浅横纹肌及会阴筋膜;后有臀大肌和骶结节韧带.窝内充满脂肪,血流缓慢,抵抗力差,容易发生感染.左右坐骨直肠窝的内侧壁在后方相连接,借肛管后深间隙相连通.当发生脓肿时,若积脓过多,张力太高,脓液可突破提肛肌进入骨盆直肠间隙.由于提肛肌上下两 个间隙内的脓肿较大而连通的瘘管较细,就可形成一“哑铃形”的脓肿.坐骨直肠窝与皮下间隙直接交通,还可沿联合纵肌的中央腱纤维隔与中央间隙相通,通过纵肌外侧隔或括约肌间外侧隔或外括约肌浅部肌束间间隙相通.也可向前延伸至尿生殖膈以上;向后经肛管后深间隙与对侧的坐骨直肠间隙相通.最后形成错综复杂的感染病灶. 1.5.9.1.4,肛管后浅间隙:位于肛尾韧带的浅面,一般感染只限于局部皮下组织.常是肛裂引起皮下脓肿的所在处.间隙内因含有骶神经后支的扣环状神经末梢,故发生肛裂时此处特别疼痛. 1.5.9.1.5,肛管后深间隙:位于肛尾韧带的深面,与两侧坐骨直肠窝交通.发生感染时,脓液可一侧的坐骨直肠窝经此通道流至对侧,形成马蹄形脓肿或瘘管. 1.5.9.1.6,肛管前浅间隙:位于会阴体的浅面,似同肛管后浅间隙,一般感染限于局部. 1.5.9.1.7,肛管前深间隙:位于会阴体的深面,较肛管后深 间隙小.可继发前马蹄形脓肿或肛瘘. 1.5.9.1.8,括约肌间间隙:位于联合纵肌三层之间.共有4 个:最内侧间隙位于内侧纵肌与 内括约肌之间,借穿行内括约肌的纤维与粘膜下间隙相通;最外侧隙位于外侧纵肌与外括约肌之间,借穿行于外括约肌浅部的纤维与坐骨直肠间隙相通;内侧纵肌和中间纵肌之间的间隙向上与骨盆直肠间隙直接相通,成为骨盆直肠间隙感染漫延的主要途径;外侧纵肌与中间纵肌之间的间隙向外上方与坐骨直肠窝的上部交通.而所有括约肌间间隙向下均汇总于中央间隙.发生感染时,骨盆直肠间隙的脓液向下沿此间隙可达肛周皮下间隙,而中央间隙的脓液或皮下间隙的脓液亦可经此途径向上蔓延至骨盆直肠间隙.所以,括约肌间间隙是肛周发生化脓性感染时脓液向上下左右蔓延的通道. 1.5.9.1.9,中央间隙:位于联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间,环绕肛管下部一周.间隙内有联合纵肌的中央腱,中央间隙借中央腱的纤维膈直接或间接地与其它间隙相通:向下通皮下间隙;向上通括约肌间间隙并经此间隙与骨盆直肠间隙相通;向外通坐骨直肠间隙;向内通粘膜下间隙.所以,如果说括约肌间间隙是脓液流向其它间隙的通道,那么中央间隙就是各个间隙间脓液相互流通的集散地. 另外,中央间隙内侧邻括约肌间沟,此处缺乏肌肉支持,皮肤借纤维隔与中央腱直接相连,缺乏弹性,故此处肛管皮肤最易外伤感染,进而形成中央间隙炎.特别在排便和自制作用下,肛门肌肉频收缩会加速感染的扩散.同理,肛门疾病手术后最需静养. 1.5.9.2,提肛肌上间隙:是指腹膜与盆膈上筋膜之间的区域. 1.5.9.2.1,骨盆直肠间隙:位于提肛肌上方,腹膜之下,前有膀胱、前列腺或子宫、阴道和阔韧带,后有直肠与侧韧带.两侧在右各一.此间隙容积很大,位置又高,顶部及内侧均为软组织,故一旦积脓,即使量大,全身中毒症状很重,局部症状也不明显,亦不易发现. 1.5.9.2.2,直肠后间隙:又称骶前间隙,位于直肠后方,骶骨之前,上于骶岬处直接与腹膜后间隙相通,下为盆膈上筋膜(提肛肌),两侧为骨盆直肠间隙.内有骶神经丛,交感神经及骶中与痔中血管.由于直肠后间隙上方是开放的,发生感染时,可向腹膜后间隙扩散. 1.5.9.2.3,直肠膀胱(子宫)间隙. 1.6,肛门直肠血管 1.6.1,动脉:主要有直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉和骶中动脉4支. 1.6.1.1,直肠上动脉:又称痔上动脉.是肠系膜下动脉跨越左髂总动脉以下的部分,为肠系膜下动脉的末段,为直肠血供的最大动脉, 分布于直肠上部各层及全部直肠粘膜.约起于第一骶椎平面,主干经乙状结肠系膜的两层间进入盆腔,平第三骶椎在直肠后壁的中部分为左右2 支,在直肠两侧下行,并斜向前至直肠下部,再分数支穿直肠壁至粘膜下,到齿线处又分为许多小枝并相互吻合,与直肠下动脉和肛门动脉的分支亦有吻合.在直肠下段的右前、右后和左侧(即截石位3,7,11点)有其主要分支,指检时常可扪及搏动,为内痔术后出血的好发部位. 1.6.1.2,直肠下动脉:又称痔中动脉.是髂内动脉的分支,在腹膜下向前内行,经直肠侧韧带达直肠下段前壁.主要分布于直肠下部,在粘膜下与直肠上动脉和肛门动脉吻合.供应直肠前壁肌层和直肠下部各层. 1.6.1.3,肛门动脉:又称痔下动脉.起自阴部内动脉,经坐骨直肠窝外侧壁上的Alcock管至肛管,到提肛肌、内外括约肌、会阴皮肤和齿线以下肛管.在肛管粘膜下与直肠上动脉和直肠下动脉吻合. 1.6.1.4,骶中动脉:起自腹主动脉分叉部上方1cm处的动脉后壁,沿第四、五腰椎和骶尾骨前面下降,行于腹主动脉、左髂总静脉、骶前神经、痔上血管及直肠的后面.有细小分支到直肠,并与直肠上动脉和直肠下动脉有吻合. 1.6.2,静脉:直肠肛管的静脉与同名动脉伴行.有直肠上静脉、直肠下静脉、肛门静脉和骶中静脉,主要来自粘膜下静脉丛和外膜下静脉丛.直肠上下静脉主要由痔内静脉丛汇集而成,肛门静脉由痔外静脉丛汇集而成. 1.6.2.1,粘膜下静脉丛:位于整个直肠的粘膜下层,静脉丛呈横行环状分布,其旁支穿经直肠肌层,在外膜下形成大量的斜行静脉,即外膜下静脉丛. 1.6.2.1.1,痔内静脉丛:又名直肠上静脉丛,是齿线以上粘膜下丛.起于粘膜下层微小静脉簇,汇集直肠粘膜的静脉,形成数支小静脉,至直肠中部穿过肌层,汇入直肠上静脉,入门静脉.这些静脉无瓣,穿过肌层时易受压迫而瘀血扩张,形成内痔.此静脉丛与动静脉相应,在右前、右后和左侧三处较为显著,成为内痔原发部位,称为母痔区.另有3个至4个小枝,是内痔继发部位,称为子痔区. 1.6.2.1.2,痔外静脉丛:又称肛门静脉丛、直肠下静脉丛或窦状静脉丛,是齿线以下的粘膜下丛.它沿外括约肌外缘形成边缘静脉干,汇集肛管的静脉.其上部汇入直肠下静脉,入髂内静脉;下部汇入肛门静脉,入阴部内静脉. 1.6.2.2,外膜下静脉丛:位于直肠肌层的外面,较粘膜下静脉粗大,由稀疏不规则的斜行静脉相互交织而成. 1.7,肛门直肠淋巴 1.7.1,直肠淋巴 1.7.1.1,壁内系统:直肠壁内丛位于粘膜、粘膜下、肌间和外膜下.壁内各淋巴管丛相互连通,出肠壁后在直肠外面形成广泛交通的淋巴管丛,汇入壁外系统. 以中直肠瓣为界,下部直肠因无腹膜,原浆膜下丛为直肠淋巴窦所代替,并与盆脏筋膜各部密切联系,对直肠、乙状结肠的淋巴引流很重要.此区壁内丛淋巴可沿上中下三条途径回流.而上部直肠的壁内丛淋巴仅经上行路回流.这种差别对直乙部癌肿的转移和手术有重要意义.如直肠中瓣以上的癌症通常沿直肠上动脉向上转移,而直肠中瓣区的低位直肠癌则沿直肠下动脉向外转移. 1.7.1.2,壁外系统:直肠壁外淋巴管主要沿三个方向走行. 1.7.1.2.1,上行路:最重要的路径.引流上部直肠、乙状结肠和降结肠下部的淋巴,主要淋巴管和淋巴结沿肠系膜下血管及其分支排列.其中重要的淋巴结群有三组: 直肠旁淋巴结或Gerota淋巴结:位于直肠上动脉分左右两支处的淋巴结群.上部直肠的淋巴主要汇入此群.故是癌肿上行扩散的重要的淋巴结群. 位于肠系膜下动脉分出直肠上动脉及最后乙状结肠动脉处的淋巴结群.上部直肠扩下部乙状结肠的淋巴汇入此群. 直-乙-结肠群:位于肠系膜下动脉分出左结肠动脉处的淋巴结群.它引流大部分大肠的淋巴,是癌肿转移的重要场所. 1.7.1.2.2,侧行路:淋巴管位于腹膜下沿血管神经向两侧走行.重要的淋巴结群位于血管的分岐处.淋巴管在侧行途中有三个方向的走行: 前外侧:沿直肠两侧入直肠生殖隔,再沿前列腺、精囊腺或阴道外侧缘汇入髂内淋巴结, 偶尔入髂外淋巴结.这组淋巴管与沿直肠下动脉或骶外侧动脉走行的淋巴管相吻合. 外侧:经直肠侧韧带沿直肠下动脉入闭孔淋巴结或髂内淋巴结.直肠癌的外侧转移多沿此路. 后侧:沿骶中动脉入骶岬附近的淋巴结(骶淋巴结),沿骶外侧动脉入骶总动脉分支部和骶内动脉附近的淋巴结. 1.7.1.2.3,下行路:引流末端直肠的淋巴向下穿行提肛肌,与坐骨直肠窝内的淋巴管相交通,入髂内淋巴结. 1.7.2,肛管淋巴:将齿线上下的淋巴分为两组. 1.7.2.1,上组:包括肛管粘膜部与内外括约肌之间的淋巴网.向上与直肠淋巴网,向下与肛门周围淋巴网相连,其中以直肠柱内的淋巴网最密集.这组淋巴的走行亦亦分三个方向: 上方:多数沿直肠上血管向上行,汇入该动脉起始部的淋巴结. 外上方:少数沿骶外侧动脉向外上方走行,入髂内淋巴结. 外侧:齿线稍上方的淋巴管向外行,沿肛门动脉经坐骨直肠窝入阴部内动脉周围的淋巴结. 1.7.2.2,包括肛周皮肤和肛管皮肤部的淋巴网.该网发出的淋巴管向前外经会阴及大腿内侧部的皮下组织,注入腹股沟浅淋巴结. 1.8,肛门直肠神经:肛门直肠神经之特点是齿线以上为植物神经,齿线以下为脊髓神经.它主要来自下腹下丛(盆丛),位于腹膜返折部以下至提肛肌之间的腹膜外组织内,居髂内动脉与直肠之间.主要由来自腹主动脉丛的骶前神经、来自交感干骶节的骶内脏神经(交感纤维)和来自骶2-4的盆内脏神经(副交感纤维)组成. 1.8.1直肠神经:由植物神经,即交感神经和副交感神经支配. 1.8.1.1,交感神经:由骶前神经和骶内脏神经而来.骶前神经在第四、五腰椎体和骶一椎体前方,分出一对腹下神经,在直肠两侧经侧韧带向下、向外到膀胱底后方盆丛,并与副交感神经相连,由此发出神经纤维,分布到直肠、肛门内括约肌、膀胱和外生殖器.有抑制肠蠕动并使内括约肌收缩的作用. 1.8.1.2,副交感神经:由来自骶2-4的盆内脏神经组成,是阴部神经的脏支,随直肠下动脉分布到直肠、膀胱、阴茎血管、阴蒂和内括约肌.有增加肠蠕动,促进分泌,使内括约肌松驰的作用.副交感神经对直肠的机能调节很重要.直肠的痛觉,是由盆内脏神经传入,与交感神经无关.另外,它还有一种对排便的反射和意识,控制排便作用的感觉神经纤维,可以感知直肠被粪便充满或完全膨胀的胀满感及需排便的紧迫感.在直肠内引起胀满感觉的感受器,其分布是由上到下,愈下愈多.所以若切除直肠过多,则很容易发生控便不力,甚至发生肛门失禁. 1.8.2,肛管和肛门周围皮肤神经: 1.8.2.1,植物神经:主要由盆丛和骶神经节而来.分布于肛管、肛周皮肤内的腺体、血管和皮肤. 1.8,2.2,脊神经:主要由骶2-4神经和尾神经而来,合成肛门神经,支配齿线下肛管、肛周皮肤、外括约肌和提肛肌,也有纤维分布于会阴部和阴囊皮肤. 1.8.3,肛门外括约肌的神经支配:支配外括约肌的神经主要是肛门神经,多数在外括约肌区穿入肌内;其次是会阴神经,它多在提肛肌区穿入肌后,下行一段后进入外括约肌.两者均有支支配邻近外括约肌的提肛肌.支配外括约肌的神经还有骶4 会阴支肛门尾骨神经. 1.8.4,提肛肌的神经支配:提肛肌主要由起自阴部丛的提肛肌神经支配. 1.8.5,耻骨直肠肌的神经支配:支配耻骨直肠肌的神经有提肛肌神经、盆脏神经、提肛肌神经与盆内脏神经共干和盆丛发出的直肠支. 1.8.5,肛门内括约肌的神经支配:内括约肌的交感神经来自下腹下神经;副交感神经来自骶2-4的盆内脏神经.内括约肌的收缩主要是交感神经兴奋,副交感神经不影响其张力,但对维持张力有部分作用.