张锡纯论肝病.docx

张锡纯论肝病肝为厥阴，中见少阳，且有相火寄其中，故内经名为将军之官，其性至刚也。为其性刚，当有病时恒侮其所胜，以致脾胃受病，至有胀满、疼痛、泄泻种种诸证。因此方书有平肝之说，谓平肝即所以扶脾。若遇肝气横恣者，或可暂用而不可长用。因肝应春令，为气化发生之始，过平则人身之气化必有所伤损也。有谓肝于五行属木，木性原善条达，所以治肝之法当以散为补。散者即升发条达之也，然升散常用，实能伤气耗血，且又暗伤肾水以损肝木之根也。 有谓肝恶燥喜润。燥则肝体板硬，而肝火肝气即妄动；润则肝体柔和，而肝火肝气长宁静。是以方书有以润药柔肝之法。然润药屡用，实与脾胃有碍，其法亦可暂用而不可长用。然则治肝之法将恶乎宜哉？ 内经谓“厥阴不治，求之阳明”。金匮谓“知肝之病，当先实脾。”先圣后圣，其揆如一，此诚为治肝者之不二法门也。惜自汉、唐以还，未有发明其理者。独至黄坤载，深明其理谓“肝气宜升，胆火宜降。然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降。”旨哉此言，诚窥内经、金匮之精奥矣。由斯观之，欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦浓，以听肝木之自理。 即有时少用理肝之药，亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品。所以然者，五行之土原能包括金木水火四行，人之脾胃属土，其气化之敷布，亦能包括金木水火诸脏腑。所以脾气上行则肝气自随之上升，胃气下行则胆火自随之下降也。又内经论厥阴治法，有“调其中气，使之和平”之语。所谓调其中气者，即升脾降胃之谓也。所谓使之和平者，即升脾降胃而肝气自和平也。至仲景着伤寒论，深悟内经之旨，其厥阴治法有吴茱萸汤；厥阴与少阳脏腑相根据，乃由厥阴而推之少阳治法，有小柴胡汤。二方中之人参、半夏、大枣、生姜、甘草，皆调和脾胃之要药也。且小柴胡汤以柴胡为主药，而神农本草经谓其主肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。三复神农本草经之文，则柴胡实亦为阳明胃府之药，而兼治少阳耳。欲治肝胆之病者，易弗祖内经而师仲景哉！ 独是，肝之为病不但不利于脾，举凡惊痫、癫狂、眩晕、脑充血诸证西人所谓脑气筋病者，皆与肝经有涉。盖人之脑气筋发源于肾，而分派于督脉，系淡灰色之细筋。肝原主筋，肝又为肾行气，故脑气筋之病实与肝脏有密切之关系也。治此等证者，当取五行金能制木之理，而多用五金之品以镇之，如铁锈、铅灰、金银箔、赭石之类，而佐以清肝润肝之品，若羚羊角、青黛、芍药、龙胆草、牛膝诸药，俾肝经风定火熄，而脑气筋亦自循其常度，不至有种种诸病也。若目前不能速愈者，亦宜调补脾胃之药佐之，而后金属及寒凉之品可久服无弊。且诸证多系挟有痰涎，脾胃之升降自若而痰涎自消也。 有至要之证，其病因不尽在肝，而急则治标，宜先注意于肝者，元气之虚而欲上脱者是也。其病状多大汗不止，或少止复汗，而有寒热往来之象。或危极至于戴眼，不露黑睛；或无汗而心中摇摇，需人按住；或兼喘促。此时宜重用敛肝之品，使肝不疏泄，即能杜塞元气将脱之路。至汗止、怔忡、喘促诸疾暂愈，而后徐图他治法。宜重用山茱萸净肉至二两，敛肝即以补肝，而以人参、赭石、龙骨、牡蛎诸药辅之。拙着来复汤后载有本此法挽回垂绝之证数则，可参阅也。 究之肝胆之为用，实能与脾胃相助为理。因五行之理，木能侮土，木亦能疏土也。曾治有饮食不能消化，服健脾暖胃之药百剂不效。诊其左关太弱，知系肝阳不振，投以黄 一两，桂枝尖三钱，数剂而愈。又治黄胆，诊其左关特弱，重用黄 煎汤，送服金匮黄胆门硝石矾石散而愈。若是皆其明征也。且胆汁入于小肠，能助小肠消化食物，此亦木能疏土之理。盖小肠虽属火，而实与胃腑一体相连，故亦可作土论。胆汁者，原由肝中回血管之血化出，而注之于胆，实得甲乙木气之全，是以在小肠中能化胃中不能化之食，其疏土之效愈捷也。又西人谓肝中为回血管会合之处，或肝体发大，或肝内有热，各管即多凝滞壅胀。 由斯知疏达肝郁之药，若柴胡、川芎、香附、生麦芽、乳香、没药皆可选用；而又宜佐以活血之品，若桃仁、红花、樗鸡、 虫之类，且又宜佐以泻热之品，然不可骤用大凉之药，恐其所瘀之血得凉而凝，转不易消散，宜选用连翘、茵陈、川楝子、栀子诸药，凉而能散，方为对证。 肝体木硬，宜用柔肝之法。至柔肝之药，若当归、芍药、柏子仁、玄参、枸杞、阿胶、鳖甲皆可选用，而亦宜用活血之品佐之。而活血药中尤以三七之化瘀生新者为最紧要之品，宜煎服汤药之外，另服此药细末日三次，每次钱半或至二钱。则肝体之木硬者，指日可柔也。 内经谓“肝苦急，急食甘以缓之。”所谓苦急者，乃气血忽然相并于肝中，致肝脏有急迫难缓之势，因之失其常司。当其急迫之时，肝体亦或木硬，而过其时又能复常。故其治法，宜重用甘缓之药以缓其急，其病自愈，与治肝体长此木硬者有异。曾阅山西医志二十四期，有人过服燥热峻烈之药，骤发痉厥，角弓反张，口吐血沫。乔××遵内经之旨，但重用甘草一味，连煎服，数日全愈，可谓善读内经者矣。然此证若如此治法仍不愈者，或加以凉润之品，若羚羊角、白芍，或再加镇重之品，若朱砂、铁锈，皆可也。 治肝体木硬，肝气郁结，肝中血管闭塞，及肝木横恣侮克脾土。其现病或胁下胀疼，或肢体串疼，或饮食减少，呕哕，吞酸，或噫气不除，或呃逆连连，或头疼目胀、眩晕、痉痫，种种诸证。 粉甘草 生杭芍 青连翘 广肉桂 冰片 薄荷冰 片朱砂 上药七味，将前六味和匀，水泛为丸，梧桐子大，晾干，用朱砂为衣，勿余剩。务令坚实光滑始不走味。每于饭后一点钟服二十粒至三十粒，日再服。病急剧者，宜空心服；或于服两次之后，临睡时又服一次更佳。若无病者，但以为健胃消食药，则每饭后一点钟服十粒即可。 数年来肝之为病颇多，而在女子为尤甚。医者习用香附、青皮、枳壳、延胡开气之品，及柴胡、川芎升气之品。连连服之，恒有肝病未除，元气已弱，不能支持，后遇良医，亦殊难为之挽救，若斯者良可慨也。 此方用甘草之甘以缓肝；芍药之润以柔肝；连翘以散其气分之结；冰片、薄荷冰以通其血管之闭；肉桂以抑肝木之横恣；朱砂以制肝中之相火妄行。且合之为丸，其味辛香甘美，能醒脾健胃，使饮食加增。又其药性平和，在上能清，在下能温。 故凡一切肝之为病，服他药不愈者，徐服此药，自能奏效。