如何分析心电图.docx

如何分析心电图如何分析心电图？ 1、了解临床资料 一般情况。 病史和心脏病史。 心律失常发作和对治疗的反应。 服药 特别是服用洋地黄、抗心律失常药。 电解质紊乱。 有无安放人工心脏起搏器。 阅读以往的心电图。 2、通读一遍心电图。 有无纪录错误,是否是 一份合格的心电图:。 有无心律失常,如有进步了解是简单的还是复杂性心律失常。 有无其他异常 3、分析P波。 ）肯定P波存在，则应观察： 波形态。波电压。波时间。波形态波频率。 P波节律。 ）如找不到P波，则应观察： P波是否隐藏在QRS波群、ST段或T波中。 是否有F波或f波。 4、P波与QRS波群的关系 观察P波后是否有QRS波群。测量PR期间。 5、分析QRS波群群。 观察QRS波群形态。 测量QRS波群电压。 测量QRS波群时间。 测量QRS波群频率。 测量QRS波群节律。 6、用梯形图解分析心律失常。 对于复杂性心律失常，可用梯形图进行分析，不仅可分析的简洁明了，而且还能启发和加深理解心律失常。 7、加做长导心电图 利于观察异常P波和QRS波群出现的规律。 8、加做食道导联心电图 有利于观察P波, 有利于观察P波出现的位置和规律。 1 9、HOLTER 有利于了解临床症状与心律失常的关系。 有利于了解体力活动、情绪波动与心律失常的关系。 有利于了解心律失常的昼夜分布特征。 协助评价抗心律失常药物和心律复律除颤器的疗效。 10、心脏电生理检查 心脏电生理检查的目的： 诊断, 治疗。 判断预后。 分析方法 一、心律失常心电图描记中应注意的问题 选择P波清楚的1-2个导联加做较长描记 1.导联选择 辨认P波是心律失常分析的关键 一般情况下导联及V1导联为反映心房电活动最清楚导联, 同时导联有助逆行P-波的识别, V1导联有助室内差异传导与室性异位搏动的鉴别, 所以这两个导联是心律失常分析最常选用的导联。 附加试验 增加迷走神经张力 如Valsava动作、按压颈动脉窦试验等有助暴露被掩盖的心房活动、鉴别心动过速。 窦性心动过速迷走神经张力增加，心率逐渐减慢； 房室折返和房室结折返性心动过速可转为窦性心律或无变化； 房性阵发性心动过速房率不变，可出现房室阻滞，暴露异位P波； 心房扑动增加迷走神经张力可使室率减慢，使隐藏在QRS中的F波显现。 二、心律失常的分析方法 一份较为复杂的心律失常心电图，临床上一般采取“粗读”、“细量”二步骤。在掌握其特征基础上结合临床和动态分析写出心律失常的心电图诊断。 对于复杂的心律失常心电图为进一步加以说明可画出梯形图解。 有没有P波或f(F)波，如有P波应初看其形态。 QRS波群是否宽大畸形、形态是否 相同、大概频率、节律情况。 初看P与QRS关系。有无提前或延迟出现的心搏。 通过粗读，对比较简单的心律失常即可做出诊断，对复杂的心律失常做到初步了解。 “细读” 即是在粗读的基础上对P波、QRS波群及P与QRS的关系逐个做认真的分析和测量，并对提前、延迟或反常出现的心搏加以具体分析。 2 (一)心房波分析 心房波是指各种激动源引起的心房除极波。包括P波和f(F)波，即正常的窦性P波、房性异位P波和交界区、心室逆行除极心房的P-波，心房颤动的f波、心房扑动的F波。 心房波分析是分析各导联心房波的形态并结合频率和规律，来确定心房激动的起源。 1.有P波 应依P波形态并结合频率和节律明确是窦性还是异位P波,并初步分析异位P波的起源 P波为直立P波 是窦性P波的特征，同时也见于起源于右心房上部的异位P波。后者与窦性P波形态不同，但常需要多导联分析方有助鉴别。 P波直立时 在鉴别诊断中还应注意下列两点 窦性P波一般形态相同，但有时在生理或病理情况下窦性P波形态可出现一过性动态改变。 当P波频率为160bpm时,很难从心电图上区别窦性还是房性心动过速； 此时按压颈动脉窦或眼球有助鉴别，阵发性房性心动过速房率不变或突然转为窦性心律；窦性心动过速则逐渐减慢，停止压迫后又逐渐恢复到原有速率。 如为窦性P波，还应依频率、节律进一步明确：窦性心动过速、过缓、不齐、停搏、窦房阻滞等。在分析窦性P波长间歇中应注意识别未下传房性早搏引起的长间歇。 如为房性P波，应进一步依形态、频率、节律明确：是房性早搏、还是房性逸搏、是单源还是多源。 逆行P-波 1）逆行P-波的起源： 多为起源于心房下部、房室交界 区或心室。 三者鉴别依赖于P波与QRS关系。 P-与QRS有密切传导关系： P-位QRS前 多起源于室上性：PR0.12s多起源于 心房，PR0.12s，多起源于交界区。 P-位于QRS之后 多起源于交界区或心室。但少数情况下逆行P-波位于QRS前亦可为室房逆传，如快-慢型房室结折返性心动过速、持续性反复性交界性心动过速(PJRT)；反之逆行P-波位于QRS之后，亦可见起源于心房下部的房性心动过速，还应具体分析，必要时应做电生理检查。 2)逆行P-波性质的判定： 明确其起源后，还应进一步依频率和节律明确其属性，如起源于心房：3 是房性早搏?心动过速?逸搏?逸搏心律等。 2.P波消失、出现f(F)波 f波大小、形态、间距不等，频率在350-600bpm；RR间期绝对不等。 F波大小、形态、间距相同，频率常在250-400bpm，心室频率和节律取决于房室传导比例。但f波需和干扰伪差波鉴别 3.心房波消失 即无P波也无f(F)波，临床常见窦性停搏、三度窦房阻滞、心房静止、窦-室传导。 隐藏的P波： 1）P波重于QRS波群的特点： 可使QRS波群的形态发生一些变化，如增高、变低、初始出现假“q波”、“波”，终末出现假“s波”、“r波”等。极易被忽略，认真与发作前QRS对照分析有助明确。如有食管导联更易发现。 临床常见于房室结折返性心动过速、等频干扰性房室脱节、交界性逸搏心律时。 2）P波重于T波的特点： 可使T波变为尖耸、双峰、切迹、双向、低平、甚至倒置等异于常态的改变。 临床常见于窦性心动过速、室上性阵发性心动过速、房早二联律、一度房室阻滞、2:1房室阻滞等。 如不注意分析T波的变形常易漏诊，同时还应注意与T波切迹鉴别。 3）P波间歇重在QRS-T的特点 间歇使QRS和T波变形。 临床常见室性心动过速房室分离的患者。 此时注意QRS和T波的变形，再结合在可 见P波测量PP间期有助房室分离的诊断。 伪f波消失 部分长期慢性心房颤动病例，由于心房肌纤维化，f波过于纤细，使体表记录不到f波, 此时应结合多年慢性房颤病史，心电图上RR间期绝对不等与心房波消失相鉴别。可做食管导联记录到f波可证实房颤的存在。 心室波群分析 1QRS波群时间、波形正常 QRS波群宽大畸形心室激动可起源于心室，亦可起源于室上。 2QRS波群宽大畸形 起源于心室：多为心室异位搏动，亦可为人工心室起搏心搏。 4 起源于室上：常见伴束支阻滞、伴预激波群、伴弥漫性室内阻滞。 (三)P波与QRS波群关系分析 分析P波与QRS波群关系的目的是确定房室传导及室内传导情况。如有传导阻滞，进一步分析阻滞部位和程度。 一、常规导联心电图心律失常的分析 对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常存在,其次要确定心律失常的类型,最后尽可能找出病因。当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在: 1、心率>120次/分或低于40次/分； 2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现； 3、P或QRS波形态改变; 4、P波与QRS之间的关系改变; 5、P或QRS节律不齐; 6、无心房活动; 当怀疑心律失常存在,应选择P波最清楚导联(一般II或VI）分析，首先 应确定基本心律性质，如窦性心律,心房扑动或阵发性房性心动过速, 其次 应分析不正常的心博以确定心律失常的类型, 最后 结合临床资料找出最可能病因,以便进行治疗。 (一)对P波的分析: 心电图的心律失常的分析,应首先从心房活动开始,对P渡的分析,不仅是诊断的第一步,也是关键性的一环,如果对心房活动搞不清楚,则心律失常的诊断总是不够确切的。 正常情况下,窦房结发出的激动传至心房而产生P波,它就是所谓窦性P波。窦性P波额面电轴常位于+4060°在导联I IIavF中P波直立,在avR中p倒置,在导联III中一般直立,也可以双向或侧置,在V1导联中P平坦或双向。 正常窦性心律P-R间期多超过0.12",由于心房异位节律点发出的激动亦可兴奋心房产生P波。起源于心房下部节律点的P波则可呈逆行型,起源于心房的P波不论形态如何,其P-R间期均超过0.12"。由于房室连接区或心室5 节律点逆传至心房产生的的P泼,亦呈逆行型,所谓逆行P波,其激动传导方向与窦性的P波相反,额面电轴常位于-70-90°,导联II III avF中P波倒置,在avR中P波直立,由房室连接区逆传至心房产生的P波,可位于QRS波之前P-R<0.12",也可位于QRS波之后,R-P<0.20"。心室节律点逆传至心房产生的P波均位于QRS波群之后,而R-P>0.20"。 如心电图上见不到P波,应仔细寻找。首先应注意P波是否与前一个心博的T波相重叠,特别在心动过速最易发生。其次应注意P波是否隐藏于QRS波的始末部分或ST段内。有时P波消失代之F波,当心率220350次/分为心房扑动,少见情况下如窦性停博、完全性窦房阻滞与窦室传导,心房电活动停止,心也图上见不到P波,亦无其他心房活动的波形。 对于P波的分析,除了确定它的起源之外,还应注意它的频率,以确定心房活动是加速(100次/分)减慢(<60次)或是在正常范围(60l00次/分)。 其次应注意P-P间隔是否规律,正常的窦性心律P-P间隔之间可有差异,但不应超过0.12",如超过0.12"称为窦性心律不齐, 窦性心律不齐与呼吸时相有关,吸气时P-P间隔逐渐缩短,呼气时P-P逐渐延长,窦性心律不齐时,P注形态可有改变,但无逆行P波出现,P-R间期无明显改变,称为窦房结内游走节律点,说明节律点在窦房结内游走不定。 如在窦性心律不齐,随P-P间隔的延长,出现逆行P泼,P-P间期缩短<0.12"则称为窦房结与房室结之间浒走节律点。 若P-P间隔显著不等时,应注意长的P-P是否是短的P-P间隔的整倍数(如II°二型窦房传导阻滞)或者在长的P-P间隔之前,P-P间隔边渐缩短(I型即文氏型第二度窦房传导阻滞),如P-P间隔基本规则,突然出现P-P间隔缩短,要注意每个提早出现的P波的形态,如与前后的P波形态不同,则很可能系房性早博,房早的P波常与前-个心搏的T波相重叠,应注意辨认。 (二)对QRS波样的分析: 首先应确定心室活动的起源,也就是说要确定QRS波是室上性还是室性异位节律点激动产生的。如果QRS波形态、时限均正常,则-般可确定室上性,如果QRS注呈宽大畸形,则必须进一步分析。因为室上性激动发生室内差异性传导时,其产生的QRS波也是宽大畸形与室性博动相似,其二者的鉴别如 6 下: 支持室内差异性传导的条件为: 1、QRS波群可能看到P波； 2、QRS波起始向量与正常窦性一致; 3、QRS波群多呈右束支阻滞的图形,VI导联出现三相型(RSR或rSR)波形,V56起始有Q波; 4、无固定的配对时间； 5、长一短周期: 6、无代偿性间歇。 支持室性异位博动的条件: 1、QRS波前见不到P波； 2、QRS波起始向量与正常窦性不一致: 3、 V l出现单相型(R型)或双相型(RR或RS型), 特别是出现RR型波群,第一R高于第二R波时,V6出现深S波(QS型或rS型)。 4、有固定的配对时间; 5、有代偿性间歇; 其次应注意心室活动的频率(根据R-R间隔推算),心室率是否规则。心室率60次/分,R-R间隔规则, 除窦性心动过缓外, 还可见于高度房室传导阻滞, 完全性房室传导阻滞, 结性心律。此时除QRS波的形态外, 尚应注意P波的形态, P-P间隔以及P与R的关系,如心室率>100次/分, 则应考虑窦性心动过速, 非阵发性与阵发性房性、结性与室性心动过这,心房扑动,房室比例2:1时等。 如R-R间隔不规则,则应注意属周期性的不规律还是完全性的不规律, 前者如窦性心律不齐, 心房扑动(房室传导比例呈规则改变) 窦性心律合并II°房室传导阻滞等; 后者如心房纤颤、心房扑动或阵发性房性心动过速伴有不规则的房室传导比例等。 对于提早出现QRS波群,应注意其形态,时限, 与前-个心博之间的间距(配对时间), 如有多个提早出现的QRS波群,应注意配对时间与形态是否一致, 如均匀不一致,则系多源性室早,如均匀一致系为多形室早。 (三)分析P波与QRS波群之间的关系: 7 找出P波与QRS波群的规律之后, 还要把两者联系起来, 心律失常的诊断才能完成。 首先应注意每个P波之后是否都有QRS波群, 或是每个QRS波群之后均有一逆行型P波。P与QRS波的时间关系(P-R间期或P-P间期)是否固定, 或二者之间根本无关系。当心率缓慢时确定P与QRS波的关系不准, 但当心率过速时常不易分辨。 当每一个QRS波之前均有-个P波, 不论QRS波形态如何,可以肯定属室上性激动下传心室产生的。 应该注意P波的数目是否与QRS波群相等。如果P波数目多于QRS波群, 说明存在房室传导阻滞。 此时应注意P-R间期是否逐渐延长(随着P-R间期逐渐延长,R-R间隔逐渐缩短),然后出现心室漏博(P波之后无QRS波跟随出现)还是心室漏博之前P-R间期固定,前者属于文氏II°房室传导阻滞,后者则属莫氏II°房室性传导阻滞,二者的予后与治疗则均有所不同。 对P波与QRS波完全无固定的时间关系时, 应注意这种现象是一时性还是持续性,而且应注意P-P间隔与R-R间隔的比较。如果P波与QRS波群无固定的时间关系,而且心房率较心室率显著为快,则可能存在着完全性房室传导阻滞,此时应该意QRS波的形态、时限、频率,以确定室性节律点的位置。如心房率较心室率缓慢,或两者频率比较接近时,很可能存在着房室脱节。 房室脱节常可出现这样现象随着每次心博, P波逐渐与QRS接近, 然后与QRS波群重叠,再后出现于QRS波之后, 可能下传形成心室夺获。不仅要注意基本心律的P波与QRS波群的关系,对于异常的QRS注群(提早或延迟出现或形态异常),也应分析其与P波的关系。应注意异常的QRS波群前后有无P波,P波形态正常、畸形还是呈逆行型,P-R间期或P-P间期的长度。根据以上分析,可能解决以下间题： 1、基本心律的性质: 2、心律失常的类型, 激动起源异常, 激动传导异常, 或二者同时存在: 3、如属起源异常,应分析属间歇性还是持续性, 发生机理与窦性心律的影响。 4、如属传导异常,应分析病理性阻滞还是生理性阻滞(干扰); 激动传导阻滞的P波(心房、心室还是交界区),有无数种传导阻滞同时存在。 5、P与QRS波有无关系, 如果发生房室脱节, 要弄清控制心房的节律 8 点；控制心室的节律点: 6、最后可确定属单纯性心律失常,还是罕见的复杂性心律失常。 7、心律失常是否需要治疗,特别是有无紧急处理的必要。 二、复合性心律失常的分析: 当两种或两种以上心律失常同时出现时,成为复合性心律失常,其相互之间的关系有以下的四种可能: 1、两种心律失常之间无因果关系,只是偶合: 2、两种心律失常之间可能互相演变,如房扑与房颤;室速与室扑; 3、两种心律失常可由同一病因引起,如洋地黄中毒引起的伴房室传导阻滞的阵发性房性心动过速时,结性心动过速伴室性早博。 4、一种心律失常成为另一种心律失常的原因 下面重点讲以下第四类心律失常: (一)由于心动周期延长出现的逸博:引起逸博心律失常如下: 1、窦性心律不齐(呼吸性或非呼吸性): 2、窦性停博与房窦阻滞; 3、伴有长代偿闹歇的室早或房早: 4、受阻性房早: 5、第二三度房室传导阻滞; 6、心室周期变化显著的心房纤颤: 逸博以结性逸博最为多见,其次室性逸博。另有一种罕见情况,在结性心律时,由于结性节律点自律性降低,或合并外出性阻滞,在长间歇之后，偶尔出现窦性逸博。 (二)心动周期延长引起的早博: 引起心动周期延长的原因同引起逸博的原因。 (三)在易颤期发生的异位激动引起的阵发性心动过速甚至颤动; 心房、心室均有易颤期,在此期间异位激动侵入心房或心室可引起阵发性心动过速,扑动与颤动。一般说,房早在易颤期侵入心房可能引起阵发性房性心动过速,房扑与房颤。而室早在易颤期侵入心室可能引起阵发性室速甚至室颤, 偶尔房早激动侵入心室易颤期引起室颤, 而室性异位激动逆传至心房(易颤期)引起房颤。上述情况在预激患者中容易发生。 9 (四)由于传导延迟引起的反复心律: 反复心律多见于结性心律, 当结性心律伴有逆行文氏型房室传导阻滞时, R-P逐渐延长, 文氏周期内最后-个心博R-P间期最长, 最易引起反复心律。 (五)心动过速与心动过缓相互交替: 多见于病态窦房结综合征的心动过缓, 心动过速症候群。主要由于窦性心动过速抑制了窦房结的自律性而出现窦性心动过缓(包括窦房阻滞或窦性停博),而心动过缓,又成为心动过速发生的诱因,如此心动过速、心动过缓交替出现构成了本症的特点。 (六)心室时相性窦性心律不齐: 窦性心律不齐除"自发性"外, 还有由于心室活动影响窦房结自律性而引起的心律不齐称为心室时相窦性心律不齐。如II°或完全性房室阻滞时,包含QRS的P-P间隔比不包含QRS的P-P间隔为短,其解释有: 1、由于心室收缩改善了窦房结的供血,因而促使窦性激动形成加速; 2、由于心室收缩牵扯了窦房结,促使其自律性升高。 三、各种类型心律失常的心电图鉴别诊断: 常见心律失常的心电图改变大体归纳成2种,将心电图改变作出以下鉴别判断: (一)P波消失或隐没: 当心电图上看不到P波,有两种可能:第-种可能是心房的电活动消失或几乎消失;第二种可能是心房的电活动并未消失,P波被QRS-T掩盖。 属于第一种可能有以下原因： 1、第三度窦房传导阻滞； 2、窦性停博 这两种情况心电无法鉴别。 3、窦一室传导:窦房结的电活动并未消失,但其激动未激发心房,而通过结间束下传至房室交界组织与心室。此种情况多见于高血钾。 以上三种情况心房电活动完全消失。 4、心房纤颤:特别是多年的心房纤颤,其F波越来越纤细而不明显,但R-R间期绝对不整,使我们应想到房颤的可能。 属于第二种可能有以下原因: 受阻型房早:提前发生的P波与前一个窦性心律的ST段或T波重叠, 10 其后不继之QRS波群: 结性心律:逆行型P波隐藏于QRS波鲜之内; 当正常的妻性心律与阵发性结性心动过速,阵发性室速发生房室脱节,有时窦性P波被快速的QRS-T所掩盖,而不易辨认。 (二)P波形态多变: 心电图上P波形态不固定可分为二种情况: 第一种情况是P波形态多样化; 第二种情况是P波形态为二种固定不同类型。 属于第一种情况有以下原因: 1、激走性节律点: 2、多源性房早并伴房性融合波: 3、多源性房速: 4、房性并行性心律伴房性融合波； 属于第二种情况有以下原因: 窦性心律合并间歇性右房心律: 心房脱节或称完全心房内传导阻滞 (三)QRS形态时限不固定: 当QRS形态、时限经常改变的心电图, 应先确定基本心律跟其前有无P泼, P-R间期等,然后再分析与基本心律、心博形态、时限不同的QRS, 注意其前有无P波, 如有P波应注意它的形态、时限改变是否有规律性, 如逐渐加宽, 类似右束支阻滞或左束支阻滞图形等。 1、室性早博: 2、房早伴差异性传导: 3、室早、房早及其融合波同时存在或室早、房性、结性心动过速合并出现都可能造成QRS形态多样化与复杂的节律变化。 4、室性并行心律; 5、室性逸博或结行选博伴室内差异性传导: 6、束支传导呈文化现象; 7、间歇性预激: 8、间歇性束支传导阻滞: 9、双向性心动过速: 11 10、完全性房室传导阻滞出现QRS形态时限不一致,多数完全性房室传导阻滞,R-R间隔规则,QRS形态、时限均呈一致; 少数情况下也可能出现R-R间隔不规则,QRS形态时限不-致,常见原因如下: 二个或二个以上的室性节律点竞相控制心室; 伴发室性早博: 11、基本心律为束支阻滞时,有时早博可出现,正常或接近正常的QRS,见于以下情况: 室内传导的超常期: 起源于束支阻滞部位以下室间隔顶部的高位室早: 起源于来支阻滞同侧心室的舒张晚期室早,由于形成室性融合波使QRS正常化。 (四)提早出现的心博: 当基本心律规整而出现提早发生的心博时,-般有以下几种可能:过早博动,并行心律,心室夺获,反复心律。对此种情况的分析,应注意以下几点： 1、基本心律的性质:结性心律容易出现反复心律,窦性心律与结性心律形成的房室脱节时,如有提早出现的心博,应注意是否系心室夺获: 2、提早出现的QRS形态时限与基本心律是否一致,有无明显畸形; 3、提早出现的QRS之前有无P波(应注意P注可能隐藏于T波之内),如有P注应注意其方向、形态、P-R间期等: 4、如有多发性早博,应注意其配对时间是否一致,如不相等,则应注意早博之间的时距是否成倍数关系或有最大公约数; 5、提早出现的心博之后有无明显的代偿间歇及其完整与否: (五)心博间歇: 当心律基本规整而出现较长的间歇时,应考虑以下可能：II°房室传导阻滞,II°窦房阻滞,窦性停博、受阻型房早,受阻型结性早博以及隐匿性结性夺获,后二种情况比较少见，对于此种情况的分析应注意以下几点: 1、间歇中仅QRS脱漏,还是P波与QRS波均发生脱漏; 2、如仅有QRS脱漏而无P波脱漏,也就是说有多余P波,此时应注意此多余的P波是提早出现还是按规律出现,并注意形态; 3、间歇是否为正常P-P间隔的整倍数,间歇前P-P间隔有无逐渐缩短 12 的现象; (六)延迟出现的心博 多为逸博,其也是由异性节律点发出的激动,它与过早博动不同点在于前者是延迟发生的,而后者是提早出现的。结性逸博偶尔合并宣内差异性传导与室性逸博不宜鉴别,确切的鉴别依靠室性融合波的出现,室性融合波只见于室性逸博,而不见于结性逸博。 (七)心室率缓慢而规律: 当心室率60次/分,而节律整齐时,有以下可能:结性心律,完全性房室传导阻滞伴室性自博心律;窦性心2：1房室传导阻滞,窦性心律伴有2:1窦房阻滞,房扑房室传导比例4:1,受阻型交替性房早。对于此情况的分析注意以下几点: 1、每一个QRS波群之前或其后是否都有P波,如有P波应注意P泼的形态、规律性与P-R间期(或R-P间期)的长短,如无P波应注意是否为F波或f波的取代; 2、QRS波形态、时限、R-R间歇是否绝对规律或稍有不齐; 3、心房与心室活动的关系,可根据P-R间期判断二者之间有无固定关系，如P-R长短不一,毫无规律,说明二者无关,如P-R(R-P)在每个心博都是一致的，说明二者之间有肯定的关系,此时应注意心房活动与心室活动的关系为1:1、2:1或是4:1； (八)心室率快而规整: 心室率>160次/分而规则时,应考虑:阵发性结性心动过速,阵发性房速,阵发性室速,房扑传导比例2:1,窦性过速(成人>160次/分少见),对此种情况的分析应注意以下： 1、QRS形态时限是否正常,如呈宽大畸形, 注意是否呈右束支阻滞形: 2、R-R间隔绝对规则还是稍有不齐: 3、每个QRS波之前或其后都有P波、P波形态、P-R与R-P间期: 4、有无F波,如有可疑F波可压迫颈动脉窦减慢室率可使被QRS-T覆盖的F波以暴露: 5、有无房室脱节: 6、有无心室夺获与室性融合波并注意QRS形态、时限是否正常或接 13 近正常。 (九)心室率不规则: 当R-R间隔不规则时应考虑以下可能:显著的窦性心律不齐,房颤、房扑伴不规则的房室传导阻滞,房速伴不规则房室阻滞,短阵性心动过速,窦性心律伴有不规则的房室阻滞,无规律性出现的多发性房早与室平,混合性心律。 (十)房性二联律: 应注意以下几点: 1、首先确定基本心律性质; 2、P波的形态: 3、长的间歇是否为短的P-P间歇的倍数; (十一)室性二联律; 对此情况分析,应注意以下几点 1、基本心律的性质,这一点很重要; 2、一对QRS波中第二个QRS波群之前有无P波,P波的形态及P-R间期长度； 3、一对QRS波中第二个QRS波群形态、时限是否与第-个QRS波群相同,有无畸形,如呈宽大畸形,应注意其是否呈右束支传导阻滞的图形; 4、长的R-R间期是否为短的R-R间期的两倍;在长的间期是否有无多余的P波"并应注意此P波的形态,提早出现还是按规律出现。 (十二)P波与QRS波群完全无关系:干扰性房室脱节和房室分离。 应注意以下问题: 1、测量P-P,R-R间隔,确定心房、心室频率,注意心房率与心室率,哪一种快; 2、QRS波群形态,时限是否正常; 3、有无心室夺获出现。 附录I :心律失常分析 一、根据P-P进行分析 P-P间隔规律 14 P波正常 1、P-R正常,QRS正常 速率<60次/分一一一窦性心动过缓 速率60100次/分一正常窦性心律 速率100160次/分一窦性心动过速 速率160250次/分一房性心动过速 2、P-R<0.12秒 QRS正常一一一一一一短P-R,正常QRS综合征 QRS>0.12秒一一一一预激症候辉 3、P-R延长而固定0.21秒)第一度房室传导阻滞 4、P波多于QRS波第二度房室传导阻滞 P波呈逆行型 1、P-R正常,QRS正常一冠状窦性心律 2、P-R0.12秒,QRS正常 心率4050次/分一一交界性心律 心率70130次/分一交界性自博性心动过速 心率160次/分一一阵发性交界性心动过速 P-P间隔不等 P波形态正常 1、P-P间隔之间的差异>0.12秒、P-P处长与缩短呈周期性改变一窦性心律不齐 2、长的P-P间隔为短的P-P间隔整倍数一窦房传导阻滞 3、最长的P-P间隔之前,P-P间隔逐渐缩短一窦房传导阻滞文氏型 P波形态多变 1、PR正常,无逆行型P波一窦房结内游走性节律点 2、P-R由0.1200.20秒,P波可由直立型逆行型窦房结与房室交界区间游走性节律 (三)P波为其它类型心房活动所取代,无P波亦无其它心房活动 15 P波为其它类型心房活动所取代 1、P波为F波所取代 心室率规则一一心房扑动，房室传导比例固定 心室率不规则一一心房扑动，房室传导比例不固定 2、P波为f波所取代 RR间隔完全不规则一一心房纤颤 RR间隔规则一一心房纤颤伴有完全性房室传导阻滞 无P波，亦无其它心房活动 1、RR间隔规律，QRS正常，心室率4050次/分一一室性自博性心率 2、RR间隔规律，QRS宽大畸形，心室率3040次/分一一室性自博性心律 二、根据RR进行分析 心室率<60次/分 RR规律 1、P-P规律P波正常 P-R<0.12秒，QRS正常一一冠状结性心律 P-R正常,QRS正常一一一窦性心律 P与R之比为2：13：1一高度房室传导阻滞 P与R无关一一一一一一一完全性房室传导阻滞 2、P-P规律,P波呈逆行型 P-R<0.12秒一一交界性心律 P-R正常一一一一冠状窦性心律 3、无P波,而代之以F波一心房扑动伴有房室传导阻滞 4、无P泼,而代之以f波一心房纤颤合并完全性房室传导阻滞 5、无P波亦无其它心房活动一窦性停博或完全性窦房传导阻滞的室性自博性心律 心室率60100次/分 16 P-R正常,QRS正常一正常窦性心律 心室率>100次/分 1、P波形态正常 P-P规律、P-R正常 A、窦性心动过这(心率100160次/分) B、阵发性房性心动过速(心率160250次/分) P-R正常,QRS宽大畸形一窦速或阵发性房性心动过速伴室内差异性传导 P与R无关,P波频率R波频率 A、QRS正常一阵发枝交界性心动过速 B、QRS宽大一阵发性室速(不排除阵发交界性心动过速伴室内差异性传导) 2、P波形态异常 P-R正常一阵发性房性心动过速 P-R缩短一-阵发性交界性心动过速 3、P波无法辨认 QRS正常一阵发性室上性心动过速 QRS宽大一阵发性室上性心动过速伴室内差异性传导或阵发性室性心动过速 QRS宽大,呈波浪形一心室扑动 4、P波由F波所取代一心房扑动 二R-R呈周期性不规律 心室率<100次/分 1、P波正常,P-R正常一窦性心律不齐 2、P波形态有改变,但无逆行型P波一窦房结内游走性节律点 3、P波形态有改变(由直立型一逆行型) P-R从0.12秒00.20秒窦房结与交界区间游走性节律点 4、P波为F波所取代一心房扑动,房室传导比例呈规律性改变,如2:1与4:1交替出现 5、P波正常,P与R的比例呈周期性改变一窦性心律伴有第二度房室 17 传导阻滞(房室传导比例呈规律性改变) 6、P波与QRS波呈周期性的漏博一一时性窦性停博或II度窦房阻滞 7、P-P规律,P-R逐渐延长,QRS周期性脱漏一窦性心律伴莫氏型II度房室传导阻滞 8、P-P规律,P-R固定,QRS周期脱漏一窦性心律伴莫氏型II度房室传导阻滞 心室率>100次/分一窦性心动过这合并上述改变 (三)R-R完全不规则 心室率<100次/分 1、P波形态与P-R经常改变一游走性节律点 2、P波为其它类型的心房活动所取代 P波由F波取代一心房扑动,房室传导比例不固定 P波由f波取代一心房纤颤 3、无P波,QRS形态经常改变一混乱心律 心室率>100次/分 无P波,而代之以F波一心房扑动,房室传导比例不固定。 无P波,而代之以f波一心房纤颤 心房率160250次/分,P-R不固定一阵发性房性心动过速伴有不规则的房室传导阻滞 QRS>0.12秒,形态略有改变,P与R无固定的关系一不匀齐的室性心动过速 P-QRS-T波群无法辨认,呈不规则的波动一心室纤颤 三、根据P与R的关系(P-R间期)进行分析 一P-R固定 P-R缩短 1、P波正常