受理道路交通事故社会救助基金垫付申请表.docx

受理道路交通事故社会救助基金垫付申请表受理道路交通事故社会救助基金垫付申请表 编号：2 号 申请垫付人 事故时间 事故处理部门 受伤人员或者死亡人员基本信息 申 请 垫 付 人 提 交 材 料 住 址 年 月 日 事故 地点 申请基金 垫付类型 证件号码 证件名 称及号码 姓 名 性 别 住 址 交警部门出具的有关证明文件、尸体处理通知书；交通事故认定书；受害人身份证明；医疗机构抢救费用证明等。注：带为必交文件） 尸体检验报告或医疗机构出具的死亡证明； 经办人身份证明、经办人与受害人关系证明文件；受伤人员身份证明； 交警部门委托书、受委托人身份证明； 报刊认尸启事； 医疗机构抢救费用清单，病历； 医疗机构、殡仪馆名称及其银行户名、账号。 说明：抢救费用清单原则以伤者入院后72小时为限；费用清单及病历应加盖医院、交警部门印章。 基 金 管 理 办 公 室 意 见 受理人： 年 月 日 道路交通事故社会救助基金垫付审批表 编号：2 号 事故时间 受伤人员或者死亡人员基本信息 年 月 日 时 分 姓名 住址 入院时间 死亡地点 事故地点 性别 年 月 日 时 分 证件名 称号码 受伤 部位 死亡 时间 年 月 日 时 分 证件名经办姓名 性别 称号码 人基本信 与当事 联系住址 息 人关系 电话 申请基金救治医院及 保存尸垫付科室名称 体处所 类型 总队交管处事故处理科审核审核人: 、 年 月 日 意见 医疗 救护 专家 审核 意见 审核人： 、 年 月 日 总队 总队 分管 交管 事故 处审 领导 核意 审批 见 年 月 日 年 月 日 意见