医院肠梗阻出院小结.docx

医院肠梗阻出院小结肠梗阻出院小结 *市人民医院出院记录 姓名：* 科室：普外中心五 病区：B*病区 床号：B* 住院号：53* 姓名：李保中 性别：男 年龄：*岁 婚姻：已婚 职业：在职 入院诊断：1.肠梗阻 入院日期：201*-*-* 手术名称：- 手术日期：- 出院诊断：1.肠梗阻 出院日期：20*-01-0* 入院情况： 患者因“腹痛伴肛门停止排气排便16小时”入院。入院查体：腹膨隆，上腹正中可见切口疤痕12cm，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹壁软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌卫，未触及包块，肝脏未触及，脾脏未触及，肾区、肝区无叩击痛，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音活跃23次/分，未闻及气过水音。肛门指检：肛门无狭窄，粘膜光滑，未扪及肿块，指套无染血，201*年*月*腹部平片示：肠梗阻。 住院经过： 患者入院后完善各项检查，予禁食、胃肠减压、补液、抗炎等治疗。查血常规：白细胞总数6.1*10/L，少偏低，中性粒细胞82.4%。葡萄糖8.74mmol/L。肿瘤五项及凝血功能基本正常。查胸部+腹部CT：1.胃Ca术后改变。2.腹部小肠积气、积液伴多发液平，肠管扩张，符合肠梗阻表现。3.肝、右肾囊肿。4.胸部检查未见明显异常。目前患者无腹痛腹胀，已恢复排气排便，要求出院，予以出院。 出院情况：好转。 伤口愈合：- 患者体温正常，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无心悸胸闷，无咳嗽咳痰，流质饮食无不适，肛门有排气排便，小便正常。查体：神志清晰，精神一般，腹平软，无压痛，无移动性浊音，肠鸣音23次/分。 出院医嘱： 1.注意休息，预防感冒、发热、腹泻等情况的发生。 2.如出院腹痛腹胀，畏寒高热，肛门停止排气排便等情况及时至本科复诊。 X线片号：- CT号：* MRI号：- 病例检查号：- 主治医师：于* 医师：*