医院入院病情告知书.docx

医院入院病情告知书XX医院 姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号： 入院病情告知书 患者XXX，X性，XX岁，因“XXXXXXXXXXXXXX”入院。 目前诊断：XXXXXXX 按照知情同意原则，将有关情况告知如下： 1、 为求进一步明确诊断，排除其它疾病，了解身体状况，需完成以下各项检查：三大常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、HIV、HCV、胸片、心电图、B超、CT等； 2、 必要时根据病情以上项目需复查或需增加其他辅助检查项目可能； 3、 目前予XXXXXXXXX治疗，并根据病情变化随时调整治疗方案； 4、 治疗过程中可能出现病情加重或反复，以及可能出现败血症、呼吸道感染、尿路感染等医院感染危及生命可能； 5、 治疗过程中可能出现：XXXXXXX、XXXXX并发症危及生命可能； 6、 治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎； 7、 治疗过程中需患者及家属配合，保持病房安静、空气清新； 8、 目前病情较重，住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名，患者需卧床休息，不能独自起床活动、洗澡及离床大小便，否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能； 9、 如病情继续加重、疾病疑难，则可能需转上级医院治疗； 10、 办理出院需病情允许并经医生同意，如需提前出院，请于出院前一天与医生预约； 注：以上告知内容仅以患者目前病情为依据，住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案，届时以医生交待为准。 患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本院治疗，请签名表示确认。 患者签名：XXXXXXX 家属签名：XXXXXXX 关系：XXXXXX 身份证：XXXXXXXX 医生签名：XXXXX 日期：