医嘱书写格式及注意事项.docx

医嘱书写格式及注意事项医嘱书写格式及注意事项 医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，由医护人员共同执行。医嘱内容包括：医嘱日期、时间、住院号、床号、姓名、 护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗与检查及医生签名。护士根据医嘱本或医嘱单的医嘱，负责转抄与执行。护士在执行医嘱时必须认真，对有疑问的医嘱，须待查清后执行。医生不得使用口头医嘱，除非在抢救或手术时，如使用口头医嘱，护士须复诵一遍，经医生核对无误后方能执行，医生亦须及时补记医 嘱。 1、书写医嘱要求医嘱一律用蓝钢笔书写，必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示，并由医生签全名。医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，上午7时写7：00，下午7时则写19:00，午夜12时后为次日，如12时5分应定第二天日期0:05。医嘱及执行治疗的次数，可用拉丁文缩写或汉字表示，每日3次写成Tid或3/d，每4小时一次写成q4h，各种注射方法可简写成：皮下注射为H或，皮内注射为ID或，肌肉注射为im、IM或、静脉注射写成IV或，静脉输液写作或VD也可写。药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。药物皮肤试验阴性者，用蓝钢笔写，阳性者符号，用蓝钢笔写“”，用红钢笔写“+”。 2、医嘱的种类分长期、临时、备用医嘱。长期医嘱：有效时间超过24小时以上者，如无停止医嘱，一直有效。如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。临时医嘱：有效期在24小时以内，但应在短时间内执行，有的须立即执行，一般只执行一次。备用医嘱：长期备用医嘱必要时用，但须注明每次剂量、用法及间隔时间，每执行一次后必须记录于临时治疗栏内，再次执行前须先了解上次的执行时间，如未达到间隔时间，则不能再用。临时备用医嘱为必要时用，仅在12小时内有效。日间所开的医嘱只限白班有效，晚间医嘱只限夜班有效，未执行者至交班时失效。 3、医嘱的处理与抄写方法在班主管护士阅读医嘱后，应先将立即执行的临时医嘱分配给有关护士执行，然后再处理其它医嘱。临时医嘱：执行前，须在医嘱项前用铅笔划勾；执行后，写上执行时间并签名。然后抄到医嘱记录单上临时医嘱栏内，并在医嘱本该项医嘱前用蓝笔划勾。指定执行时间的临时医嘱，如胸透今日上午，0.5%肥皂水灌肠800ml20:00，待执行后抄录在临时医疗栏内，并写明具体执行时间、执行者姓名。备用临时医嘱，可暂不处理，待执行后再抄入临时医嘱栏内；12小时内未用者应在该医嘱的执行时间栏内用红笔写“未用”二字。手术前准备医嘱，可按临时医嘱抄入临时医嘱栏内，除术前准备第一项医嘱，例如“明日上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，均应写明具体执行时间。长期医嘱：一般宜在上午10时 前可开出，然后集中处理，按医嘱性质分别转抄于服药单、治疗单、饮食单上，在医嘱本各项医嘱前用红笔划勾，由主管护士通知有关人员执行。饮食通知营养室。然后将医嘱逐项抄至医嘱记录单长期医嘱栏内，在医嘱本各项医嘱前用蓝笔划勾。定期执行的长期医嘱，应在小药卡或注射卡上写明具体 时间长期备用医嘱，应抄写在长期医嘱栏内，每次执行后须记入临时治疗栏内。停止医嘱：指长期医嘱，将各种执行单上所要停止的医嘱以红线划去，注明停止日期，并签名。同时，在医嘱本该项医嘱前用红笔划勾在医嘱记录单长期治疗栏的相应医嘱后，填上停止日期、时间；在医嘱本该项医嘱前用蓝笔划勾。转入、手术或产后医嘱：抄写时，应在医嘱记录单的末一项医嘱下划一红线，表示以上医嘱作废。医嘱记录单超过3页以上时，应进行整理。重整医嘱，按上法用蓝笔划一横线，将有效的长期医嘱按开始日期先后按次抄写。出院、转院或死亡者，抄于临时医嘱栏内，注明日期、时间，用红笔划去各执行单上一切医嘱，并通知营养室。查对医嘱，各班必须认真，严格查对医嘱的执行与抄录情况。查对后应在医嘱的最后一行的右侧签字栏内分别用蓝、红书写上“核对”字样并签全名。主班护士或护士长应于每晨查阅医嘱本，检查前1日医嘱的执行及少录情况，夜间医嘱于次日晨由主班护士查对并签名，每周定期由护士长和主班护士共同查对一周的全部医嘱。 3医嘱一般在上班二小时内开出，新入院病人及时开出。 4医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。 5一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当及时据实补写医嘱。 7医嘱内容的顺序为：护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。 临床常见病医嘱 呼吸系统疾病 1、慢支继发感染长期医嘱：内科疾病护理常规 2级护理陪床1人普食持续低流量吸氧健康咨询化痰片 0.5,3/日,口服. 复方甘草片 2片,3/日,口服. a-糜蛋白酶 5mg,2/日,肌注环丙沙星 100ml (或氧氟沙星) 静点,2/日. 0.9%盐水 200ml 先锋霉素六 5.0 静点,1/日 5%葡萄糖 200ml 氨茶碱 0.25 静点,2/日. 临时医嘱: 青霉素皮试胸片血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血糖 2、肺部感染(发热、体质差) 长期医嘱：内科疾病护理常规 2级护理陪床1人半流食持续低流量吸氧健康咨询化痰片 0.5,3/日,口服. 复方甘草片 2片,3/日,口服. a-糜蛋白酶 5mg,2/日,肌注氧氟沙星 100ml (或环丙沙星) 静点,2/日. 0.9%盐水 200ml 菌必治 2.0 (或舒普深2.0) 静点,2/日. 5%葡萄糖 200ml 氨茶碱 0.25(或喘定 0.25) 静点,1/日. 临时医嘱: 青霉素皮试胸片血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血气分析痰培养心电图 5%葡萄糖 300ml 穿琥宁 400-800mg(或清开灵40ml) 静点,1/日. 脂肪乳 500ml 静点 0.9%盐水 50ml 蓉生静丙 2.5g 静点 3、肺脓肿(右侧) 长期医嘱：内科疾病护理常规 2级护理陪床1人半流食持续低流量吸氧健康咨询化痰片 0.5,3/日,口服. 0.9%盐水 300ml 菌必治 2.0 (或氧派嗪青霉素4.0) 静点,2/日. 灭滴灵 250ml 静点,2/日. 0.9%盐水 300ml 丁氨卡那霉素 0.4 静点,1/日. 5%葡萄糖 500ml 穿琥宁 800mg 静点,1/日. 临时医嘱: 青霉素皮试胸片(正位) 血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮痰培养+药敏心电图 4、右侧结核性胸膜炎伴胸腔积液长期医嘱：内科疾病护理常规 2级护理陪床1人普食健康咨询利福平 0.45,3/日,口服. 乙胺丁醇0.75,1/日,口服. 肝泰乐0.1,3/日,口服. 链霉素 0.75,1/日,口服. 强的松 5mg,3/日,口服(1周后改5mg,2/日,口服) 5%葡萄糖 500ml 雷米封 0.4 静点,1/日. 临时医嘱: 链霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能二对半 (第二日) 胸穿一次胸水常规+分类检查胸水离心沉淀找抗酸杆菌胸水病理找癌细胞胸片 5、右侧气胸长期医嘱：内科疾病护理常规 2级护理陪床1人普食健康咨询，每周3次高频通气化痰片 0.5,3/日,口服. 复方甘草片 2片,3/日,口服. 0.9%盐水 300ml 青霉素 800万u (9日后改舒他西林1.5) 静点,1/日. 临时医嘱: 青霉素皮试血尿便常规血沉 (第二日) 胸穿一次 6、发热原因待查长期医嘱：内科疾病护理常规 2级护理陪床1人流食健康咨询四环素 0.5,4/日,口服. 0.9%盐水 300ml 先锋霉素 5.0 静点,1/日. (或5%葡萄糖500ml 红霉素 0.5 6-542 5mg 静点,1/日) 5%葡萄糖 500ml 穿琥宁 800mg 静点,1/日. (或5%葡萄糖 500ml 鱼腥草 40ml 静点,1/日) 10%葡萄糖 500ml 维生素C 2.0 维生素B6 0.2 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日. 临时医嘱: 先锋霉素皮试血尿便常规血沉抗链"o"、类风湿因子肥达氏反应、外裴氏反应肝功能二对半血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮胸片血培养+药敏 (注:外裴氏反应回报ox19 1:160 考虑为斑疹伤寒) 7、慢支继发感染肺心病心衰肺气肿长期医嘱：内科疾病护理常规 2级护理陪床1人低盐饮食持续低流量吸氧健康咨询病危通知重症记录蛇胆川贝胶囊 2粒,3/日,口服. a-糜蛋白酶 5mg,2/日,肌注环丙沙星 100ml 静点,2/日. 0.9%盐水 100-200ml 菌必治 1.0-2.0 静点,2/日. 5%葡萄糖 200ml 喘定 0.25 静点,1/日. 5%葡萄糖 300ml 硝酸甘油 5mg 8滴/分,静点,1/日. 临时医嘱: 青霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血气分析心电图痰培养(2周后发现霉菌感染,给氟康唑0.15,1/日,口服.) 西地兰 0.2mg,入壶. 速尿 20mg,入壶. 口腔分泌物涂片找霉菌(回报为酵母样真菌) 病情变化: 情况一:治疗中出现意识不清,呼吸表浅.考虑为"呼衰" 5%葡萄糖 500ml 可拉明 1.125(3支) 洛贝林 9mg(3支) 8滴/分,静点. 情况二:血钾钠氯回报结果为:K3.5mmol/L,Na124mmol/L,Cl88mmol/L. 0.9%盐水 500ml 10%氯化钾 1.0 缓慢静点. 情况三:血压降至"0"mmHg 10%葡萄糖 300-500ml 多巴胺 40-100mg 可拉明 1.875(5支)(或阿拉明45mg) 开始8滴/分,静点.后根据血压调整滴数. (注:多巴胺100mg+5%葡萄糖500ml中,以5vg/kg/min静点(24滴/分),若提高滴速达20vg/kg/min,仍不能维持适应血压,可考虑与其他药物联用,因大剂量时可使呼吸加速,诱发心律失常) 消化系统疾病 1、十二指肠溃疡内科疾病护理常规 2级护理陪床1人软食健康咨询奥美拉唑20mg，1/日,口服. 胶体果胶铋 0.1,3/日,口服. 甲硝唑 0.2 3/日,口服. 0.9%盐水 200ml 益萨林 2.0 静点,1/日. 10%葡萄糖 200ml 雷尼替丁 150mg 静点,2/日. 临时医嘱: 青霉素皮试血尿便常规+潜血血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素肝功能二对半胃镜 2、肝硬化失代偿期脾切除术后长期医嘱：内科消化系统疾病护理常规 1级护理陪床1人暂禁食健康咨询病危通知重症记录卧床休息 0.9%盐水 20ml 凝血酶 1000u Q8h口服.(后改Q12h) 0.9%盐水 500ml 益萨林 2.0静点,1/日. 10%葡萄糖 500ml 垂体后叶素 20u(2支) 8滴/分,静点.1/日(较重时维持) 10%葡萄糖 100-500ml 雷尼替丁 150mg 静点,1-2/日. 10%葡萄糖 500ml 维生素C 3.0 维生素B6 0.2 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日. 临时医嘱: 706代血浆 500ml 静滴. 5%葡萄糖 500 善得定 0.3mg 8滴/分,静滴. 输同型血 200ml 静滴. 苯海拉明 20mg 输血前20分钟肌注. 备同型血 200ml 急查血常规血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮尿常规便常规+潜血垂体后叶素 20u血气分析肝功能二对半总胆红素、直接胆红素肝胆脾B超心电图青霉素皮试 (第二日) 胃复安 10mg,肌注. 垂体后叶素 6u,入壶. 0.9%盐水 20ml 奥美拉唑 20mg 静推,不少于5分钟. 情况一: 化验血钾钠氯回报: :K3.27mmol/L,Na116.2mmol/L,Cl100mmol/L,给 3%盐水 500ml 10%氯化钾 1.5 20滴/分,静滴. (注:高渗盐有3%、5%、10%等制剂) 3、肝左叶原发性肝癌术后肝癌复发肝硬化失代偿期乙型慢活肝黄疸原因待查长期医嘱：内科疾病护理常规 1级护理陪床1人普食健康咨询 (自备)中药治疗 0.9%盐水 300ml 舒他西林 3.0 静点,1/日. 10%葡萄糖 250ml 甘利欣 150mg 静滴,1/日. 复方氨基酸 250ml 静滴,1/日 10%葡萄糖 500ml 三磷酸腺苷 40mg 辅酶A 100u 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日. 临时医嘱: 青霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能二对半总胆红素、直接胆红素血糖凝血酶原时间甲胎蛋白+癌胚抗原心电图肝胆脾双肾B超 5%碳酸氢钠 150ml 静点. 速尿 40mg,入壶. 情况一: 化验:血常规回报RBC3.70*10 12/L,HGB116g/L WBC2.3*10 9/L,PLT45*10 9/L,给于成分输血: 交叉配血输同型血小板 1u 输白细胞 1u 0.9%盐水 200ml 输血时用苯海拉明 20mg 输血前20分钟肌注 4、慢性溃疡性结肠炎直肠癌待除外长期医嘱：内科疾病护理常规 2级护理陪床1人普食(或半流食) 健康咨询整肠生 0.5,3/日,口服. 思密达 1.5或3.0,3/日,口服. 0.9%盐水 100ml 妥欣 160mg 思密达 3.0 氟美松 5mg 灌肠,1/日(或中药灌肠) 0.9%盐水 200ml(或盐水300ml+舒他西林3.0,1/日) 菌必治 1.0 静点,2/日. 5%葡萄糖 500ml 氢花考的松 250mg 静点,2/日. 10%葡萄糖 500ml 维生素C 3.0 维生素B6 0.2 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日. 复方氨基酸 250ml 静滴,1/日. 临时医嘱: 青霉素皮试血尿常规便常规+找阿米巴滋养体便培养+药敏血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血糖肝功能免疫球蛋白 C反应蛋白癌胚抗原结肠镜情况一: 化验血常规回报:RBC2.17*10 12/L,HGB71g/L,HCT24.3%,MCHC289g/L,给于成分输血: 交叉配血输洗涤红细胞 1u 0.9%盐水 200ml 输血时用苯海拉明 20mg 输血前20分钟肌注附: 中药灌肠方剂:黄柏15g,黄连15g,白头翁15g,紫草根15g,茜草根10g,诃子6g,罂粟壳5g,仙鹤草10g,白芨15g(男),青黛15g(男).水煎100ml(可加利多卡因0.5)灌肠,1/日. 5、急性胆囊炎长期医嘱：内科疾病护理常规 2级护理陪床1人流食健康咨询胆维他 25mg,3/日,口服. 环丙沙星 100ml 静点,2/日. 0.9%盐水 300ml 舒他西林1.5或3.0 静点,1/日. 5%葡萄糖 200ml 雷尼替丁 150mg 静点,2/日. 5%葡萄糖 500ml 维生素C 3.0 维生素B6 0.2 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日. 临时医嘱: 青霉素皮试血尿便常规血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能总胆红素、直接胆红素血淀粉酶肝胆B超胸腹透维生素K3 8mg,肌注.(或 654-2 10mg,肌注) 6、急性胰腺炎长期医嘱：内科疾病护理常规 1级护理陪床1人暂禁食病重通知重症记录健康咨询氧氟沙星 100ml 静点,2/日. 0.9%盐水 200ml 菌必治 2.0 静点,2/日. 10%葡萄糖 500ml 雷尼替丁 150mg 静点,2/日. 0.9%盐水 500ml 维生素C 2.0 维生素B6 0.2 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日. 临时医嘱: 青霉素皮试血尿便常规血淀粉酶尿淀粉酶血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血糖肝胆胰B超 (第1日) 善得定 0.1mg,皮下注射. 654-2 10mg,肌注. (第2日) 5%葡萄糖 500ml 善得定 0.3mg 8滴/分,静点. 7、慢性乙型肝炎肝硬化腹水长期医嘱：内科疾病护理常规 1级护理陪床1人低盐饮食病重通知限制入水量(1500ml) 记24小时尿量健康咨询安体舒通 80mg,3/日,口服. 补达秀 1.0,2/日,口服. 联苯双脂 15mg,3/日,口服. 0.9%盐水 300ml 青霉素 800万u 静点,1/日. 10%葡萄糖 250ml 甘利欣 150mg 静滴,1/日. 临时医嘱: 青霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能+A/G 总胆红素、直接胆红素凝血酶原时间心电图白蛋白 10g 静点. 0.9%盐水 100ml 输蛋白时冲管用苯海拉明 20mg 输蛋白前20分钟肌注. 速尿 20mg 输蛋白后30分钟入壶. (第2日) 腹穿一次腹水常规精神疾病 1、植物神经功能紊乱内科疾病护理常规 3级护理陪床1人普食健康咨询七叶神安片 2片,3/日,口服. 维生素B1 20mg,3/日,口服. 谷维素 20mg,3/日,口服. 5%葡萄糖 500ml 刺五加 60ml 静点,1/日. 临时医嘱: 血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能乙肝五项神经系统疾病 1、椎-基底动脉TIA发作高血压3期长期医嘱: 神经内科疾病护理常规 2级护理陪床1人低盐低脂饮食健康咨询卡托普利 12.5mg,3/日,口服. 心痛定 10mg,3/日,口服. 尼达尔 20mg,3/日,口服. 肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服. 20%甘露醇 125ml 静点,Q12h. 培他啶 500ml 复方丹参 20ml (或川芎嗪80mg) 静点,1/日. 0.9%盐水 300ml 血栓通 10ml 静点,1/日. 5%葡萄糖 300ml 脑复素 20ml (或精制脑组织液10ml) 静点,1/日. 临时医嘱: 头颅CT 血尿便常规血沉血糖血脂纤维蛋白原血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮心电图情况一: 便秘,临时给番泻叶3-10g,代茶饮. 2、急性缺血性脑血管病 (左颞、枕叶脑梗塞) 高血压3期长期医嘱: 神经内科疾病护理常规 2级护理陪床1人低盐低脂饮食健康咨询电刺激针灸治疗间断低流量吸氧卡托普利 12.5mg,3/日,口服. 心痛定 10mg,3/日,口服. 消心痛 10mg,3/日,口服. 尼达尔 20mg,3/日,口服. 肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服. 20%甘露醇 125ml 静点,Q12h.(1周后停) 0.9%盐水 300ml 精制消栓灵 1.12u(4支) 静点,1/日. 5%葡萄糖 300ml 精制脑组织液 10ml 静点,1/日. 0.9%盐水 200ml 肝素钠 6250u或12500u 静点,1/日.(连用3-5天) (停肝素后加5%葡萄糖300ml+灯盏花素20ml,1/日) 临时医嘱: 精制消栓灵皮试血尿便常规血沉血糖血脂凝血酶原时间血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮头颅CT 0.9% 100ml 尿激酶 30万u 静点. 5%葡萄糖盐水 30ml 纳络酮 0.8mg 缓慢静推(>15分钟) (出院带药) 消栓通络 6粒,3/日,口服. 血府逐瘀 10ml,3/日,口服. 3、急性缺血性脑血管病 (脑梗塞昏迷) 肺部感染高血压3期脑血管病后遗症长期医嘱: 神经内科疾病护理常规 1级护理陪床1人暂饮食(1周后改下鼻饲管) 病危通知重症记录健康咨询持续中流量吸氧保留导尿(第5日) 20%甘露醇 125ml 静点,Q6h. 0.9%盐水 300ml 血栓通 10ml 静点,1/日. 5%葡萄糖 300ml 醒脑静 20ml 静点,1/日. 5%葡萄糖 300ml 脑复素 20ml 静点,1/日. 氧氟沙星 100ml 静点,1/日 0.9%盐水 300ml 先锋霉素 4.0 10%氯化钾 0.5 静点,1/日. 5%葡萄糖 500ml 维生素C 2.0 维生素B6 0.2 10%氯化钾 1.5(或能量合剂) 静滴,1/日. 复方氨基酸 250ml 静点,1/日.(第4日) 0.9%盐水 100ml 庆大霉素 8万u 氟美松 5mg a-糜蛋白酶 5mg 雾化吸入 1/日 0.9%盐水 200ml 庆大霉素 16万u 膀胱冲洗,1/日.(导尿5天后) 临时医嘱: 青霉素皮试血尿便常规血糖血脂纤维蛋白原血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮胸片心电图头颅CT (第4日) 0.9%盐水 50ml 蓉生静丙 2.5g 静点. (第8日) 白蛋白 10g 静点. 0.9%盐水 200ml 冲管用. 苯海拉明 20mg 输蛋白前20分钟肌注. 速尿 20mg 输蛋白后30分钟入壶. 情况一: 血压高,给5%硫酸镁 8ml,肌注. 情况二: 发热:给阿沙吉尔 1.8g,入壶. 第2日给柴胡 3ml,肌注. 循环系统疾病 1、阵发性室上速早期复极综合征长期医嘱: 内科疾病护理常规 1级护理陪床1人低盐低脂饮食心电监护录图,3/日心律平 150mg,Q6h.口服. 5%葡萄糖 300ml 心血通 8ml 静点,1/日. 5%葡萄糖 300ml 复方丹参 12ml 静点,1/日. 临时医嘱: 血尿便常规心电图 5%葡萄糖 20ml(或5%葡萄糖200ml+心律平70mg,静滴) 心律平 35mg 缓慢静推