冠状动脉CTO病变的处理与导丝应用.docx

冠状动脉CTO病变的处理与导丝应用冠状动脉CTO病变的处理与导丝应用 冠状动脉慢性完全闭塞病变通过传统的顺行法再通成功率仍然不理想，总的成功率仅达65-70。这主要是由于导丝无法通过闭塞段进入远端真腔。药物洗脱支架的应用，使得非CTO经皮冠状动脉介入治疗的靶血管血运重建显着减少，人们的注意力也逐渐集中到CTO-PCI。通过侧支血管采取逆行导丝技术处理CTO已经进一步改善了复杂的CTO的成功率。 不利于PCI的病变特征为长的闭塞时间和闭塞长度、没有树桩、紧邻闭塞处存在大的侧支管。然而，所有CTO中近一半并不能确定闭塞时间。仔细询问病史，以前记录的心电图，超声心动图和血管造影将有助于估计闭塞的持续时间。高质量的X射线成像和双面平板系统结合应用也是成功PCI和避免并发症的重要因素。手术前仔细评估血管造影重要但仍有其局限性，不能被过度夸大。近来，高分辨率的冠状动脉CT图像重建在评估CTO病变，特别是在其长度和程度，位置和钙化的分布方面具有重要价值。因为闭塞时间长，钙化严重被证实为CTO-PCI的主要负向预测指标。 为深刻理解当代CTO-PCI，将策略分为两大类具有实用价值：单导丝技术和双导丝技术。 总的来看，每种策略都可分为3个依次的步骤：第一步可选用柔软、锥形、聚合物涂层导丝。第二步选用尖端克数较大的中等硬度的缠绕型导线。第三步可首先采用平行导丝技术、双侧途经操作，然后采用血管内超声引导技术，最终当大量进行CTO-PCIs操作后就可获得足够的经验和技能。在一定适应症的患者预期的CTO操作成功率可以达到90。具体可根据临床需要和病情决定病人是否需要一次性或阶段性手术，甚至操作不成功的情况下进行第二次或三次手术。 设备准备 双股动脉途径是CTO-PCI的一大特点。通常两侧均采用带侧空的鞘管：一个管用于观察远端侧支情况，并可在必要时经此鞘管进行可能的逆行操作；另一鞘管可用于前向导丝顺行操作。为了获得进一步的支持，特别是股动脉迂曲的情况下，股动脉长鞘是有帮助的。指引导管要主要考虑支撑力和是否带有侧孔。需要更大支撑力时可选用Ampltz型指引导管。通过逆行导丝途经可选用更短的导管。当考虑进行血管内超声引导下的PCI时，最好是选用8 F导管以同时容纳IVUS导管和微导管。外径小的短头血管内超声探头非常适合引导CTO的PCI操作。同时必须行双侧冠脉造影通过侧支显示CTO远端的血管床。 CTO经皮冠状动脉介入治疗策略的导丝选择 市场上的导丝很多，从实践角度需要关注导丝的如下特性：1）是否锥形导丝， 2）是否聚合物涂层导丝， 3）导丝的硬度如何？4）示踪性如何？。对于闭塞端无分支血管、闭塞端呈鼠尾征的CTO病变，可以选择柔软、锥形、聚合物涂层的导丝作为初始操作用导丝。需血管内超声引导下重新进入内膜下真腔时，可能需要锥形，硬度较大的导丝。由于穿透力的大小主要取决于导丝的硬度、直径和润滑度，初学者在开始进行CTO-PCI时可以选择一个或两个常用工作导丝。采用单一导丝策略操作时，可以从软的，锥形的，聚合物涂层导丝开始，继之选用中等重量的非锥形缠绕型导丝，然后可以根据CTO病变处理进程采用锥形，高硬度的导丝。尽管我们对CTO的病理基础不尽清楚，造影显示的完全闭塞的CTO病变实际上都有一定比例的CTO具有直径为160至230m的微通道。虽然与远端CTO帽相比，近端CTO帽往往是更硬的纤维钙化组织，近来采用软的聚合物涂层导丝结合微导管技术，顺行第一次尝试操作的成功机率明显改善。因此，在选定的CTO病变类型，尝试操作的“偶然”成功率就可以达到50。因而CTO-PCI培训的第一个目标就是，在前向导丝技术第一次操作尝试时至少要有超过70-75的手术成功率并且不发生的主要并发症。 前向导丝技术的导丝尖端塑形 导丝尖端塑形的长度应尽可能地短，角度应小于45。其次，塑形为柔和的弧度将有助于提高导丝的可操控性。这一规则的一个例外就是，在平行导丝技术或IVUS引导下操作导丝从内膜下再次进入真腔时，需要首先根据血管管腔直径，将导丝头端1-2毫米折成>60度锐角。日本的9克或12克的Asahi公司Confianza Pro导丝或美国雅培的Pilot 200导丝是这种情况下最合适的导丝。 导丝操作方法 导丝的操作方法很多：钻，穿，滑等方法都可以通过近端纤维帽从CTO病变内到达远端真腔。每一种方法都有其优点和缺点，但总体来说任何方法适用于短，局限，直的非钙化CTO。然而，当碰到长病变，迂曲的，钙化病变时，导丝应根据病变特点进行精心操作。硬的纤维钙化斑块和迂曲CTO病变应然是PCI的主要障碍。锥形，坚硬的导丝仍可能不能穿透钙化病变，但可以最大限度地减少交叉偏差。然而，对于迂曲和成角的CTO病变硬导丝往往更容易深入地进入CTO段的内膜层。通过微导管操控导丝，采用滑进和穿刺技术对于复杂病变可取，但要特别要注意的是至少采用2个不同的相互垂直的投照体位观察导丝位置。