机械通气及其临床应用课件.ppt

机械通气及其临床应用,2023/3/10,2,机械通气是进行呼吸治疗乃至抢救急危重病人的一种非常重要的手段，它能维持呼吸道通畅、改善通气、纠正缺氧，防止CO2在体内蓄积，为病人提供有力的生命支持，帮助机体渡过各种原因所导致的呼吸功能障碍或衰竭。,2023/3/10,3,机械通气的功效,改善通气功能维持呼吸道内气体的正常流动，保证足够的潮气量(VT)和肺泡通气量以满足机体的需要,改善换气功能由于气道内正压可使部分萎陷肺泡扩张增加气体交换面积，从而可改善气体分布和维持有效的气体交换并能够预防和治疗肺不张,2023/3/10,4,减少呼吸功机械通气替代呼吸肌做功，减少了呼吸肌的负荷使氧耗量降低，有利于防止呼机肌疲劳或使其从疲劳中恢复过来,肺内雾化吸入治疗,机械通气的功效,维持胸壁的稳定性,为肌松剂或镇静剂的使用提供呼吸保障,2023/3/10,5,中枢或肺部功能异常-脑外伤、脑水肿；ARDS、肺炎、肺水肿、支气管哮喘、胸外伤等导致的呼吸功能障碍或衰竭,镇静剂过量、心力衰竭等所致的呼吸功能障碍,机械通气指证,适应证,2023/3/10,6,慢性阻塞性肺病(COPD)合并急性呼吸衰竭,适应证,重大手术后为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂机械通气支持,大气道梗阻引起的呼吸功能障碍,机械通气指证,2023/3/10,7,呼吸频率40次/min或 10次/min,PaCO250mmHg(COPD除外),PaO260mmHg,氧合指数300mmHg、吸氧不能缓解,大气道梗阻或病人呼吸极度困难,排痰困难,达到下列任一标准时，应行机械通气,机械通气指证,2023/3/10,8,大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 不宜立即用呼吸机进行正压通气。因为气道被血块或误吸物堵塞，正压通气可能把血块、误吸物压入小支气管而发生阻塞性肺不张，给以后的治疗及病人的恢复带来不利。,禁忌证,机械通气指证,2023/3/10,9,应首先采取措施吸出血液或误吸物后再正压通气但对血块吸除不利或效果不好，病人低氧血症没有缓解甚至加重而直接危急到病人生命者，应该立即进行机械通气。,机械通气指证,2023/3/10,10,伴有肺大泡的呼吸衰竭 正压通气可使大泡内压增高引起破裂而发生自发性张力气胸。这类病人用呼吸机时应注意以下几个方面：,机械通气指证,禁忌证,2023/3/10,11,正压通气时，应适当降低压力,机械通气过程中要严密观察病情变化，及早发现气胸并尽快进行胸腔闭式引流,尽量用较低压力值的呼气末正压(PEEP),机械通气指证,2023/3/10,12,容量控制(VCV)预定VT、呼吸频率、吸气流速、流速波形、吸呼比(I:E),压力控制(PCV)预定吸气压力、吸气时间、呼吸频率,机械通气模式,控制通气(CV/IPPV),呼吸机完全代替病人的自主呼吸，由呼吸机提供全部的呼吸功,机械通气模式,控制通气(CV/IPPV),2023/3/10,14,为心肺功能储备差的病人提供最大呼吸支持以减少呼吸功耗，减低氧耗,呼吸肌极度疲劳或衰竭的情况下,严重呼吸抑制或并有呼吸暂停如全身麻醉、中枢性呼吸衰竭，神经肌肉疾患等,CV主要适用于,机械通气模式,2023/3/10,15,其优点是操作简单、使用方便，不需要病人的触发。呼吸频率和VT相对较为恒定。缺点是若病人有自主呼吸，则非常容易发生人机对抗，调节不当，还容易发生通气不足或过度。另外，也不利于呼吸肌的锻炼，长时间应用可能导致呼吸肌萎缩，造成撤机困难。,机械通气模式,辅助通气(AV),依靠病人的自主呼吸来触发，呼吸机按预设的参数提供病人呼吸,机械通气模式,2023/3/10,17,AV模式时机械通气需要病人触发，呼吸机给予预设条件的通气支持,定容型AV预设VT、呼吸频率、吸气流速、流速波型、触发灵敏度,定压型AV预设吸气压力、呼吸频率、吸气时间(Ti)、触发灵敏度,若自主呼吸频率过快可致通气过度，若自主呼吸不稳定，AV提供的通气支持也不稳定，故不能用于自主呼吸停止或呼吸中枢功能不全者,AV的特点,2023/3/10,18,AV的主要优点有,靠病人吸气用力触发，故有利于人机同步,有利于呼吸肌的锻炼，避免呼吸肌萎缩,可减少镇静剂和肌松剂的使用,有利于撤机过程,机械通气模式,辅助/控制通气(A/C),机械通气模式,2023/3/10,20,A/C将AV与CV有机结合，病人吸气用力触发呼吸机后即得到预设条件的通气支持，而CV的预设为备用频率，由此可保证自主呼吸不稳定病人的通气需要。,机械通气模式,A/C的特点,2023/3/10,21,设置一定的呼吸频率，机械通气需要病人触发，VT由病人控制。若在等待触发时期(同步触发窗)内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予通气，这样不容易发生人机对抗，并允许病人有自主呼吸。,同步间歇指令呼吸(SIMV),机械通气模式,2023/3/10,22,同步间歇指令呼吸(SIMV),机械通气模式,机械通气模式,同步间歇指令呼吸(SIMV),2023/3/10,24,使用SIMV可以保证病人的有效通气，并利于呼吸肌的锻炼，以尽早撤离呼吸机。缺点是由于自主呼吸的存在，增加了病人呼吸功耗，容易导致呼吸肌疲劳。,机械通气模式,2023/3/10,25,为呼吸机设定一定的压力支持值，机械通气需要病人触发。触发后呼吸机开始送气并使气道压力迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平。当自主吸气流速降低到峰流速的25(可调)时送气停止，病人开始呼气。,压力支持通气(PSV),机械通气模式,2023/3/10,26,合理的PSV可以较好的减少病人自主呼吸作功,可与其它呼吸模式同时应用，如SIMV+PSV,一般认为当PSV为5cmH2O时，所提供的通气支持仅够用于克服呼吸机回流阻力与吸气活瓣开放所需要的额外作功,PSV适用于呼吸中枢功能完整的自主呼吸病人,机械通气模式,2023/3/10,27,持续呼吸道内正压(CPAP),CPAP=PSV+PEEP,自主呼吸模式，整个呼吸周期均保持气道正压,CPAP也适用于呼吸中枢健全的自主呼吸病人,机械通气模式,2023/3/10,28,双相气道正压(BiPAP),BiPAP为一种定压呼吸模式，可在两个不同的压力水平上进行正压通气。两个压力水平上均允许有自主呼吸存在，人机协调性好，病人感觉舒适.有研究表明，应用BiPAP模式较应用CPAP对增加氧合具有更明显作用。,机械通气模式,其中呼气压力(EPAP)具有为肺泡的开放提供有效压力，保证萎陷肺泡的开放，改善氧合状态和换气功能，可以增加肺的顺应性，减少呼吸功，减轻对肺循环的影响，相当于PEEP的功能。,机械通气模式,临床一般从选择吸气压力(IPAP)812cmH2O，EPAP25cmH2O，呼吸频率1418次/min的较低呼吸机参数开始。依据病情变化逐渐调节参数，以FiO260mmHg时的呼吸机参数视为理想。随着病情好转转换为CPAP模式，并逐渐撤离呼吸机。,机械通气模式,机械通气模式,双相气道正压(BiPAP),2023/3/10,32,呼吸频率一般设置在1620次/min。倘若病人的自主呼吸明显增快(30次/min)，则呼吸频率不宜设置过低，否则会发生人机对抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸频率为原则。如果增加呼吸频率仍然难以控制病人的呼吸，则应考虑应用镇静剂抑制病人的呼吸，以使呼吸机正常应用。,呼吸参数的调节,2023/3/10,33,潮气量VT初始设置为68ml/kg。如果病人有肺大疱、气胸等，可将VT设置在46ml/kg。以后根据动脉血气分析等指标进行相应地调整。为避免机械通气相关性肺损伤(VILI)的发生，应尽量采取小VT和限制平台压(Pplat)策略。VT一般10ml/kg，Pplat一般 30cmH2O。,呼吸参数的调节,2023/3/10,34,吸/呼时间比生理情况下，自主呼吸时呼气时间要大于吸气时间，机械通气时的吸气时间应该包括吸气末暂停时间。I:E多选择1:1.52，COPD病人可选择1:22.5。,呼吸参数的调节,2023/3/10,35,氧浓度(FiO2)一般控制在40%左右。如果病人低氧血症明显，可以应用较高浓度的FiO2，必要时应用纯氧。低氧血症原因非常复杂，有时单纯提高FiO2难以纠正。对这类病人应具体分析原因，有针对性的采取相应措施。原因不明者可以尝试加大PEEP。,呼吸参数的调节,2023/3/10,36,吸气流速与流速波形,一般只有在定容通气时才设置吸气流速，并可由此调节吸呼比,吸气流速一般应为40100L/min，婴儿410L/min,吸气流速越大，气道峰压(PIP)越高，虽可减小吸气功耗，但易致气压伤；低流速时，PIP和Pplat下降，气体分布均匀，气压伤危险性小,呼吸参数的调节,2023/3/10,37,定容通气的流速波形可选用方波，减速波和正弦波，而定压通气时一般均呈减速波。有资料表明：上述三种波形对呼吸功和气体交换的影响无明显差别。,呼吸参数的调节,2023/3/10,38,Flow versus Time,ACCELERATING,DECELERATING,SINE,SQUARE,2023/3/10,39,触发敏感度-由病人吸气来触发呼吸机送气的人工设置的数值,触发灵敏度,流量触发一般设为13L/min，较压力触发更敏感，故可减少触发作功,压力触发一般设为-0.5-2cmH2O，若加用PEEP或存在内源性PEEP(PEEPi)时，则实际触发灵敏度为PEEP(PEEPi)所设数值,呼吸参数的调节,呼气末正压(PEEP),PEEP是指在机械通气时，使呼气末气道压仍保持在一定的正压水平,增加肺泡内压和功能残气量(FRC)，有利于氧合,使萎陷的肺泡复张，改善通气/血流比(V/Q),对血管外肺水的肺内分布乃至减少渗出有利,增加肺顺应性，降低气道阻力，减少呼吸功,应用PEEP的好处,呼吸参数的调节,2023/3/10,41,PEEP不仅具有肯定的改善肺功能的作用，而且还是一项重要的保护性肺通气技术,PEEP可保持肺泡在呼气末开放，增加呼气末肺容积，使肺泡在较高的功能残气位开始扩张，从而避免肺泡在吸气与呼气间大幅度地张缩,可减少两个相邻不同顺应性的肺区域之间因吸、呼气所导致的肺容积的大幅度的变化，减小剪切力,呼吸参数的调节,2023/3/10,42,PEEP的主要负面作用为,减少回心血量，降低心排出量，降低血压，减少肝肾等重要脏器血流量，增加静脉压和颅内压,增加PIP和Pplat，增加气压伤的危险。故严重低血容量、脑水肿、气胸和支气管胸膜瘘等情况下应尽量减小或慎用PEEP,呼吸参数的调节,2023/3/10,43,关于PEEP的应用，一直是争论的焦点。为了较恰当的使用PEEP，有人提出了“最佳PEEP”(best PEEP)或理想PEEP”(optimal PEEP)的概念。,呼吸参数的调节,2023/3/10,44,所谓“最佳PEEP”，系指在确保适当的动脉氧合前提下，能使FiO2降到最低的PEEP水平，也就是能最大限度地改善肺顺应性，使氧合指数300mmHg的PEEP水平。根据压力-容积曲线(P-V曲线)来选择PEEP应该是目前比较理想的一种方法。,呼吸参数的调节,P/V curve,introduction:LIP,Collapsed airway,V1,V2,Pressure,Volume,V1,V1+V2,Opening pressure,Normal,ARDS,PEEP adjustment,P/V curve,introduction:LIP,PEEP effect,V1,V2,Pressure,Volume,V1,V1+V2,Opening pressure,Normal,ARDS,AdjustedPEEP,Recruitingeffect,2023/3/10,47,但P-V曲线的测量比较麻烦，现多采用根据病人的具体情况调整PEEP的方法，即先给病人一个较低PEEP(一般5cmH2O)，此时FiO2可以高一些，观察病人氧合的情况。氧合不理想可以加高PEEP，直至达到一个比较理想的氧合。PEEP一般是以2cmH2O/次的速度增加。,呼吸参数的调节,2023/3/10,48,如果PEEP增加的幅度Pplat增加的幅度，氧合改善，说明随PEEP的增加肺的顺应性增加。反之，若PEEP增加的幅度Pplat增加的幅度，而氧合并没有改善，甚至氧合更差，则说明随PEEP的增加肺的顺应性反减低，提示PEEP值已过大，再增加则效果不好。,呼吸参数的调节,2023/3/10,49,加用PEEP的同时，要注意观察病人循环和全身的情况。一般说来，10cmH2O以下的PEEP，很少引起VILI。当PEEP20cmH2O时，PEEP的有益的生理效应不再增加，并且非常容易发生VILI。当治疗达到预期效果后，可逐渐减低PEEP，当PEEP减至5cmH2O时可考虑停机。,呼吸参数的调节,2023/3/10,50,机械通气相关性肺损伤(VILI),机械通气应注意的问题,VILI约占机械通气病人的4%15%。临床表现多种多样，如果病变较轻，临床症状不明显可被遗漏，如果病变较重则临床表现突出。,2023/3/10,51,VILI所具有的共同的临床特征为：突发烦躁、呼吸困难、氧合情况迅速恶化、血压下降、气道压升高、肺顺应性进行性下降等。全身性气体栓塞时可以依被栓塞的脏器而出现相应症状，严重者甚至会发生猝死。,机械通气应注意的问题,2023/3/10,54,VILI发生主要与下列因素有关：,压力-容量损伤 超过一定水平的气道压力或较大VT，会造成肺泡的损伤甚至破裂。国外报告一组ARDS病人，如果PIP40cmH2O、连续通气30h，88发生肺间质气肿；PIP68cmH2O时，77发生气胸。,机械通气应注意的问题,2023/3/10,55,机械通气应注意的问题,生物化学性损伤系由不当机械通气所引起，以炎性细胞和炎性介质过度释放为基础，发生类似ARDS的病理改变。,Endothelial and epithelial injury,Baby Lung,Gattinoni:ARDS lungs consisting of 3 zones:collapsed lung regions unresponsive to pressure change,recruitable regionsover-distended regions Only a fraction of lung in ARDS participate in tidal ventilation,as few as 20%to 30%of total units,2023/3/10,58,VILI特别是气胸如果处理不及时，将会造成严重的后果，因为正压通气能使气胸迅速转变成为张力性气胸，病人常因此而在短期内死亡。张力性气胸的死亡率高达80以上。,机械通气应注意的问题,2023/3/10,59,及时做胸腔闭式引流，排气减压,在保证基本通气量和氧合的前提下，尽量降低VT和PEEP,如果病人焦虑、紧张，或呼吸频率过快、通气量过大，可以适当应用镇静和肌松药物以防止肺的破裂口进一步扩大,气胸的处理,机械通气应注意的问题,2023/3/10,60,弥漫性肺损伤应遵循ARDS的治疗原则。但此类病人肺顺应性明显下降，非常容易发生肺泡破裂，因此应当适当减小VT，控制PEEP、PIP和Pplat。必要时应用镇静、肌松药，以防止损伤的进一步加重。,机械通气应注意的问题,针对VILI的发生机制，保护性肺通气策略主要包括以下内容,选择合适的PEEP和VT,维持呼气末肺容积,降低吸气末肺容积,正确使用呼吸机,选择合适的通气模式和参数,加强肺部的护理,消除人机对抗,积极的全身治疗,2023/3/10,62,2023/3/10,63,具备以下指证，可以撤离呼吸机,导致应用机械通气的病因已纠正，病人病情稳定,休克、低血容量已彻底纠正，血流动力学相对稳定,体温正常、肺部分泌物减少，感染已基本得到控制,撤机前FiO2逐渐降低至40以下，PEEP5cmH2O且停用镇静、肌松药12h以上,机械通气撤离,2023/3/10,64,自主呼吸平稳，呼吸动作有力，无明显的呼吸困难、紫绀出现。具有良好的吞咽和咳嗽反射,具备以下指证，可以撤离呼吸机,神志已清醒，或虽神志不清但具备上述条件，也可考虑撤机,生理参数基本正常,机械通气撤离,2023/3/10,65,撤离机械通气的生理参数,预计失败值 预计成功值,自主呼吸频率,35次/min 35次/min,每分通气量(MV),10L/min 10L/min,浅快呼吸指数(R/VT),105 105,PaC02和pH,PaC02高于通常水平 PaC02达通常水平,pH7.5 pH正常,潮气量(VT),5m1/kg,Pa02(Fi020.4),60mmHg,PEEP,5cmH2O 5cmH20,2023/3/10,66,病人具备撤机条件后，即可以开始给病人撤机。撤机时间以选择在上午为好，一方面，病人经过一夜休息，精神饱满，便于配合撤机。另一方面，医务人员集中，便于观察病情，有情况也可及时作出适当处理。,机械通气撤离,2023/3/10,67,撤机前应先充分吸除呼吸道分泌物，吸除分泌物前后，给纯氧2min。待心率、血压、呼吸平稳后停止机械通气，给予氧气吸入。吸氧方式根据病人的情况确定，一般可以采取导管吸氧，如果氧合欠佳，可以采用面罩吸氧。,机械通气撤离,2023/3/10,68,撤机后，医护人员必须在床旁监护，密切观察病人的呼吸频率、节律，呼吸方式，心率、血压及有无、紫绀、呼吸窘迫等情况。,机械通气撤离,2023/3/10,69,部分病人发生机械通气撤离困难，究其原因，与病因没有完全纠正、营养不良等因素有关。对此类病人应该注意以下几个问题。,机械通气撤离,2023/3/10,70,纠正引起呼吸肌肌力下降的原因,保持良好的营养状况，维持循环和氧输送的正常功能,合理应用各种药物，防止对呼吸肌的损害和抑制,机械通气撤离,2023/3/10,71,慎用镇静剂及神经-肌肉阻断剂等，尤其是长期或大量地使用。因为它们有可能诱发或加重神经、肌肉病变，造成撤机困难,纠正电解质和酸碱失衡,机械通气撤离,2023/3/10,72,目前应用比较多的是SIMV+PSV将SIMV和PSV联合起来用于撤机，具有防止呼吸肌疲劳、缩短撤机时间、扬长避短、增强撤机效果等优点，是目前比较理想的撤机方式。,采用合适的撤机的技术,机械通气撤离,2023/3/10,73,具体做法是：机械通气初期，即可使用SIMV+PSV方式。开始以SIMV为主，PSV为辅，病人呼吸功能恢复后开始向以PSV为主过渡。方法为PSV不变而逐渐减少SIMV频率。,机械通气撤离,2023/3/10,74,当SIMV减至6次/min而病人一般情况良好时，即可单纯采用PSV辅助呼吸。病人情况继续好转，则可以开始降低PSV的压力，一般每次降2cmH2O，每降低一次，观察约34h，无异常则再降，一直降到8cmH2O左右，如符合撤机条件，则可以给病人撤机。,机械通气撤离,2023/3/10,75,恢复机械通气的指标,BP升高或降低2030mmHg,P减少或增加20次/min,R持续3035次/min,VT 5ml/kg,机械通气撤离,2023/3/10,76,出现严重的心律失常或心电图改变,吸氧情况下PaO260 mmHg,PaCO2 55mmHg(COPD除外),呼吸困难、精神紧张、烦躁不安,pH7.25，或神志恍惚甚至不清,机械通气撤离,2023/3/10,77,虽然病人可以脱离机械通气，但并不意味着马上可以拔除气管导管，能否拔管应该单独作为一个问题来考虑。因为有的病人虽然能够撤机，但不一定就能拔管。只有具备下列条件者，才可考虑拔管。,气管导管的拔除,机械通气撤离,2023/3/10,78,病人自主呼吸功能恢复良好，能够满足自己的生理需要,咳嗽反射存在，并能自行排出呼吸道分泌物，具有良好的气道保护功能,有吞咽反射，能有效防止口腔分泌物及胃内容物误吸入肺部,导致应用机械通气的病因已经纠正,气管导管的拔除,机械通气撤离,2023/3/10,79,具备上述条件，可以给病人拔除气管导管，否则不要轻易拔除，特别是气管套管。为安全见，拔除套管后可以用油纱布塞入气管切开处，防止愈合，观察12d如无异常再去除油纱。有异常则随时可以重新插入气管套管。,气管导管的拔除,机械通气撤离,