免费产前筛查申请表.docx

免费产前筛查申请表免费产前出生缺陷医学筛查申请表 海珠区 街道 居委会 编号：姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 民族： 职业： 户籍地址： 联系电话： 现工作单位： 女方 申 请 人 现居住地址： 身份证号码： 计生证件：广东省计划生育服务证，其他有效计生证件 编号： 本次怀孕：一孩 二孩 三孩及以上 姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 民族： 职业： 户籍地址： 男方 联系电话： 现工作单位： 现居住地址： 身份证号码： 1、*所提供的免费产前筛查项目是孕期保健最基本的筛查项目，尚未涵盖所有筛查内容，建议您在医生指导下，根据自己的需求自费参加其他检查项目。 2、由于当今医学检测技术水平的局限，在筛查中可能存在一定的假阳性或假阴性率；同时，如筛查结果阳性时，医生会根据具体情况建议您复查或进一步检查确诊，如需复查或进一步确声明 诊检查的费用由申请人自付。 申请人已知悉以上内容，自愿接受产前筛查服务，并签字为证。 申请人签名： 年 月 日 审核意见： 1.孕妇年龄超过35周岁请注明 筛查 居委会 意见 2.属于经病残儿医学鉴定批准可以再生育机构 的妇女请注明 意见 经办人签名： 年 月 日 注：1、免费筛查的服务项目包括：产科彩超检查怀孕女方做。地中海贫血筛查：血常规检查夫妻双方做，如果夫妻双方或一方初筛结果阳性，夫妻双方均做血红蛋白电泳检查。唐氏筛查，有异常孕产史等高风险人群孕妇做。 2、本表一式两份，一份由社区居委会保存，一份由定点医院保存。 +6属于免费唐氏筛查服务对象的请注明 接诊医生签名： 年 月 日