人类辅助生殖技术申请书.docx

人类辅助生殖技术申请书人 类 辅 助 生 殖 技 术 申请单位 主管部门 申请日期 申 请 书 年 月 日 卫生部科技教育司 二一年五月 填 写 说 明 一、 申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读人类辅助生殖技术 管理办法和人类辅助生殖技术规范。 二、 申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、 严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申 请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实， 则取消申请资格。 三、 本申请书一式15份，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。 四、 本申请书应附如下资料： 1、可行性报告 2、医疗机构执业许可证 3、医疗机构基本情况说明 4、医疗机构伦理委员会成员名单 5、开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图 6、与人类精子库的供精意向书 7、辅助生殖技术操作手册及各项规章制度 名 称 申性 质 综合性医院专科医院其它： 请单位地址 单联系电话 位 法人代表 联系电话 传 真 邮 编 人工授精技术：丈夫精液人工授精供精人工授精 申请项目 体外受精/胚胎移植及其衍生技术 姓名 学历 性别 职称 专长 专职 兼职 电话 出生年月 职务 项 专业 人 目 执业医师资格 员 总 何时何地开始从事生殖医学专业工作： 情 负 况 责 人 专业工作简述： 姓名 学历 性别 职称 专长 出生年月 职务 临 专业 床 执业医师资格 专职 兼职 电话 负 何时何地开始从事生殖医学专业工作： 责 人 专业工作简述： 人 员 情 负 况 人 责 实 验 室 姓名 学历 专业 电话 性别 职称 专长 专职 兼职 出生年月 职务 专业工作简述： 姓名 年龄 学历 职称 专业 执业资格 专业培训时间、地点 其 它 人 员 候诊室 平方米 诊室 间 平方米 检查室 间 平方米 人工授精实验室 平方米 场 授精室 平方米 取 精 室 平方米 所 取 卵 室 平方米 IV F 实 验 室 平方米 情 况 胚 胎 移 植 室 平方米 B 超 室 平方米 总面积 平方米 妇检床 张 B超仪 台 解剖显微镜 台 程序冷冻仪 套 百级超净台 台 负压吸引器 台 恒温平台 个 卫生标准 类 卫生标准 类 卫生标准 类 卫生标准 类 生物显微镜 台 倒置显微镜 台 设备 情况 精液分析设备 套 保温试管架 个 液氮保存罐 个 冰箱 台 离 心 机 台 二氧化碳恒温箱 台 纯 水 制 作 装 置 个 液氮运输罐 个 其它设备 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 妇科内分泌测定 其细胞/分子遗传学检查 它生殖免疫学检查 像学检查 检影查 常规临床检验 以开展项目： 往开开始时间： 展此工作情况 工作流程图： 医疗机构伦理委员会意见： 负 责 人： 年 月 日 医疗机构意见： 负责人： 公 章 年 月 日 工作量： 周期/年 项临床妊娠率： 出生率： 所在省、自治区、直辖市专家组意见： 负 责 人： 年 月 日 所在省、自治区、直辖市卫生行政主管部门审核或审批意见： 负责人： 公 章 年 月 日 卫生部专家组意见： 负 责 人： 年 月 日 卫生部审批意见： 负责人： 公 章 年 月 日