按病种分值付费模式下的医保管理ppt课件.ppt
,汇报内容,按病种分值付费的主要内容,2,按病种分值付费背景,1,应对措施,4,现状及存在问题,3,一.按病种分值付费政策依据,按病种分值付费的背景,1.人口老龄化,缴费与支出比下降,有“入不敷出”风险2.“三医”联动改革,“医改就是改医保”,“三明模式”3.按病种分值付费倒逼医疗改革,见效快4.DRGs诊断相关性付费或更先进付费尚未完全,其实质是控费,保基本,解决看病“贵”,2.What?什么是按病种付费?,2.What?什么是按病种付费?,病种分值的确定,第一诊断(主要诊断)?,病种分值的确定,分值付费计算方法,2.What?什么是按病种付费?,所有病种按主要(第一)诊断付费病案首页主要诊断对应分值,分值每分价钱(同级医院均值)病人按报销比例结算,社保跟医院月预结算,年度总结算2018年总额+按病种付费相结合,3.Who?哪些社保人群?,住院社保(职工医保、居民医保、农保)工伤、生育险除外、异地医保除外,4.When?什么时候开始执行?,2018年1月1日月度预结,年底清算(保证金、结余奖励),5.Where?哪些医院要执行?,所有社保定点医院,How?怎么办?如何应对?,How?怎么办?如何应对?,使用按病种(病组)分值结算时,需要一系列配套管理措施。一是完善的管理制度,包括医疗机构间互审机制,特例单议机制,争议处理机制,考核管理办法,核心检测指标等,核心目的是形成医疗机构间相互监管、相互牵制的局面,保障参保人的实际待遇水平。二是周密的软件系统,有效掌握医疗机构行为,监测医疗机构行为变化并预警。三是清晰的预决算方案。四是精细化、智能化的管理;五是定点医院的落实。在按病种分值结算方式下,医保管理重点从项目的审核转到监督医疗机构服务的减少、病案病例的符合程度等行为管理上。,主要诊断的选择,主要手术操作的选择,医院现状,病案首页主要诊断选择不适宜急危重病多药品耗材没有零加成,占比高进口药品耗材多,高档仪器设备多,主要诊断选择错误案例1,主要诊断选择错误案例2,主要诊断选择错误案例3,主要诊断选择错误案例4,主要诊断选择错误案例5,存在的主要问题,控费会不会影响收入(医院医生)?新技术新业务要不要发展?(干细胞移植等)贵宾特需服务要不要做?新特药要不要引进?高端设备要不要引进?收简单病种还是复杂病种?ICU怎么办?康复?转科怎么办?积病一身怎么办?病案首页分值与规范冲突?社保病人还收不收?,How?怎么办?如何应对?-临床应对,主要诊断选择特别要注意分值,但要有依据普通病种严格控费,降低成本,辅助用药和辅助耗材发展优势病种加强管理:事后监管处罚事情事中提醒督促,应对措施-管理手段,一.成立医院社保管理小组,院长任组长。医务、药学、护理、设备、采购、财务为组员。日常工作设在医保办。各临床科室设置医保专员。三级管理组织形成。二.管理组分区分片,责任到人。定期宣讲、检查与督促。加强事前宣讲防范、事中提醒、事后处罚力度。三.形成例会制度,每周汇报情况。四.采取行政措施干预不合理用药与不合理使用高值耗材。停用或限用等。,采取措施-技术手段,HIS系统嵌入医保适应症提醒病案系统嵌入病种分值提醒,采取措施适应症提醒,采取措施分值提醒,即将采取措施,一.采用智能审核系统实时监控。二.结合单病种管理、临床路径管理,合理控费。三.加强处方点评、耗材点评,降低药占比、耗占比。四.改进绩效计算方案,将病种分值纳入其中。,总结,一.病种分值付费是医改重要内容。二.病种分值付费是一种过渡支付模式,存在一些问题。三.病种分值付费倒逼医疗行为及监管模式发生改变。四.医院积极应对,突显医疗业务本质才是发展之道。,感谢倾听,敬请指导!,