慢快综合征 VS 快慢综合征治疗策略选择课件.ppt

慢快综合征,VS,快慢综合征,治疗策略选择,沈法荣,浙江医院心内科,2011.09.17,瑞金会,内容提要,?,慢快综合征与快慢综合征定义,?,慢快综合征与快慢综合征治疗策略,内容提要,?,慢快综合征与快慢综合征定义,?,慢快综合征与快慢综合征治疗策略,慢快综合征,VS,快慢综合征,?,早在上个世纪六、七十年代,Ferrer MI,和,Kaplan,BM,等在描述病态窦房结综合征,(sick sinus,syndrome),时,就命名了两个亚型,一种是慢快综,合征,(bradycardia-tachycardia syndrome),另一,种为快慢综合征,(tachycardia-,bradycardia,syndrome),；,?,而国内的教科书和心电图学在病态窦房结的章节,中只描述了慢快综合征这一亚型；,?,国内,1998,年郭继鸿教授首次临床报道。,1,。,Ferrer MI.The sick sinus syndrome in atrial disease.,JAMA.1968;206:,645,646.2,。郭继鸿,.,预激综合征伴发的快慢综合征,J.,临床心电学杂志,1998,7(1):123.,慢快综合征：定义,?,慢快综合征,：病窦综合征的一种类型。临床上又,称为“缓速综合征（,slow-fast syndrome,）”，主,要表现为在窦性心动过缓的基础上出现各种房性,快速性心律失常，如房速、房扑和房颤，其中多,数为阵发性房颤。,Circulation 1973,；,47,：,635-641,慢快综合征：心电表现,为连续记录的,BTS,心电图,开始为显著的窦性心动过缓,(,第,2,个,QRS,波,),及交界性逸搏,(,第,3,个,QRS,波,),之后为快心室率房颤。,慢快综合征：临床表现,?,临床表现除心动过缓引起重要脏器供血,不足外；,?,也与快速心律失常,(,阵发性房颤,),有关；,?,晕厥的发生常在快速性心律失常之后,多发生于有心脏器质性疾病老年人；,?,症状个体差异大，其取决于心动过缓的,程度、房颤时的心室率、房颤持续时间,、基础心功能及患者的耐受性等。,慢快综合征：预后,?,根据缓慢心律及快速房性心律失常的严重,程度，病情的进展不同；,?,BTS,常逐渐进展为持续性房颤；,?,持续性房颤最后常进展为慢室率房颤。,快慢综合征：定义,?,快慢综合征,：具体表现为在快速性心律失常（主,要是房颤）突然终止后在恢复窦性心律出现之前,有一段长间歇，即窦性停搏，患者可以出现头昏,、胸闷、黑朦甚至晕厥症状。,?,可定义为,原发性房性快速性心律失常,（,Primary,Atrial Tachyarrhythmias,）和,继发性窦房结功能障,碍,（,Secondary Sick Sinus Dysfunction,）。,Am J Cardiol 1973;31:497-508,?,慢快综合征存在严重和持续性的窦性心动过,缓和窦房阻滞等证据，房颤、房扑或房速发,作前为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞,，,快速性心律失常为被动性,；,?,快慢综合征在无房颤发作时表现为正常窦性,心律，房颤、房扑或房速发生在正常窦性心,律基础上，即,快速性心律失常为主动性,。,慢快综合征,VS,快慢综合征,:,定义区别,快慢综合征：病因及临床表现,?,快慢综合征患者常无器质性心脏病,又无病窦的表,现,冠脉常为正常；,?,平时,EKG,常表现为正常,均无窦性停搏和窦房阻滞,证据；,?,在快速性心动过速终止时,常出现严重的窦性心动,过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常；,?,可引起急性脑缺血发作,临床出现晕厥、阿斯综合,征、甚至猝死,1,2,；,?,多发生于年轻人。,1,。郭继鸿,许原,张海澄,等,.,中国实用内科杂志,2004,24(5):278,?,330.,2,。杨延宗,.,临床心电学杂志,2003,12(4):217,?,218.,快慢综合征：发生机制,?,心房肌局部释放乙酰胆碱增多；,?,快速心房率对窦房结细胞自律性的直接抑制；,?,快速心室率导致窦房结动脉供血不足；,?,心房有效不应期缩短、丧失频率适应性的电重构,过程延伸到窦房结影响其传导性和自律性。,快慢综合征心电图特征,动态心电图显示：阵发性房颤发,作终止后均出现持续时间超过,3,秒的窦性停搏,有时伴交界性逸搏。,缺乏病窦的基本诊断，,但有各种主动的房性快速性,心律失常，主要是频发房早、,短阵房扑和阵发性房颤。心,律失常发生前常为正常窦性,心律，而在各种快速心律失,常发生终止后出现一过性的,窦房结功能的明显抑制。,即原发性房性快速性心,律失常和继发性窦房结功能,障碍。,体表心电图与动态心电图特点如下,:,?,无房颤发作时,有间歇性的窦性心动过缓,部分有明显窦性心,动过缓,(,低于,50bpm),所有病例均无窦性停搏和窦房阻滞证,据,;,?,存在稳定的窦性心律期间,窦房结变时功能正常,即运动后的,心率可增快到,90 100bpm,以上,;,?,平时心电图多见频发房性早搏,短阵房性心动过速和心房扑,动,;,病程早期的房颤多为阵发性和短阵性,房颤发生于正常窦,性心律,(,正常的,P-,P,间期,),和在房颤终止造成的长间歇之后,;,?,窦性停搏均出现在房颤发作中止后,时间不等,与房颤持续时,间无关,;,?,对抗心律失常药物敏感,低剂量即出现严重窦性心动过缓和,使房颤发作后的窦性停搏加重。,杨延宗，临床心电学杂志,2003,年,11,月第,12,卷第,4,期,快慢综合征：预后,?,为继发性，预后根据房颤发生的时间；,?,若房颤持续时间不长且加以纠正，窦房结,功能可恢复正常；,?,据报道：阵发房颤时间超过,1,年，,SSS,发生率,为,20,；超过,2,年，发生率大于,55,；,?,无心脏电生理检查，很难确定是否存在病,窦。,慢快综合征,VS,快慢综合征,?,BTS,是,SSS,的一个亚型,主要表现为症状性窦性心动过缓和窦,性停搏,同时伴有各种房性快速性心律失常,一般定义为原,发性窦房结功能障碍伴继发性房性快速性心律失常,;,?,TBS,则缺乏,SSS,的基本诊断标准,平时不伴有症状性窦性心动,过缓和窦性停搏,但有各种主动性的房性快速性心律失常,心律失常终止后出现一过性的窦房结功能抑制,可以定义,为原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能障碍。,?,前者明显比后者多见,临床上易混淆,但治疗和预后有明显,差异,正确识别二者的差异有着重要临床意义。,内容提要,?,慢快综合征与快慢综合征定义,?,慢快综合征与快慢综合征治疗策略,慢快综合征治疗策略,1,、根据起搏器植入指南,：起搏治疗；,2,、对快速的房性心律失,常：抗心律失常药物治,疗；,3,、如房性心律失常药物,治疗无效：射频消融,BTS,：心动过速,(,房颤,),：处理,分为药物治疗和非药物治疗：,1,、药物治疗,包括房颤的复律及预防房颤的抗心律失常治疗。,对于慢,-,快综合征患者房颤的复律需谨慎,或在预,防性临时起搏下进行,否则在复律时出现过长的间,歇而造成意外,应首先详细询问病史,必要的体检及,辅助检查,服药期间密切观察和心电监测。预防房,颤的抗心律失常药物治疗常引起或加重心动过缓,在慢,-,快综合征患者不主张常规应用,如必须应用,可减少剂量。,BTS,：心动过速,(,房颤,),：处理,分为药物治疗和非药物治疗：,2,、非药物治疗：,起搏、导管消融,Recommendation for Pacing to,Prevent,Atrial Fibrillation,Class III,?,1.,Permanent pacing is not indicated for the,prevention of atrial fibrillation in patients,without any other indication for pacemaker,implantation.,(Level of Evidence:B)(100),ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm,Abnormalities:Executive Summary,2008 ACC/AHA/HRS Guildline,I,IIa,IIb,III,Permanent pacing may be considered for,prevention of symptomatic,drug-refractory,recurrent AF in patients with coexisting SND.,Permanent pacemaker implantation is indicated for,sinus node dysfunction(SND)with documented,symptomatic bradycardia,including frequent sinus,pauses that produce symptoms.,I,IIa,IIb,III,Permanent pacing is not indicated for the,prevention of AF in patients without any other,indication for pacemaker implantation.,I,IIa,IIb,III,BTS,：心动过速,(,房颤,),：处理,分为药物治疗和非药物治疗：,2,、非药物治疗：导管消融,应在起搏治疗的基础上进行！,慢快综合征治疗策略,?,由“慢”引发“快”，植入心脏起搏器进,行节律控制是关键；,?,通过设置合适的低限频率预防房颤发生；,?,心房选择部位起搏可以更好地达到缩短心,房激动时间和均匀心房激动的目的；,?,心脏起搏器的监测功能可以帮助医生更好,地了解患者的心律状况；,?,心脏起搏器的房颤干预功能可以预防阵发,性房颤的发生。,快慢综合征：治疗策略,?,由“快”引发“慢”，射频消融根治房颤,是关键；,?,导管消融术后需关注、评估心动过缓及窦,房结功能；,?,消融术后进行心电监测：评估房颤复发，,特别是无症状性房颤的复发；心动过缓的,情况。,房颤消颤术后次日：,EKG,：窦性心律,TBS,14,秒,消融术前：,TBS,快慢综合征：窦房结功能评估,?,人体实验表明，,10-15,分钟快速心房起,搏就可以引起窦房结的电重构（,SACT,CSNRT,明显延长），且这种电重,构是可逆的。,Hadian,D,Zipes,DP,Olgin,JE,et al.Short-term rapid atrial,pacing produces electrical remodeling of sinus node function in humans.,J,Cardiovasc,Electrophysiol.2002;13:584,586,Reverse Remodeling of Sinus Node Function,After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in,Patients With Prolonged Sinus Pauses,?,研究目的,:,评价,20,名阵发性房颤终止后,长时间窦,性停搏(3秒,),患者进行射频消融术后窦房结功能,和临床效果。,?,研究方法：在射频消融术后第一周，,1,、,3,和,6,个月,，应用,24,小时监测系统和运动试验进行平均心率,、最大心率等的记录。,Circulation 2003,108(10):1172,Circulation.2003;108:1172-1175.,Reverse Remodeling of Sinus Node Function After Catheter Ablation of,Atrial Fibrillation in Patients With Prolonged Sinus Pauses,N=20,结果,:,术后患者的窦房结功能显著改善,平均心率,(P=0.001),、最大心率,(P0.001),Reverse Remodeling of Sinus Node Function After Catheter Ablation of,Atrial Fibrillation in Patients With Prolonged Sinus Pauses,Circulation.2003;108:1172-1175.,N=20,研究结果,:,术后即刻和,24,个月后行间期为,600,ms,和,400 ms,的,S1S1,刺激以测定校正的窦房结恢复,时间,(CSNRT),Reverse Remodeling of Sinus Node Function,After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in,Patients With Prolonged Sinus Pauses,?,研究结果,:,平均随访,26,个月后,18,例患者,(85%),在未服用药物的情况下,也没有房颤,复发,也无与窦性心动过缓或窦性停搏相关,症状出现。,2,例患者房颤发作减少,1,例患者,须置入心脏起搏器；,?,研究结论：阵发性房颤终止后的窦性停搏,可能与窦房结功能抑制相关,房颤根治后,窦,房结功能可以恢复,提示窦房结电重构可以,逆转。,Circulation 2003,108(10):1172,TBS,：心动过缓：处理,?,导管消融后：如在随访期间仍有症状性,心动过缓，需进行窦房结功能的评估，确,有窦房结功能不全，须行起搏治疗！,?,尤其是：持续房颤或慢性房颤消融后，更,应关注窦房结功能！,CASE,：,1,?,女性，,55,岁。有持续房颤史,1,年余，房颤发作前后均无症状；,?,多次心电检查提示：快室率,房颤伴长,RR,间歇，临床诊断：,TBS,；,?,於,2009,年,12,月成功行房颤导,管消融术；,?,术后心电监测示：显著窦缓、,频发窦,性静止；患者症状明显；,?,随访,2,月行起搏治疗，症状改,善。,术后,2,月,慢快综合征,VS,快慢综合征：处理策略,?,慢快型：起搏器药物、必要时射频；,?,快慢型：导管射频消融,评价窦房结功能,起搏器？,?,混合型：同慢快型,慢快综合征治疗,：,应侧重于解决病窦；,快慢综合征治疗,：,应侧重于处理阵发性房性心,律失常。,谢谢！,