意识障碍的评估与护理课件.ppt

意识障碍的评估与护理,概述,意识是大脑功能活动的综合表现，是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达即对环境的知觉状态。正常人意识清晰，定向力正常，感应敏锐精确，思维和情感活动正常，语言流畅、准确，表达能力良好。,概述,意识障碍是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱，为临床常见症状之一。是指人对周围环境以及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。一种以兴奋性降低为特点，表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（包括浅昏迷、中昏迷、深昏迷）；,概述,另一种是以兴奋性增高为特点，表现为高级中枢急性活动失调的状态，包括意识模糊定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱等。,意识障碍的程度或类型,根据意识障碍程度，临床上表现嗜睡、昏睡、昏迷。主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼唤其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。,意识障碍的程度或类型,1）嗜睡是意识障碍早期表现，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，常见于颅内压增高的病人。2）昏睡处于较深睡眠，较重的疼痛或语言刺激方可唤醒，模糊的作答，旋即熟睡。,意识障碍的程度或类型,昏迷是意识水平严重下降，是一种睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。患者的起病状态、症状体征可能提示昏迷的病因，例如，突然起病的昏迷常提示为血管源性，特别是脑干卒中或蛛网膜下腔出血；数分钟至数小时内，由半球体征如偏瘫、偏身感觉障碍或失语等迅速进展至昏迷是颅内出血的特征；,意识障碍的程度或类型,较缓慢（数日至一周或更长）出现的昏迷可见于肿瘤、脓肿、脑炎或慢性硬膜下血肿等；先有意识模糊状态或激越性瞻望、无局灶性体征的昏迷可能由于代谢紊乱或中毒所致。临床可分为浅、中、深昏迷。,意识障碍的程度或类型,意识障碍的程度或类型,此外，不严重的意识下降可导致急性意识模糊状态或谵妄。急性意识模糊状态：表现嗜睡、意识范围缩小，常用定向力障碍、注意力不集中，错觉可为突出表现，幻觉少见。以激惹为主或困倦交替，可伴心动过速、高血压、多汗、苍白或潮红等自主神经改变，以及震颤、扑翼样震颤或肌阵挛等运动异常，见于癔病发作等。,意识障碍的程度或类型,谵妄状态：较意识模糊严重，定向力和自知力均障碍，不能与外界正常接触，常用丰富的错觉、幻觉、形象生动逼真的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为。急性谵妄状态常见于高热或药物中毒，慢性谵妄状态见于慢性酒精中毒。,意识障碍的程度或类型,去大脑皮质状态 为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。,去大脑皮质状态,患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。,判断意识障碍的标准,定向力障碍：表现为时间、地点、人物定向不准确，以时间定向最早出现。严重时自我定向丧失，即不能正确地回答自己的姓名、年龄、职业。感觉阈限增高：对外界事物的感知发生不同程度的困难或紊乱，严重时完全不能识辨或感知，有的病人出现意识范围狭窄。,判断意识障碍的标准,精神活动紊乱：有的病人出现幻觉、思维不连贯、抽象、分析、综合、计算、理解等能力丧失，情感不稳定，行为凌乱。记忆障碍：病人在意识障碍过程中的经历，恢复后部分或完全遗忘。,判断意识障碍的标准,1.感染性疾病所致昏迷一般有发热，发病急，血液培养可能找到病原体，血清学检查则可发现特异性抗体或抗原。颅内感染时常有脑膜刺激征，脑脊液检查有诊断意义。,意识障碍的判断,2.颅内疾病所致的昏迷发病急，症状重，如脑出血可很快进入昏迷，而且可有明显的肢体瘫痪。蛛网膜下腔出血有剧烈头痛，脑脊液为血性。脑栓塞和血栓形成可出现明显局灶性症状，如偏瘫或单瘫。颅脑损伤的诊断则依据肯定的头颅外伤史。脑CT和MRl有诊断意义。癫痫病人出现昏迷多在癫痫持续状态时，病人过去有癫痫发作史，而且往往出现于突然停药之后。,意识障碍的判断,3.代谢障碍或内分泌疾病引起的昏迷发病缓慢，病程较长，呼出的气味有提示诊断意义，如肝昏迷的肝臭味、尿毒症的尿臭味、酮症酸中毒的酮臭味等。相关脏器的功能检查可提示脏器处于衰竭状态。,意识障碍的判断,4.心源性昏迷病人有心脏病史，血压和脉搏多有异常，心电图检查有诊断意义。,意识障碍的判断,5.中毒或其他意外事故引起的昏迷多发生于特殊环境条件下，而且发病多急骤。发病过程对诊断有重要参考价值。常有提示诊断的体征，如颠茄类中毒瞳孔扩大，吗啡类、氯丙嗪、有机磷中毒瞳孔缩小，呼出气体的酒味提示乙醇中毒，大蒜味提示有机磷中毒，苦杏仁味提示苦杏仁中毒等。,意识障碍的判断,6.精神药物所致的昏迷精神药物过量或中毒可以引起明显的意识障碍。7.癔症性昏睡在精神因素刺激下发病，仔细检查易与真正的昏迷相区别。,护理评估（意识障碍的病因）,（一）颅内疾病1、1局限性病变：1）脑血管病：脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血发作等；2）颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等；3）颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。,意识障碍的病因,1、2脑弥漫性病变：1）颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等；2）弥漫性颅脑损伤；3）蛛网膜下腔出血；4）脑水肿；5）脑变性及脱髓鞘性病变。,意识障碍的病因,1、3癫痫发作,意识障碍的病因,（二）颅外疾病（全身性疾病）1）急性感染性疾病如各种败血症、感染中毒性脑病等。2）内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、粘液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。,意识障碍的病因,3）外源性中毒 包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等。4）缺乏正常代谢物质：缺氧（脑血流正常）血氧分压正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、严重贫血及变性血红蛋白血症等；血氧分压及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。,意识障碍的病因,缺血（脑血流量降低）见于心输出量减少的各种心律失常、心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死；脑血管阻力增加的高血压脑病、高粘血症；血压降低各种休克等。低血糖 如胰岛素瘤、严重肝脏疾病、胃切除术后、胰岛素注射过量及饥饿等。,意识障碍的病因,（5）水、电解质平衡紊乱 如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等。（6）物理性损害 如日射病、热射病、电击伤、溺水等。,护理评估（评估主观资料）,若需紧急处理者应先急救，如保持呼吸道通畅、维持循环，然后向家属及知情人询问发病前后情况。收集病史时应特别注意：,评估主观资料,(1)发病的背景：过去是否有癫痫发作史，高血压病史，心、肺、肝、肾等内脏病史，内分泌疾病史，或精神疾病史，及其与目前的昏迷有无因果关系；昏迷发生的环境条件，如在高温、酷暑、寒冷，或喷农药时发生昏迷；,评估主观资料,外伤史，如脑外伤或其他意外事故，如交通事故、爆炸、化学毒品外泄、触电、溺水等；自杀或药物过量史；化学毒品、煤气、农药、有毒食物接触史；酒或药物滥用史；传染病或地方病疫区接触史；家庭遗传性疾病史等。,评估主观资料,(2)评估相关症状和并发症：伴随症状，如发热、头痛、呕吐、癫痫发作等；清理呼吸道无效；有误吸的危险；有损伤的危险；有皮肤完整性受损的危险；有感染的危险；有废用综合征的危险；颅内高压症；电解质紊乱。(3)昏迷发生和病程演变。(4)意识障碍后，所作的处理及反应。,护理评估（查体）,1)检查体温、血压、脉搏、呼吸、意识障碍程度，头颅外伤及骨折情况。2)检查皮肤与粘膜，如皮肤的颜色、温度和干湿度，以及淤斑出血点、化脓性病灶等。3)检查眼部症状，如眼睑的张力、眼球运动、瞳孔大小、对光反射和眼底有无视乳头水肿、视网膜出血或渗出等。,护理评估（查体）,4)检查运动功能有无瘫痪、去脑强直和不自主运动，如肌肉抽动、震颤和扑翼样震颤。5)检查脑膜刺激征反射和病理反射。,护理评估（实验室检查）,1)检查血和尿常规。2)检查尿糖、血糖、血尿素氮或肌酐、血气分析和肝功能。3)脑脊液检查对颅内炎症和出血有肯定诊断意义，但对颅内高压者应慎用。,护理评估（实验室检查）,4)心电图检查对心源性昏迷有肯定的诊断意义。5)脑CT扫描和磁共振成像（MRl）对颅内疾病有诊断意义。6)怀疑药物中毒的病人，应检测血、尿或呕吐物中的毒物。,护理评估（病情观察）,意识障碍初期应每隔0.51h观察意识、脉搏、体温、呼吸、血压1次。病情稳定后，可改为每4h 1次。还应注意观察瞳孔大小、对光反应、角膜反射及眶上压痛反应，以及全身情况、神经系统的体征变化等。出现意识障碍加深、瞳孔进行性散大、呼吸不规则、血压不稳定，常提示预后不良，应及时报告医生，采取紧急措施。,护理目标,病人的生命体征保持稳定，重要器官尽最大可能免受损害。住院期间不发生并发症。,护理措施（安全和生活护理）,1)将病人置于易观察的单人病室内，给予重点照顾和观察，最好有专人陪伴。严密观察意识和生命体征的变化，并随时记录。发现脉搏不规则、细弱，呼吸不规则或血压突然下降者应积极采取抢救措施。,护理措施（安全和生活护理）,(2)昏迷者应绝对卧床休息，保持环境安静，避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。一般采取仰卧头高脚低位，头偏向一侧，取下假牙。保持呼吸道通畅、吸氧，定时翻身、拍背。如呼吸道不畅，缺氧加重，可做气管切开术或用人工呼吸机，并给相应护理。,护理措施（安全和生活护理）,(3)维持水、电解质平衡，保证病人有足够（但不要过多）入量，密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量，给予高热量、易消化的全流或半流饮食，供给充足的水分，每日摄入量不得少于2500-3000毫升，并按医嘱输液及补充维生素和能量。长期意识障碍病人可鼻饲补充水分及营养。,护理措施（安全和生活护理）,4）保持床单位的干净整洁舒适，每两小时更换体位一次，防止坠床或坠积性肺炎5）每日于床上擦浴一次，注意保暖。,护理措施（安全和生活护理）,6）保持呼吸道通畅，分泌物过多时将患者头偏向一侧，用吸引器吸除。避免分泌物吸入气管，造成吸入性肺炎。如发现舌后坠，可用舌钳将舌拉出，保持呼吸道通畅。根据病情需要给氧。,护理措施（特殊护理）,1)收缩压超过26.7kPa(200mmHg)，应报告医生用降压药，但不宜降至21.3kPa(160mmHg)以下。2)配合医生作降低颅内压治疗。,护理措施（特殊护理）,3)预防并发症。例如，口腔、眼睛、泌尿系治疗护理等，每日进行口腔护理，口唇干裂者涂润滑油；需留置导尿管者，每4h放尿1次；女性病人要注意会阴部清洁，大便后肛门及其周围皮肤要用15000高锰酸钾溶液冲洗干净；作好皮肤治疗护理与预防褥疮；应将肢体放置于功能位，防止足下垂。,护理措施（特殊护理）,4)谵妄病人常有恐怖性错觉和幻觉，应防止发生越窗坠楼、自伤、伤人、走失或其他危险行为。必要时应约束保护，专人陪伴。积极控制兴奋症状，防止衰竭。一般可给抗焦虑剂或催眠药。,护理措施（特殊护理）,5)高热者，应按高热病人护理，体温超过39c给予物理降温。病人体温不升时，可使用热水袋。注意避免直接接触病人的皮肤。水温不宜超过50度，使用时热水袋加套避免烫伤病人。,护理措施（特殊护理）,6)有癫痫发作者，要防止骨折、咬伤唇舌、窒息、吸入性肺炎。7）长期昏迷病人应按时给病人活动关节，防止关节强直。有肢体瘫痪者，应防止病人足下垂，并按瘫痪病人进行护理。,谢谢！,