急性非静脉曲张性上消化道出血的诊治完整版课件.ppt

急性非静脉曲张性上消化道出血的诊治,（优选）急性非静脉曲张性上消化道出血的诊治,ANVUGIB的诊断,1症状及体征：患者出现呕血或黑便症状以及面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。2内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。3应避免下列情况误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管。服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。,明确的几个定义,呕血：指呕吐鲜红色血液。呕吐咖啡样物质：指呕吐变性的黑色血液。黑粪：指排出柏油样大便。便血：指经直肠排出红色血液，常是由于下消化道出血，但偶尔可因大量上消化道出血所致。有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者(C级)。再出血：指出血控制后再次有活动性出血的表现（呕血或黑便；收缩压降低20mmHg以上或心率增加20次/分；在没有输血的情况下血红蛋白浓度下降30g/l以上)。,出血量估计,1、每日出血在5ml以上可出现粪便隐血试验阳性；2、每日出血超过50-70ml以上出现黑便 3、胃内积血量在250-300ml以上可呕血 4、一次出血量不超过400ml可不出现全身症状 5、出血量超过400500 ml时，可出现全身症状，如头晕、乏力、心悸、出汗等 6、在数小时内失血量超过 1000ml或循环血量的20%，称为上消化道大出血，常有头晕、乏力、黑蒙、心悸和血压下降甚至休克等表现。,ANVUGIB的病因诊断,1、ANVUGIB的病因：（1）多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。（2）服用非甾体消炎药(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。（3）少见病因：食管贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss）综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。（4）某些全身性疾病：如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起。,ANVUGIB的病因诊断,2、重视病史与体征在病因诊断中的作用：消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的应激源；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；胆道出血多有黄疸、右上腹绞痛症状。,ANVUGIB的病因诊断,3、内镜检查是病因诊断中的关键：（1）内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后2448 h内进行，并备好止血药物和器械。（2）有循环衰竭征象者，如心率120次min，收缩压30 mmHg、血红蛋白50 gL等，应先迅速纠正循环衰竭Hb升至70/L以上后再行内镜检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。（3）应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。,ANVUGIB的病因诊断,4、内镜阴性患者的病因检查（1）仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。（2）在出血停止，病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描(如锝标记患者的红细胞)，但此检查特异性差。（3）对慢性隐性出血或少量出血者，可考虑作胶囊内镜或小肠镜检查，以进一步明确小肠有否病变。（4）对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。,ANVUGIB的定性诊断,对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。,出血严重度与预后的判断,1实验室检查：常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积(Hct)等。为明确病因、判断病情和指导治疗，还需进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。2失血量的判断：病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量。对出血量判断通常分为：大量出血(急性循环衰竭，需输血纠正者。一般出血量在1000ml以上或血容量减少20以上)、显性出血(呕血或黑便，不伴循环衰竭)和隐性出血(粪隐血试验阳性)。临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随症状、脉搏和血压、化验检查)来判断失血量 休克指数，多提示无休克；1.0-1.5，提示有休克；，有严重休克,表1 上消化道出血病情严重程度分级,分级 年龄(岁)伴发病 失血量(ml)血压(mmHg)脉搏(次/min)血色素(g/L)症状轻度 100 70-100 晕厥、口渴、少尿 重度 60 有 1500 120 70 肢冷、少尿、意识模糊,出血严重度与预后的判断,3活动性出血的判断：若患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足(30mL/小时)，提示出血停止。大量出血患者可考虑留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助。(1)下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：呕血或黑便次数增多。呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，或伴有肠鸣音活跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋白测定和Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；胃管抽 出物有较多鲜血。(2)内镜检查根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否稳定：凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的Forrest分级(图16)。,图16出血性消化性溃疡的改良Forrest分级。分别为ForrestI a(喷射样出血)（再出血率55%）、Forrest I b(活动性渗血)（55%）、Forrest II a(血管裸露)（43%）、Forrest 11 b(血凝块附着)（22%）、Forrest II C(黑色基底)（10%）、Forrest(基底洁净)（5%）推荐对Forrest分级I ab的出血病变行内镜下止血治疗,出血严重度与预后的判断,4预后的评估：(1)病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高。(2)Rockall评分系统分级(表2)：Rockall评分系统仍是目前临床广泛使用的评分依据，该系统依据患者年龄、休克状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标，将患者分为高危、中危或低危人群。(3)Blatchford评分系统分级(表3)：Blatchford评分包含了血尿素氮、血红蛋白等实验室检查信息，其价值也逐渐得到认可。,表2急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡 危险性评分,评分变量 0 1 2 3 年龄（岁）100 mmHg心率100 mmHg心率100次min；c收缩压100次min；积分5者为高危，34分为中危，o2分为低危,表3急性上消化道出血患者的Blatchford评分,项目 检测结果 评分收缩压(mmHg)100-109 1 90-99 2 90 3血尿素氮（mmol/L）6.5-7.9 2 8.0-9.9 3 10.0-24.9 4 25.0 6血红蛋白(g/L)男性 120-129 女性 100-119 1 100-119 3 100 100 6其他表现 脉搏100次min 1 黑便 1 晕厥 1 肝脏疾病 2 心力衰竭 2积分6分为中高危；6分为低危,ANVUGIB的治疗,应根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGlB的救治应由相关学科协作实施。(一)出血征象的监测 1症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在24h-72 h后才能真实反映出血程度。2生命体征和循环状况：监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。,1应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血呕血或黑便次数增多。应根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGlB的救治应由相关学科协作实施。在没有输血的情况下血红蛋白浓度下降30g/l以上)。分级 年龄(岁)伴发病 失血量(ml)血压(mmHg)脉搏(次/min)血色素(g/L)症状危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。1症状及体征：患者出现呕血或黑便症状以及面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。(3)Blatchford评分系统分级(表3)：Blatchford评分包含了血尿素氮、血红蛋白等实验室检查信息，其价值也逐渐得到认可。呕吐咖啡样物质：指呕吐变性的黑色血液。b 收缩压100 mmHg心率100次min；危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。呕吐咖啡样物质：指呕吐变性的黑色血液。对出血量判断通常分为：大量出血(急性循环衰竭，需输血纠正者。服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。一般出血量在1000ml以上或血容量减少20以上)、显性出血(呕血或黑便，不伴循环衰竭)和隐性出血(粪隐血试验阳性)。,ANVUGIB的治疗,(二)液体复苏 1应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血 血容量充足的指征：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小(1)；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；尿量多于30mlh；中心静脉压恢复正常。2液体的种类和输液量：常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。急性失血后血液浓缩，血较黏稠，应静脉输入5一10葡萄糖液或平衡液等晶体液。失血量较大(如减少20血容量以上)时，可输入血浆等胶体扩容剂。必要时可输血，紧急时输液、输血同时进行。输血指征为：(1)收缩压30mmHg，(2)血红蛋白120分)。3血管活性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。,四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小(1)；危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。1症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在24h-72 h后才能真实反映出血程度。收缩压降低20mmHg以上或心率增加20次/分；(2)Rockall评分系统分级(表2)：Rockall评分系统仍是目前临床广泛使用的评分依据，该系统依据患者年龄、休克状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标，将患者分为高危、中危或低危人群。（2）有循环衰竭征象者，如心率120次min，收缩压30 mmHg、血红蛋白60 有 1500 120 70 肢冷、少尿、意识模糊出血量估计1应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血1、ANVUGIB的病因：,ANVUGIB的治疗,(三)止血措施 1.内镜下止血 起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级I aII b的出血病变行内镜下止血治疗。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。药物注射：可选用1：10 000肾上腺素盐水、高渗钠一肾上腺素溶液(HSE)等，其优点为方法简便易行；热凝止血：包括高频电凝、氩离子凝固术(APC)、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；机械止血：主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果。,ANVUGIB的治疗,(三)止血措施 2.药物治疗 在明确病因诊断前推荐经验性使用PPI 生长抑素抗菌药物（血管活性药物）联合用药，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，尽可能降低严重并发症发生率及病死率。（1）抑酸药物：抑酸药物能提高胃内值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用ppI 和H2 受体拮抗剂。推荐静脉使用PPI 进行经验性治疗。大剂量PPI治疗使用方法：奥美拉唑80mg 静脉推注后，再以8mg/H 输注，持续72小时。常规剂量治疗:PPI静脉输注，每12 h一次，实用性强，适于基层医院开展。常用的ppI针剂有埃索美拉唑或泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的H2 受体拮抗剂 针剂有雷尼替丁、法莫替丁等。,感谢观看,