急性冠脉综合征合并消化道出血抗血小板治疗个体化主题讲座ppt课件.ppt
抗血小板药物在ACS治疗中疗效显著,阿司匹林可降低心梗（MI）和冠心病（CHD）等严重心血管疾病的发生率 氯吡格雷治疗组在短/长期内心血管死亡、心梗及卒中发生率均显著降低,抗血小板药物在ACS治疗中疗效显著,TRITON-TIMI 38：普拉格雷治疗组在心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中的死亡率显著低于氯吡格雷治疗组,PLATO：替格瑞洛治疗组在心血管死亡、心梗或卒中的死亡率显著低于氯吡格雷治疗组,ESC最新指南公布：2012 NSTE-ACS指南,新一代抗血小板药物：减少缺血事件的同时总是带来严重出血的增加,WOEST研究：各患者最严重出血事件的出血部位,患者例数(n),其他部位出血包括：眼、泌尿生殖器、呼吸道、腹膜后、口腔、起搏器囊袋,Dewilde W,et al.presented at the ESC 2012.,出血中高危患者中，存在消化道出血（GIB）的ACS患者临床结局更差,GIB（+）的ACS患者死亡率显著高于GIB（-）患者,GIB(+)患者比GIB()患者30天时缺血性事件率显著增加,Nikolsky E et al.Am J Cardiol 2009;104suppl:22C29C,ACS合并消化道出血致死亡风险增加的可能机制,死亡,Eur Heart J.2011 Aug;32(15):1854-64,ACS合并消化道出血的抗血小板治疗个体化,出血前评估及抗血小板治疗个体化出血后心血管风险及消化道出血风险评估出血后抗血小板治疗个体化方案小结,ACS合并消化道出血的抗血小板治疗个体化,出血前评估及抗血小板治疗个体化出血后心血管风险及消化道出血风险评估出血后抗血小板治疗个体化方案小结,出血风险评估是ACS治疗决策的重要组成部分,Bassand JP,Hamm CW,Ardissino D,et al.Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.Hamm CW,Bassand JP,Agewall S,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.,2007年ESC UA/NSTEMI指南：,2011年ESC UA/NSTEMI指南更新强调：,CRUSADE评分可有效的评估ACS出血风险,Subhenwal S,Rach RG,Chen AY et al.Circulation.2009;119;1873-1882.,CRUSADE出血评分计算器可从http:/www.crusadebleedingscore.org/index.html获得,CRUSADE出血风险越高患者院内死亡风险越高,出血与患者院内结局密切相关,评价抗血小板治疗引起消化道出血的流程,2008年ACCF/ACG/AHA 减少抗血小板药物和NSAIDs消化道风险专家共识推荐：,Bhatt DL,Scheiman J,Abraham NS,et al.Circulation.2008;118(18):1894-909.,关于消化道出血风险的评估与预防,评估和筛查消化道出血高危人群中高危出血者合理给予抗血小板治疗最低有效剂量，即ASA 75-100mg/日、氯吡格雷75mg/日中高危出血ACS患者应用胃黏膜保护剂或抑酸药物进行预防尽量减少其它消化道风险的药物,ACS合并消化道出血的抗血小板治疗个体化,出血前评估及抗血小板治疗个体化出血后心血管风险及消化道出血风险评估出血后抗血小板治疗个体化方案小结,消化道出血时ACS患者心血管事件风险评估,消化道出血时ACS患者心血管事件风险评估,置入DES者为高危靶病变血管内血栓负荷量大者高危置入裸金属支架者为中高危单纯球囊扩张者中危,消化道出血时失血量及严重度判断,ACS合并消化道出血的抗血小板治疗个体化,出血前评估及抗血小板治疗个体化出血后心血管风险及消化道出血风险评估出血后抗血小板治疗个体化方案小结,ACS消化道出血后的处理：多为经验性的,停抗血小板药物：大决定！必须先权衡出血和血栓的风险、PCI术后时间、可能停药时间必要时先停一种（多选择阿司匹林）ACS患者置入支架术后2周内尽量不停药危及生命时刻立即停药，但停药时间尽可能短（最长时间57天）高危或消化道病变严重者可延长到一个月或更长时间,出血后过早中断抗血小板治疗显著增加不良事件风险,Am Heart J 2010;160:1056-1064.e2,4项研究的综合分析，8,582例发生院内出血的ACS患者，比较出院使用或停用抗血小板治疗6个月的结局：出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗血小板治疗显著增加6个月死亡/心梗/卒中风险(14.3%vs 7.8%,P.0001)与非PCI患者相比，出院后停用抗血小板治疗对PCI患者的结局影响更差(HR=4.22 vs 1.13,P=.0003),ACS消化道出血后抗血小板药物个体化：心血管风险低危+消化道出血低危,维持阿司匹林（75-100mg/天）和氯吡格雷（75mg/天）（或标准量普拉格雷，或标准量替格瑞洛）维持氯吡格雷（或普拉格雷、替格瑞洛），停用阿司匹林最多5天使用PPI停用抗凝药物,特殊情况的出血风险管理,Eur Heart J.2011 Aug;32(15):1854-64,2011ESC血栓工作组对出血的管理策略,ACS消化道出血后抗血小板药物个体化：心血管风险中、高危+消化道出血低危,维持阿司匹林（75-100mg/天）和氯吡格雷（75mg/天）（或标准量普拉格雷，或标准量替格瑞洛）使用PPI停用抗凝药物,ACS消化道出血后抗血小板药物个体化：心血管风险低危+消化道出血中、高危,停用阿司匹林继续使用氯吡格雷（75mg/天）或停用阿司匹林+氯吡格雷5天，或最多停用10天PPI必要时消化道内窥镜治疗必要时输血必要时输注血小板,ACS消化道出血后抗血小板药物个体化：心血管风险高危+消化道出血高危,尽可能坚持阿司匹林+氯比格雷停用阿司匹林，继续使用氯吡格雷（75mg/天）必要时停用阿司匹林+氯吡格雷5天，或最多停用10天PPI必要时消化道内窥镜治疗必要时输血必要时输注血小板,ACS消化道出血后的处理：多为经验性的,输血：严格掌握适应症血流动力学稳定红细胞压积25%血红蛋白80g/L,对于高危患者，“按需（间断或必要时）”使用PPI对CYP 2C19的抑制强度 泮托拉唑-雷贝拉唑埃索美拉唑奥美拉唑兰索拉唑可使用黏膜保护剂，H2受体拮抗剂,PPI与氯比格雷,噻吩吡啶类与PPI应用的专家共识推荐,Abraham NS,Hlatky MA,Antman EM,et al.Circulation.2010;122(24):2619-33.,当前，PPIs与氯吡格雷联用可降低氯吡格雷抗血小板作用的支持证据尚不够充分,2010 ACCF/ACG/AHA：,ACS合并消化道出血的抗血小板治疗个体化,出血前评估及抗血小板治疗个体化出血后心血管风险及消化道出血风险评估出血后抗血小板治疗个体化方案小结,小 结,ACS患者常可发生消化道出血ACS患者均应该评估消化道出血风险ACS患者抗血小板治疗同时预防消化道出血重要发生消化道出血后应评估患者心血管系统风险和出血所致风险尽量保留氯比格雷，必要时停用阿司匹林使用PPI大量出血时内窥镜检查及局部处理有效严格控制输血,期待您与我们再次相聚！,
