急危重症监护ppt课件.ppt

第一节 概述第二节 呼吸系统功能监护第三节 循环系统功能监护第四节 肾功能监测第五节 其他器官功能监护,1,章节目录,第一节 概述,急危重症监护是利用仪器、设备、技术方法，为危急重症患者提供高质量的医疗，促进和服务，对危急重症患者进行生理机能的连续监测、必要的生命支持、并发症的防治和加强的照料护理加快患者的康复，挽救其生命和器官、肢体功能，是继基础生命支持后的一种更高层次的医疗服务。近年来，急危重病的监护已经不仅仅局限于医院专门的重症监护室（intensive care unit ICU），除存在于专科区域，如心内科的重症监护室（CCU），呼吸科监护病房（RICU），新生儿监护病房（SICU）等，在急诊科也逐渐建立起监护设备齐全的监护区域，称为急诊重症监护病房（EICU），已成为急诊医疗体系（emergency medical service system EMSS）中重要的一环，在急诊科或急诊抢救区内完成抢救和监护功能。危重症的监护，按系统可分为循环系统、呼吸系统、肾功能系统、消化系统、中枢神经系统等，其中，以心、肺、脑、肾的监测更为重要。主要的设备可分为监测和治疗两类。常用的监测设备有各种监护仪、心电图机、血糖检测器、快速血气和生化分析仪以及心脏血流动力学监测设备、便携超声检查设备等。常用治疗设备有输液微泵、注射泵、有创和无创呼吸机、除颤器、抢救药品和各种护理器具等。,第二节：呼吸系统功能监护,急诊危重症患者的呼吸功能监护十分重要，气道阻塞和呼吸停止是危及生命的最紧急情况。不仅要及时发现病情变化及时抢救，还要通过呼吸功能状态的变化预测病情发展、及时调整治疗方案，并对治疗结果做出评价。呼吸功能监测主要包括：临床症状体征、呼吸功能监测、动脉血气和酸碱监测、肺功能监测、氧疗、呼吸机治疗、胸部影像学检查等。,（一）呼吸相关临床症状,在病理情况下，呼吸运动的频率和节律均可发生改变，因此，对呼吸运动的观测较为直观。呼吸频率和深度是反映肺通气功能的重要指标,通过望、触、叩、听或利用监护仪可了解肺通气、肺舒张情况以及气道是否有分泌物等。(1)呼吸频率：是呼吸功能最简单基本的监测项目，可以通过目测，也可以通过仪器检测。呼吸频率的增快或减慢，均提示可能发生呼吸功能障碍。每分钟肺泡通气量（MV）=潮气量（VT）死腔量（VD）呼吸频率（RR）。由此可见呼吸频率与肺泡通气量有着明显的关系。(2)异常呼吸类型：危重患者常出现呼吸频率的改变、呼吸困难、潮式呼吸、间断呼吸、库斯莫氏呼吸、叹息样呼吸等。(3)其他一些征象如大汗、心动过速、洪脉、焦虑不安、躁动、神志不清、不能安静平卧、胸腹式呼吸交替出现（先胸部运动后腹部运动）、腹部矛盾运动（吸气时腹部向内收缩）等，也提示了机体可能存在呼吸功能障碍。,（二）呼吸功能基本参数的监测,呼吸力学监测包括气道压力、气道阻力、肺顺应性、最大吸气压和最大呼气压、跨膈压的监测等。（1）气道阻力：临床上常用食道压监测代替肺内压监测。食道测压导管和流量仪测得的数据，通过公式能计算出气道阻力。气道阻力的大小与气流速度、气道的管径、形态、气体的特性如密度、粘滞度有关。在气道粘膜水肿、充血、气道痉挛和分泌物增多时，气道阻力升高。（2）胸廓、肺顺应性监测：肺顺应性分为静态顺应性与动态顺应性。静态肺顺应性反映肺组织弹性，动态顺应性除反映肺组织弹性外，还反映气道阻力。肺充血、肺水肿和肺泡表面活性物质减少时，肺顺应性下降。,（三）肺功能监测,（1）弥散功能监测：反映肺换气功能。肺弥散功能监测方法很多，如重复吸收试验、静息通气一分钟氧吸收量、肺弥散量。肺弥散量是最常用的肺弥散功能参数，一般用一氧化碳进行弥散量测量，但对危重患者较难进行。（2）呼气末二氧化碳分压（PETCO2）：可反映肺泡内CO2分压（PaCO2），监测PETCO2不仅能够反映患者通气功能，还能反映循环和肺血流情况，确定气管插管位置，及时发现呼吸机故障，调整呼吸机参数及指导撤机，了解肺泡无效腔和肺血流情况，评价患者循环情况。但是如果术中呼吸道管理不当或发生明显呼吸、循环障碍和意外并发症时，此时监测的PETCO2不能真正代表PaCO2水平，如果按PETCO2调节通气量，则可导致判断失误，甚至引起意外。（3）通气血流比值（V/Q）：V/Q为每分钟肺泡通气量与每分肺血流量之比，该比值影响气体交换。当比值0.8时，表明生理无效腔增加；当比值0.8时，表明发生了肺内分流。,肺功能的主要监测指标正常值及临床意义见表3-2-1。,（四）动脉血气分析和酸碱监测,在人体新陈代谢过程中，氧与二氧化碳的吸收、排泄及输送等过程正常与否，对维持人体心肺脑肾等器官功能具有重要意义。通气、换气、血流及呼吸动力功能等发生障碍，都会引起血气的变化，因此血气分析成为监测呼吸功能的重要方法，对危重病人是一种基本的不可缺少的检查，在诊断缺氧及酸碱失衡和指导危重病人的抢救具有特殊的重要性。(1)SpO2：主要用于监测组织氧合功能，与PaO2有良好的相关性，在PaO299mmHg时，SpO2可以灵敏的反映PaO2的变化。当缺氧时，PaO2在60mmHg以下，此时SpO2急剧下降，比PaO2的下降更为灵敏。影响SPO2测定的因素有肤色、血红蛋白、注射染料、血管收缩和静脉充血的影响、探头放置部位。(2)PaO2：主要表示血浆中物理溶解的氧分子产生的分压力、是与物理溶解于血中之氧达到平衡的氧分压，反映机体氧合功能情况，主要受肺通气的影响，但肺血流量、吸氧浓度、心排血量等也可影响PaO2。(3)氧合指数（PaO2/FiO2）：是监测肺换气功能的主要指标，当PaO2/FiO2300mmHg时，为急性呼吸衰竭，当PaO2/FiO2200mmHg时，为ARDS。(4)PaCO2：是反映肺通气功能的重要指标，每分通气量降低50%或增加50%，PaCO2增加两倍或降低两倍。,血气分析主要参数正常值及临床意义见表3-2-2,（五）呼吸机治疗,呼吸机是通过机械通气，维持呼吸道通畅、改善通气、防止二氧化碳蓄积、纠正组织缺氧、抢救呼吸衰竭的有力工具。主要是改善通气功能，维持呼吸道通畅；改善换气功能；减少呼吸功，有利于呼吸肌疲劳的恢复。当衰竭的呼吸肌功能得到恢复时，可考虑撤机。必须符合的撤机最低标准：临床症状稳定或改善，FiO245%，PEEP5cmH2O，PaO255mmHg；最大呼气后，最大吸气负压-20cmH2O；肺活量10ml/kg；每分钟通气量10L时，PaO245mmHg。,（六）影像学检查,（1）胸部X线：床旁胸部X线操作方便，无需搬动患者，可以很快获得检查结果，以便了解人工气道位置、肺内有无感染、肺不张和气胸等病变，及时采取相应的治疗措施。胸部X线能直接获得肺部病变的性状，连续对比能反映病变和临床处理后的变化。（2）床旁超声检查：床旁便携式B超机操作简单、便捷，可以随时在床旁进行胸腔探查和心脏功能判定，还可以通过超声定位，指导进行胸腔穿刺等有创操作。（3）胸部CT：对病源的发现、定位及定量诊断较为可靠，可检出X线胸片未发现的隐性病源；有助于对X线胸片发现的一些问题作出定性诊断，如鉴别肿块为囊性、实质性、脂肪性或钙化性；明确肿块的位置、范围，查明肿块与纵隔的解剖联属。,第三节 循环系统功能监护,传统的循环动力学监护项目包括观察意识表情、皮肤色泽、皮肤温度、触摸周围动脉搏动的频率和节律，测量动脉血液及中心静脉压等，这些都是评价心功能和循环功能非常有价值的指标。但危急重症患者处于循环衰竭状态，周围脉搏难以触及，需有效监测手段。按照监测途径的不同，可将常用的循环系统监测方法分为有创监测和无创监测。常用的监测指标有心率、血压、中心静脉压、心排血量、肺动脉压、肺动脉楔压、肺循环阻力、尿量和肢体温度等。,（一）心率与心律：心率可通过脉搏触及、心脏听诊或心电监护获得，是反应心血管功能状态的最为敏感的指标之一。低血容量休克时心率/收缩压比值，即休克指数，其正常值为0.5（0.45-0.210.45+0.21）。对于危急重症患者，心率多是通过监护仪获得。心律监测对及时发现致命性心律失常、影响血流动力学的节律变化，对电转复、心脏起搏和抗心律失常药物治疗有重要作用。,（二）血压：血压是人重要的生命体征之一，是心脏泵血功能、血管外周阻力和全身血容量等指标的重要参数，反映了人体心脏和血管的功能状况。监测血压可以了解患者的循环情况和血流动力学状态。血压的监测从是否对患者造成创伤的角度，可分为有创血压监测和无创血压监测。有创血压监测方法有动脉置管和心电监护仪检测。无创血压监测包括心电监护仪和血压计测量。前者是将导管插入动脉内直接测量血压的监测方法，能连续、准确地提供收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据，同时绘制动脉压力曲线，能随时发现动脉压力变化，还可取动脉血做动脉血气分析，且不受人工加压减压、袖带宽度及松紧度的影响，可作为危重患者监测的首选方法。动脉置管常用位置有桡动脉、肱动脉和股动脉。现在许多心电监护仪都具有监测有创动脉血压功能，并且可以与ECG同步显示动脉压曲线，两者联合分析可以评估心脏的电活动和机械功能状况以及外周循环状态。,（三）中心静脉压（CVP）：是指右心房及上下腔静脉胸腔段压力，是评估右心室前负荷、右心功能、周围血管张力的指标。正常值为412cmH2O（0.391.18KPa）。它可以反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变化，对指导补血、补液的量和速度，防止心脏过度负荷及指导应用强心、利尿和扩血管等紧急处理具有重要参考意义。当CVP0.39KPa，血压降低，尿量减少时，提示血容量不足，需迅速补液；若CVP0.39KPa,血压升高（其中舒张压升高明显）时，提示周围血管收缩，可能为儿茶酚胺分泌增多，需给予补液、扩管及镇静处理。若CVP1.47KPa，血压升高，尿量增多时，提示血容量过剩，需减慢输液速度或者暂停，予以利尿等相应处理；若血压进行性下降，则表示有明显的心功能不全和发生肺水肿的可能，此时应严格控制液体量，并予以强心、利尿等处理。中心静脉压是通过静脉置管的有创方式测得，静脉置管的位置包括肘部静脉、大隐静脉、颈内静脉、颈外静脉和锁骨下静脉。,（四）血氧饱和度（SpO2）：血氧饱和度SpO2是血液中被氧结合的氧合血红蛋白(HbO2)的容量占全部可结合的血红蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的浓度，它是呼吸循环的重要生理参数。正常人体动脉血的血氧饱和度为98%，静脉血为75%。一般认为SpO2正常应不低于94%，在94%以下为供氧不足。临床上当PaO290mmHg时即为低氧，严重低氧血症是麻醉死亡的常见原因，约占心脏骤停或严重脑细胞损害死亡的1/3到2/3。SpO2 监测可及早发现低氧血症，指导调节患者吸氧流量、气管插管、气管切开及拔管，为适时适度吸痰提供科学依据，为机械通气患者选择呼吸机工作条件提供参考，同时为安全转运病人提供了依据。,血氧饱和度测量方法,传统的血氧饱和度测量方法是先进行人体采血，再利用血气分析仪进行电化学分析，测出血氧分压PO2计算出血氧饱和度。这种方法比较麻烦，且不能进行连续的监测。目前的测量方法是采用指套式光电传感器，测量时，只需将传感器套在人手指上，利用手指作为盛装血红蛋白的透明容器，使用波长660 nm的红光和940 nm的近红外光作为射入光源，测定通过组织床的光传导强度，来计算血红蛋白浓度及血氧饱和度，仪器即可显示人体血氧饱和度，为临床提供了一种连续无损伤血氧测量仪器。具有非侵入性及连续测量的优点，已成为重症监护的必备设备。但是，它受肢端血循环情况、外来光线、血红蛋白量、肤色差异、肢端位置变化或脉搏不正常等因素的影响。,混合静脉血氧饱和度（SVO2）,混合静脉血氧饱和度（SVO2）是指从肺动脉或右心房取血所测得的血氧饱和度，代表全身灌注血管床的混合静脉血氧饱和度的平均值，反映全身的氧供应和氧需求的平衡状态。SvO2 不仅反映呼吸功能、氧合状态，也反映了循环功能变化和机体组织的氧消耗，是组织氧利用的一个综合标志，且具有一定的稳定性，可早期预测心肺功能不全，通常能在血液动力学出现明显变化之前报警。目前该监测方法在心脏外科患者中应用较为普遍。,（五）心排出量（CO）：其影响因素包括静脉回流血量、心包压高低、心率快慢、小动脉舒缩状态及心肌收缩力大小等。其中静脉回流及心肌收缩力是最关键因素。心排出量的监测方法有无创和微创两类，无创监测包括食管多普勒超声、胸腔电阻抗法、指示剂稀释法、部分二氧化碳复吸技术、脉搏波形分析等。虽然无创心排出量监测方法具有操作简单，方便快捷，无创伤及费用较低等优点，但是由于相关技术的限制以及外界影响因素，在测量准确度方面与有创监测存在一定差异。,（六）肺动脉插管及压力监测：用带有漂浮球囊的导管进入肺毛细血管并嵌塞阻断肺动脉血流时所测得的肺毛细血管压力，其正常值为1218mmHg（1.602.40KPa）。直接监测右心房压力、肺动脉压力、肺小动脉楔压、心输出量等指标。肺小动脉楔压（PCWP）是左室前负荷与左心功能状态的指标，反映左房压及左心室充盈压。PCWP升高提示肺循环阻力增加或肺淤血和左室功能不良。临床适应症包括心肌梗死、心力衰竭、心血管手术；肺栓塞、呼吸功能衰竭；严重创伤、各种类型休克；嗜铬细胞瘤及其他内外科危重患者。,（七）其他监测,（1）尿量：尿量是衡量心功能和心排出量是否正常的简便而又有意义的指标之一。记录单位时间内的尿量可以评价循环功能：当尿量30ml/h，常提示血容量不足或心功能不全；当尿量极少或无尿时，常提示血压60mmHg，肾动脉痉挛。（2）体温：人皮肤的温度主要由血液循环状态决定，肢体温度和色泽反映末梢灌注情况。患者四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇红润，表明组织灌注好，四肢冰凉、皮肤苍白表明组织灌注差。ICU的危急重症病人常用中心温度与外周温度之差或皮肤温度之差来表示周围灌注情况。（3）心电监护：心电监护不仅可以连续监测心电图的变化，显示多导联心电图波形，可以选择显示单个导联，并且除显示心率、节律变化以外，还可以分析心律失常和ST段的变化。临床使用的心电监护仪，除监护心电图及心率外，可同时进行血压、呼吸、氧饱和度等生命体征的监测。心电监测的种类可分为心电监测系统和心电图监护仪；动态心电图检测仪；遥控心电图检测仪。,（4）超声心动图检测：包括M型超声、二维超声、脉冲多普勒、连续多普勒、彩色多普勒血流显像。多普勒超声心动图又有脉冲多普勒超声心动图、连续波多普勒超声心动图、彩色多普勒超声心动图之分，其中，彩色多普勒超声心动图已成为临床应用较为普遍的的心脏功能检测方法。不仅能够动态观察不同超声轴面心脏结构的变化，心脏各房室心肌舒缩活动状态，以及各瓣膜、大血管的形态变化；还能测定心脏射血分数（EF）。超声心动图方便携带，可重复检测，便于床旁使用，成为心血管循环系统方便实用的监测方法。（5）胸腔阻抗法循环检测：为无创血流动力学监测的方法，与有创血流动力学检测有良好的相关性。并因其可连续观察心排血量与其无创、安全、简便、可靠、可重复性等特点而更具临床优势。在危重病的监护治疗中，可以动态、连续的观察血流动力学变化，对心、肺、组织灌注和氧合功能进行监测，得到同步、连续、即时的生理数据，结合中心静脉压监测、心脏超声、心肌标志物等指标进行完整而系统的诊断，以及时了解患者的循环功能，并指导液体复苏，减少并发症的发生。,第四节 肾功能监测,肾功能监测在临床上有重要的意义，各种疾病严重时，肾脏是最易受累的脏器之一。肾脏不仅是人体的排泄器官，还是重要的调节人体体液及电解质平衡的器官，肾脏功能监测不仅可以有效预防急性肾功能损害，并判断可能的病因、估计肾脏疾病严重性质及其预后，采取相应措施防止肾功能的进一步恶化。由于肾脏具有很强的储备和代偿能力，当其局部或轻微受损时并不一定出现肾功能异常，它还会受到肾外疾病如心衰、贫血、下尿路疾病等因素的影响，需结合其他临床资料分析结果。肾功能监测主要有：尿液检查、肾小球功能监测、肾小管功能监测。,一、尿液检查,（一）尿量：是监测肾功能最基本、最直接的指标，多数情况下需要安置尿管以进行准确计量。尿量可以直接反映肾小管滤过率，因此少尿是急性肾功能衰竭最明显的临床表现。但是尿量仅是肾功能指标一方面表现，其受多种因素影响，需结合其他相关指标综合分析。正常人的尿量为10002000ml/24h。24h尿量多于2500ml称为多尿。24h尿量尿量少于400ml或者每小时持续尿量少于17ml称为少尿。24h尿量少于100ml称为无尿。正常的最低尿量是基于两个基本前提，即稳定的代谢产物和良好的肾浓缩功能。在肾浓缩功能损害时，虽有较多的尿量，但并不足以排泄正常的代谢产物，如非少尿型肾功能衰竭。多尿一般可分为生理性增多、病理性增多两类，其中病理性增多多见于内分泌疾病如糖尿病、尿崩症等；肾脏疾病因素多见于慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭早期、肾细小动脉硬化等；另可见于精神性多尿。少尿或无尿常见原因多为肾前性、肾实质性损害、肾后性因素等。,（二）尿液常规检查,（1）尿比重：反映肾脏浓缩和稀释尿液的能力，同时是反映血容量的有效指标。当尿中存在蛋白质、糖、甘露醇及造影剂等大分子量物质时，尿比重会升高，因此尿比重常常不能准确地反映肾脏的浓缩能力。（2）尿常规：临床上常见的尿液颜色异常，主要包括血尿、血红蛋白尿、脓尿、乳糜尿和胆红素尿几类。血尿和蛋白尿不是急性肾损伤的特征，而更多见于尿路损伤或肾小球疾患。相反，肾前性肾功能衰竭镜下常无重要发现；而所谓“肾衰管型”是肾小管坏死和确立肾性肾功能衰竭诊断的有力证据。（3）尿钠浓度：用来区分急性肾功能衰竭和肾前性因素引起的少尿。肾灌注不足时，尿钠浓度常低于10 mmol/L。而在急性肾功能衰竭中，尿钠浓度仍高于3040 mmol/L。但在碱性尿液中，尿钠浓度并不能准确地反映机体钠平衡状况，（4）钠排泄分数：与测定尿钠浓度一样，是反映肾功能的另一个指标。（5）尿渗透压 是反映肾小管浓缩功能的重要指标。尿渗透压除受尿钠浓度影响外，还受到尿素等其他物质的影响。在肾脏疾病中，尿浓缩能力的下降往往是早期表现之一，此时尿渗透压与血渗透压的差值往往小于50 mmol/L。因此，渗透压是反映肾功能的有用指标。,二、肾小球功能监测,（一）肾小球滤过率测定（GFR）：是指单位时间内经肾小球滤出的血浆滤液量（ml/min）。临床上设计了多种物质的血浆清除率来测定肾小球滤过率，肾脏对某种物质的清除率是指单位时间内（min）将若干毫升血浆中含的该物质全部加以清除。如菊粉清除率测定、内生肌酐清除率测定等（二）内生肌酐清除率（Ccr）：是指肾脏在单位时间内能将多少毫升血浆中的肌酐完全清除，被完全清除肌酐的血浆毫升数即称为血浆肌酐清除率，是目前评价肾滤过功能最常用的方法。（三）血清肌酐（SCr）：血清肌酐是反映肾小球滤过率的常见指标，但比较迟钝。当肾小球滤过功能下降时，血肌酐即上升。当肾小球滤过率降至正常人的1/3时，血肌酐才明显上升。另外，甲状腺功能亢进、肢端肥大症等也可使血清肌酐浓度上升。而妊娠、肝功能障碍及肌肉萎缩性病变等可导致肌酐浓度下降。,（四）血尿素氮（BUN）：血尿素氮的测定虽可反映肾小球的滤过功能，但并非是反映肾小球滤过功能的敏感指标。而且受感染、高热、脱水、消化道出血、进食高蛋白饮食等许多非肾脏因素的影响，尤其在尿量减少时，更多的尿素被重吸收，血尿素氮的含量越高。BUN正常值为2.97.5mmol/L。（五）血清尿酸：尿酸是机体内嘌呤代谢的最终产物，血清中尿酸一部分与白蛋白结合，其余部分以游离形式存在。尿酸除小部分由肝分解破坏外，大部分由肾小球滤过，被近端小管重吸收和远端肾小管分泌，正常情况下，尿酸排泄率较低，当肾功能滤过损害时，含氮代谢产物中以尿酸更易潴留在血中，导致血清尿酸含量升高。（六）放射性核素检测：Tc99m-乙二酰三胺五乙酸、I125-乙酰氨基三磺甲基异肽酸盐和Cr51-乙二胺四乙酸检查肾小球滤过功能，因其几乎完全由肾小球滤过而清除，较内生肌酐清除率检查准确灵敏。急慢性肾功能不全、肾上腺皮质功能不全、甲状腺功能减退时均降低。,三、肾小管功能监测,（一）浓缩稀释试验 主要用于测定肾小管重吸收功能。现在临床上采用简化或改良的浓缩-稀释试验。方法是在试验的24h内病人保持日常的饮食和生活习惯，晨8时排弃尿液，自晨8时到晚8时每2h留尿一次，晚8时至次日晨8时留尿一次，分别测定各次尿量和比重。日间尿量与夜间尿量之比为（34）：1；夜间12h尿量应小于750ml；最高尿比重应在1.020以上，最高尿比重与最低尿比重之差应大于0.009。若夜间尿量超过750ml提示早期肾功能不全；日间各时段尿量接近，最高尿比重低于1.018，则表示肾脏浓缩功能不全；当肾脏功能损害严重时，尿比重可固定在1.010左右（等张尿），可见于慢性肾炎、原发性高血压病、肾动脉硬化等的晚期。,（二）尿液及血浆渗透浓度测定 渗透浓度是指溶液中具有渗透活性的各种溶质微粒的总浓度，其与微粒的种类和性质无关，只要溶液的渗量相同，就具有相同的渗透压。尿渗量多指尿内全部溶质微粒总量，可反映溶质和水的相对排泄速度，与溶质微粒的数量有关，不受蛋白质、糖等大分子结构的影响，故测定尿渗量更能切合实际的反映肾小管浓缩和稀释功能。方法是针对尿量基本正常的病人。晚饭后禁水8h，次日凌晨8h收集尿液，并采静脉血，肝素抗凝，分离血浆。使用冰点渗透压计测定尿液和血浆渗量。成人正常尿液渗量为6001000mmol/L,血浆为275305 mmol/L。尿液渗量/血浆渗量的比值为（34.5）:1。当尿渗量降低，尿渗量/血浆渗量比值显著降低，提示多为慢性肾炎、多囊肾、阻塞性肾病等使得肾间质损害，远端肾小管浓缩功能下降。肾前性少尿时，肾小管浓缩功能正常尿渗量500mmol/L,尿渗量/血浆渗量1.5；急性肾小管坏死导致肾性少尿时，尿渗量350 mmol/L，尿渗量/血浆渗量1.1。当应用大量利尿剂时尿渗量可降低。,（三）自由水清除测定（CH2O）CH2O可反映肾小管浓缩稀释功能，是目前较为理想的测定指标。自由水清除率=尿量（ml/h）（1-尿渗浓度/血渗浓度）正常值为-25-100ml/h。CH2O的正值代表肾脏的稀释功能，负值代表肾脏的浓缩功能，其常可作为判断急性肾功能衰竭的早期指标，连续测定CH2O可为急性肾功能衰竭提供早期诊断和预后判断的依据。如急性肾功能衰竭早期CH2O趋于零，在此指标出现后13d可出现临床症状，当进入恢复期时CH2O重现负值。,（四）酚红排泄试验 酚红排泄试验是用0.6%的酚磺肽1ml经静脉注射后，于15min、30min、60min、120min分别收集尿液1次（每次均需尽量排空膀胱），分别测定其酚红的百分率。但该试验并非特异性检查方法，其排泄量很大程度上会受肾血流量的影响，各种原因引起的肾血流量减少，如休克、心功能不全、尿路梗阻、水肿以及药物青霉素、阿司匹林等使得排泄量降低；甲状腺功能亢进症、低蛋白血症和肝功能异常者可使排泄量增加。,第五节 其他器官功能监护,一、肝功能监护,肝脏是人体最大的消化腺，是体内糖、蛋白质、脂质、维生素合成代谢的重要器官，且是合成白蛋白和某些凝血因子的唯一场所，肝脏可通过氧化、结合、还原及水解作用完成其代谢、解毒、合成等多项复杂生理功能。因此肝功能受损可对人体造成许多不良后果，并可累计其他系统功能。对肝功能监测不仅可以协助诊断、判断预后，同时也是监控病情和早期发现并发症的重要手段。肝功能监测的主要指标有：生化监测、病毒学和免疫学监测、仪器检查、肝活组织检查、肝脏支持，临床上常用的为前两者。,（一）生化监测,（1）转氨酶：谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）是反映肝细胞损伤的血清酶学指标。转氨酶升高可反映肝细胞损伤程度和范围，各种急性病毒性肝炎、药物或酒精引起急性肝细胞损伤时，血清ALT最敏感，而在慢性肝炎和肝硬化时，AST升高程度超过ALT，因此AST主要反映的是肝脏损伤程度。在肝炎发展过程中，由于大量肝细胞坏死，肝脏对胆红素的排泄能力下降，胆红素进行性升高，而转氨酶不高，ALT下降，即所谓的“胆酶分离现象”，往往提示病情加重，预后不佳。（2）血清白蛋白：反映肝脏的合成功能。包括前白蛋白和白蛋白。前白蛋白、白蛋白下降提示肝脏合成蛋白质功能减弱。其降低程度与肝功能损害的严重程度是相平行的。,（3）凝血功能监测：凝血功能检查主要包括血浆凝血酶原时间（PT）及由PT计算得到的PT活动度、国际标准化比值（INR），纤维蛋白原（FIB），活化部分凝血活酶时间（APTT）和血浆凝血酶时间（TT）等指标。主要反映肝脏的合成功能。凝血酶原时间（PT）延长提示肝脏合成各种凝血因子的能力降低。特别是VII因子，是肝脏合成的半衰期短的凝血因子（半衰期为46小时），在肝功能受损时其最先减少。监测凝血功能有助于了解患者有无凝血功能的异常，有效防止术中及术后出现出血不止等意外情况，并能提示医生安全性用药，为临床及时发现和治疗疾病争取了更多的时间。结合其他实验室检查（如凝血因子测定、外周血涂片破碎红细胞、纤维蛋白生成与转换测定等）有助于诊断DIC（4）血清胆红素：反映肝脏的分泌和排泄功能。包括总胆红素、直接胆红素、总胆汁酸。总胆红素、直接胆红素的升高和皮肤巩膜黄染的出现，提示肝功能障碍较严重。由于肝脏代偿能力很强，且无特异性强、敏感度高的肝功能检测方法，因而即使肝功能正常也不能排除肝脏病变，尤其在肝脏损害早期，肝功能监测结果多为正常，只有在肝脏损害达到一定的程度时，才会出现肝功能监测结果的异常。肝功能检测结果受多种因素影响，因此临床医生应结合患者症状、病情及其他辅助检查结果等综合分析，以确定诊断及治疗方案。,（二）病毒学和免疫学监测,（1）病毒性肝炎的血清标志物：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎的检查。（2）免疫学指标主要包括免疫球蛋白、抗线粒体抗体、抗核抗体、抗平滑肌抗体和补体等。,（三）仪器检查,主要是使用腹部B超检查肝脏形态、有无门静脉高压、有无腹水等，从而对引起肝病的病因提供诊断意义的证据；脑电图检查对确诊肝性脑病有重要意义，此时可出现每秒4次的低幅波，波幅随着病情加重而逐渐降低，脑电图改变先于意识改变。,（四）肝组织活检,肝组织活检主要适用于建立肝病的临床诊断，判断全身疾病是否累及肝脏，确定已知肝病的活动性、严重性，评价肝病治疗效果，评价某些药物治疗的潜在肝毒性，明确病因等。,（五）肝脏支持,肝脏支持主要是针对肝功能障碍及早进行病因治疗，保肝治疗。并注意预防肝性脑病和出血等并发症，部分病人可得以恢复。在一般治疗无法纠正时，可通过肝脏支持疗法，清除肝内毒性代谢产物，稳定内环境，减少肝脏进一步损害，中断由于肝功能损害造成的代谢紊乱及毒性物质积聚，争取肝脏再生和部分肝功能恢复的可能性。常用的方法有：活性炭血液灌注法，聚丙烯腈血液透析，生物人工肝，原位肝移植和胎肝异位移植等。,二、消化道功能监护,危重患者容易因严重创伤、大手术、大面积烧伤、脑血管意外和严重脏器功能衰竭、休克、败血症等应激状态下出现消化道应激性溃疡，应激性溃疡可发生在食管、胃、十二指肠部位。应激性溃疡起病突然，除原发病症外，上消化道出血常为首发症状，其特点为呕血或便血呈间歇性发作，可导致血液流变学的改变。其临床表现主要有：呕血与黑便，失血性周围循环衰竭，贫血，发热，氮质血症，消化道症状如上腹部疼痛、饱胀不适、恶心呕吐、食欲不振等症状。,上消化道出血主要监测项目：,（一）判断出血部位 监测出血是否来自上消化道，根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的证据，可作出上消化道出血的诊断。同时需排除口鼻、咽喉部出血，饮食及药物引起的黑便，呼吸道疾病引起的咯血。临床上还必须区分上消化道出血和下消化道出血，一般情况呕血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。但是上消化道短时间大量出血也可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时不伴呕血，二者常难鉴别。需待病情稳定后行胃镜检查。,（二）出血严重程度和周围循环状态的监测 判断急性大出血严重程度最有价值的标准是血容量减少所导致的周围循环衰竭临床表现，周围循环衰竭大多是急性大出血导致死亡的直接原因。因此，对急性消化道出血患者，应将对周围循环状态的有关检查放在首位，并依此做出相应的紧急处理。需动态监测血压和心率，并综合其他指标判断出血程度。（表3-5-1 上消化道出血程度分级）,（三）监测出血是否停止 应激性溃疡所致消化道出血经过恰当治疗，大多与短期内停止出血，由于肠道内积血需经数日（一般约3d）才能排尽，故不能以黑便作为继续出血的指标。当出现某些情况时考虑再出血，如反复呕血或黑便次数增多；周围循环衰竭经充分补液或临床症状未见明显改善；血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。在临床监护中须反复评估以下症状：恶心、呕吐、呕吐物及呕吐量、呕血及血的颜色、血量；大便性状和量；黄疸和出血；肝脾肿大和腹水，肠鸣音的变化情况。如抽出胃液为血性或咖啡色并出现腹胀、柏油便或血便时应考虑消化道出血，应立即采取相应措施控制出血。为了解机体内酸碱平衡情况和复苏指标还可测定胃粘膜pH值（pHi）。pHi可反映内脏血液灌注情况，为全身低灌注早期灵敏的指标。消化道功能常用监测方法 有腹部超声：主要应用于消化腺的急腹症检查。能够了解病变内部结构及其向周围的浸润变化。内镜超声是近年来开展的新技术。将直接观察胃肠道腔壁和高频超声观察肠壁各层结构及其周围空间结合起来，开阔了医学影像学的一个新领域。其他还有钡剂造影；CT、MRI观察消化道病变与周围组织器官的关系；DSA血管造影；核素扫描及胃镜检查等。,三、脑功能监护,多种病因的突然侵袭可导致脑缺血缺氧产生脑损伤，出现脑功能障碍或者脑功能衰竭。为减轻脑损伤患者中枢神经系统损害所采取的一系列急救措施称脑复苏。脑功能监测是临床上动态了解脑复苏过程中中枢神经系统功能损害的程度和抢救治疗效果而采用的监测措施。,（一）脑复苏中的临床监测,（1）生命体征监测：对昏迷患者生命体征监测是最基本的监测项目，可通过心电监护仪监测体温、脉搏、呼吸及血压等。（2）意识状态的观察：在脑复苏过程中，意识水平的变化是反映病情轻重的指标之一。需严密观察，以便掌握病情变化，及时治疗。（3）瞳孔及眼底的观察：正常瞳孔左右对称，等大形圆，直径约2.53.5mm。瞳孔的检查应除外药物的影响，当脑功能受损时，瞳孔大小变化常随受损平面的不同而发生变化。一般情况下，对光反射与昏迷深浅成正比，但几乎所有的中毒性脑病，对光反射不受影响，除非发展为脑疝或脑死亡。在不散瞳的情况下，用检眼镜检查，应注意视神经乳头的形状、颜色、生理凹陷及边缘是否清楚，动静脉管径的比例、血管的走形，以及视网膜有无水肿、出血、渗出物等。当颅内疾病使得颅内压增高时可引起眼底的变化，表现为视乳头水肿，临床一般将其分为4型，即初发型、进展型、急剧进展型和晚期型。,（4）运动功能的观察：脑复苏病人的运动功能观察对判断病情发展甚为重要。主要包括肌张力、肌力和不自主运动等。（5）神经反射的观察：神经反射分为浅反射、深反射和病理反射，为判断昏迷病人病情好坏的客观重要指标。其中浅反射为刺激皮肤黏膜体表感受器所引起的反射，如角膜翻身、腹壁反射等。当锥体束或大脑皮质损伤时及深昏迷或麻醉状态下，浅反射减弱或消失。深反射为刺激肌腱和骨膜的本体感受器所引起的反射，如肱二头肌反射、膝腱反射等。当下运动神经元受损及脑、脊髓休克期，深反射减弱或消失；当上运动神经元受损时深反射亢进。,（二）脑复苏中的仪器监测,仪器监测主要有脑电的监测、无创脑血氧饱和度监测、脑血流及脑代谢的监测及颅内压的监测等。这些监测主要适用于神经系统病变伴脑水肿或对语言刺激无反应，病情呈进行性发展的患者。通过颅内压监护仪监测颅内压的变化，以便根据颅内压及时调整药物治疗。通过脑电图可以了解大脑的功能和状态。脑电图除用于癫痫的诊断外，近年来也逐渐应用于昏迷、麻醉监测以及复苏后脑功能恢复及预后，以及判断“脑死亡”等多个方面。但脑电图检查结果常受物理、生理和药物等诸多因素影响，尚需要结合患者临床症状体征及其他辅助检查结果综合分析。,