心力衰竭培训ppt课件.ppt

心力衰竭医学课件,心力衰竭,学习目的,了解心力衰竭的病因和病理生理特征，掌握临床表现、诊断和鉴别诊断，熟悉治疗原则。,心力衰竭,学习要求,1.掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断。2.熟悉心力衰竭的治疗原则，着重洋地黄制剂、利尿剂和血管扩张剂的合理应用以及急性左心衰竭的抢救办法。3.了解心力衰竭的病因和病理生理特征。,心力衰竭,正常血液循环的条件,心脏正常的收缩和舒张 血管正常的收缩和舒张足够的循环血量,心力衰竭,心力衰竭,静脉回流正常 血管功能正常 原发心脏损害、负荷过重,心功能不全 充血性心力衰竭,特 征,肺循环和/或体循环淤血及组织血液灌流不足,心排血量减少-组织代谢障碍,心力衰竭,心力衰竭 Heart Failure,概念 在静脉回流充足的条件下心肌收缩力减弱使 心输出量不能满足机体需要。,1.氧气和养料供应的需要,2.静脉回流量充份搏出的需要,3.安静和劳动状态时的需要,心力衰竭,临床类型,心衰发展速度：急性.慢性,心衰发生部位：左心.右心.全心,心衰收缩舒张功能：收缩性.舒张性,心功能分级,I 级 体力活动不受限 II 级 体力活动轻度受限 III 级 体力活动明显受限 IV 级 不能从事任何体力活动,6分钟步行试验：150m 重度心功能不全150425m 中度心功能不全426550m 轻度心功能不全,心力衰竭,病 因,一.基本病因,心肌损害:缺血性-心梗、心肌缺血 心肌炎、心肌病 代谢障碍性-糖尿病、维生素B1缺乏、心肌淀粉样变性 负荷过重:后负荷-高血压、主动脉瓣狭窄 肺高压、肺动脉瓣狭窄 前负荷-瓣膜返流(瓣膜关闭不全)心内外分流(房缺、室缺、动脉导管未闭)血容量增多(甲亢、贫血、动静脉瘘),造成心肌结构和功能的改变导致心力衰竭,心力衰竭,心率,前负荷,收缩性,每搏输出量,心输出量,后负荷,-左心室收缩的协调性-左室壁的完整性-瓣膜功能完好,心室功能的决定因素,心力衰竭,病 因,二.诱 因,诱发心力衰竭出现和加重的原因,感染-呼吸道.心内.全身 心律失常-房颤.快速性心律失常.严重的缓慢性心律失常 血容量增加摄入钠盐过多.输液不当 体力过劳，情绪激动 药物治疗不当 原有心脏病变加重或伴有其他疾病,心力衰竭,病理生理,代 偿 机 制,（一）FRANK-STARLING机制 通过增加心脏前负荷，使回心血量增多，心室 舒张末期容积增加，从而提高心排血量及心脏 作功量。（二）心肌肥厚 心肌收缩力增强，克服后负荷阻力，以维持心 排血量的正常。,心力衰竭,发生机理,左室功能曲线,左室舒张末压 kPa,L,心力衰竭,病理生理,代 偿 机 制,（三）神经体液的代偿机制 交感神经兴奋性增强 肾素-血管紧张素系统（RAS）激活,心力衰竭,神经体液的激活,心力衰竭,NE水平升高 受体兴奋 心肌细胞 心肌需氧 心肌肥厚 心律失常 RAS激活 凋亡坏死 增加 心肌缺血 心肌受损 心衰恶化,长期交感神经系统激活,心力衰竭,心脏损害,NE,疾病进展,神经激素激活,Ang，Aldo,心衰时神经激素的激活,RAAS,交感神经系统SNS,ANP，BNP,利尿钠肽NP,心力衰竭,病理生理,心肌损害和心室重构,心力衰竭,病理生理,舒张功能不全,主动舒张功能障碍心室肌的顺应性减退及充盈障碍,心力衰竭,病理生理,心力衰竭时各种体液因子的改变,心钠肽和脑钠肽（ANF）:扩张血管，增加排钠，对抗肾 上腺素、肾素-血管紧张素等的水钠潴留；精氨酸加压素：抗利尿和周围血管收缩的生理作用；内皮素：很强收缩血管作用,心力衰竭,慢性心力衰竭病因 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗,急性心力衰竭,临床表现,治疗,心力衰竭,慢性心力衰竭,Congestive Heart Failure,心力衰竭,临床表现,主要表现：充血及周围组织灌注不足 左心衰：开始于左侧心脏以肺淤血为主 右心衰：开始于右侧心脏以肝肾及周围静脉淤血为主全心衰：两者同时存在,心力衰竭,临床表现,一.左心衰竭,症 状,呼吸困难:,劳力性呼吸困难-重体力劳动 轻体力劳动 静息时端坐呼吸-高枕 半卧 端坐 阵发性夜间呼吸困难-熟睡中因气闷气急惊醒.坐起咳喘急性肺水肿-严重气急.端坐呼吸.面白唇紫.大汗.粉红色痰,咳嗽.咳痰.咳血 倦怠乏力.头昏.心慌 少尿及肾功能损害症状,心力衰竭,临床表现,一.左心衰竭,体 征,原有心脏病的体征:瓣膜杂音等心脏增大.心率快.舒张期奔马律 交替脉 肺部罗音 胸水,心力衰竭,心力衰竭,临床表现,二.右心衰竭,症 状,消化道淤血-食欲不振.恶心呕吐 肾脏淤血-尿少.夜尿.蛋白尿.肾功改变 肝脏淤血-腹痛.腹胀.黄疸.肝硬化 劳力性呼吸困难,多为左心衰 右心衰.或急慢性肺心病引起,慢性持续淤血致脏器功能改变:,心力衰竭,临床表现,二.右心衰竭,体 征,1.原有心脏病的体征:瓣膜杂音等2.心脏大.心率快.奔马律.功能性三尖瓣SM 3.颈静脉征:静静脉怒张.肝颈返流征阳性 4.肝大压痛.黄疸及转氨酶升高 5.下垂性水肿:足踝和腰骶部6.胸水和腹水:双侧.右侧胸水;病程晚期腹水 7.紫绀,心力衰竭,临床表现,三.全心衰竭,左右心衰临床表现的综合 右心衰表现较左心衰明显 左心衰表现如呼吸困难减轻,心力衰竭,实验室检查,X线检查:心胸比例.Kerley B线.胸腔积液 超声心动图:心腔大小.基础病改变.心脏功能ECT与MRI:收缩和舒张容积.心搏量.射血分数心肺吸氧运动试验有创性血液动力学检查,心力衰竭,诊断,心电图（ECG）在急性心力衰竭中普通心电图是异常的。心电图可以确定心律，帮助确诊急性心衰的病因并评估心脏的负荷状态。心电图可以描述出急性左室/右室或左房/右房劳损，心包炎及先前存在的左室和右室肥大或扩张型心肌病。12 导联心电图和持续心电监护可以发现心律失常。,心力衰竭,诊断,胸部X 线和影像技术 评估心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血。诊断、疾病进展的随访或确定对治疗的反应不稳定性。鉴别心力衰竭来源于炎症还是肺部感染。肺部CT 同时进行或不进行对比血管造影和闪烁扫描可确定肺的病理改变和诊断大的肺栓塞。CT 或经食道超声检查可用于主动脉夹层的诊断。,心力衰竭,心力衰竭,心影增大及肺淤血的X线表现,心力衰竭,Invasive homodynamic monitoring,心力衰竭,诊断与鉴别诊断,诊 断,左心衰:原有心脏病体征+肺循环淤血-呼吸困难 右心衰:原有心脏病体征+体循环淤血-水肿.静脉充盈.肝大 诊断全面:病因.病理解剖.病理生理.心功能分级,心力衰竭,诊断与鉴别诊断,鉴 别 诊 断,左心衰的呼吸困难与肺部疾病的呼吸困难鉴别：病史、体位；心源性哮喘与支气管哮喘鉴别：粉红色泡沫痰右心衰的水肿、腹水与肾性、心包性和肝性水肿鉴别：部位、程度,心力衰竭,治 疗,心力衰竭,治 疗 原 则,病因治疗调解心力衰竭的代偿机制减少负面效应,心力衰竭,治 疗 目 的,纠正血液动力学异常,缓解症状 提高运动耐量,改善生活质量 阻止或延缓心室重塑,防止心肌损害加重延长生存率,降低死亡率,心力衰竭,病因治疗,高血压:控制血压 冠心病:药物或介入方法改善心肌缺血 风心病:瓣膜扩张或换瓣 先心病:导管或手术矫正畸形控制感染和心律失常.纠正贫血和电解质酸碱紊乱,心力衰竭,一般治疗,休息:限制体力活动,除严重心衰外不强调完全卧床 限钠:应适当,应用利尿剂者不严格控制,心力衰竭,利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、阻滞剂、醛固酮拮抗剂）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）,心力衰竭的药物治疗,心力衰竭,皮质,髓质,噻嗪类抑制髓襻升支的皮质稀释段 Cl-Na 主动交换,潴钾利尿剂抑制远曲小管和集合管 Na的重吸收,襻利尿剂 抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K 的交换,药物治疗利尿剂,心力衰竭,Diuretics噻嗪类利尿剂,作用于远曲小管近端和袢升支远端，抑制该处Na+重吸收。利尿强度中等。肾小球滤过率低于30ml/min时，利尿作用明显受限，不适合治疗严重心力衰竭（肾血流量明显减少）或伴慢性肾功能不全的患者。,药物治疗利尿剂,心力衰竭,Diuretics袢利尿剂,作用于髓袢升支粗段，抑制Cl-和Na+的重吸收，使远端小管尿液含Na+量高，大量Na+与水排出体外，利尿作用强，其中以呋塞米（furosemide）最常用，其次为布美他尼（bumetanide）。袢利尿剂的利尿效应与单剂剂量密切相关，在未达到其最高极限前，剂量愈增大，利尿作用愈强。肾小球滤过率很低时，给予大剂量（如呋塞米5001000mg）仍有促进利尿的效果。静脉注射的效果优于口服。,药物治疗利尿剂,心力衰竭,Diuretics保钾利尿剂,由于螺内酯在受体水平拮抗醛固酮，有效地抑制醛固酮的不良效应，减轻心肌间质增生，降低心脏负荷，对袢利尿剂与ACEI联用疗效欠佳的心力衰竭患者，尤其是ACEI治疗剂量受患者低血压或肾功能因素等限制，且醛固酮水平持续增高者，在密切随访血钾和肾功能的条件下，加用小剂量螺内酯，可能减轻心力衰竭症状。,药物治疗利尿剂,作用于远曲小管远端Na+-K+交换段，对抗醛固酮促进Na+-K+交换的作用，或直接抑制Na+-K+交换，增加Na+排出而减少K+-H+分泌与排出。利尿作用弱，大多与上述两类利尿剂联合应用，以加强利尿效果并预防低钾血症。不宜与氯化钾联用，肾功能不全者慎用。,心力衰竭,药物治疗利尿剂,噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞25mg,23次/日(需补钾)引起高尿酸血症，干扰糖脂代谢；保钾利尿剂：安体舒通20mg,34次/日,常与噻 嗪合用 襻利尿剂：速尿20 40mg+25%葡萄糖20 ml缓慢静 推，补钾；,心力衰竭,药物治疗利尿剂,临床应用：NYHA I 级不用.联合用药.小剂量开始 速尿20mg/日,双克日逐渐加量,体重下降0.5-1.0kg/日，病情控制后小剂量长期维持，一般无限期。肾功与剂量的关系。,心力衰竭,药物治疗ACE-I,心力衰竭,心力衰竭,药物治疗ACEI的应用,作用机制：1、抑制RAS，除对循环中的RAS的抑制可达到扩张血管，抑制交感 神经兴奋性作用，更重要的是对心脏组织中的RAS的抑制，在改 善和延缓心室重塑中起关键的作用。2、抑制缓激肽的降解可使具有血管扩张作用的前列腺素生成增多，同时亦有抗组织增生的作用。常用制剂：卡托普利、苯那普利、培哚普利、副作用：低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳，无尿性肾 功能衰竭、孕妇及哺乳期妇女、双侧肾动脉狭窄、血肌酐 225mol/L、高血钾5.5mmol/L不用本药。,心力衰竭,ACEI血流动力学作用,扩张动脉和静脉 PCWP 和 LVEDP 外周血管阻力和血压 心输出量和运动能力不改变心率/心肌收缩力 MVO2 肾、冠脉和脑血流,心力衰竭,ACEI临床益处的机制(总结),抑制RAS预防内皮细胞功能不全延缓动脉粥样硬化改善血流动力学减缓左室重构降低内皮素水平减少心梗后猝死的发生阻断心梗后心肌再灌注引起的室颤缩小心梗面积,心力衰竭,临床应用ACEI,适应证：所有左心功能不全均可使用，除了有禁忌和不能耐受者，无症状心功不全亦可预防用药。适用于慢性心衰的长期治疗，不用于急性心衰的抡救。只有长期用药才能降低死亡率。症状的改善出现数天至数周。不良仅应不影响疗效,Khalil ME.JACC 2001;37(7):1757-64,心力衰竭,禁忌证：有严重不良反应者曾有神经血管性水肿无尿性肾衰，血肌酐225mmol/L高钾 5.5mmoI/L双肾动脉狭窄低血压 Sp90mmHg妊娠,临床应用ACEI,心力衰竭,临床应用：1.起始剂量和递增方法 3-7天加量 2.与利尿剂合用 3.目标剂量和最大耐受量 ATLAS(赖若普利生存研究)：大剂量组死亡率低于小剂量组。）4.维持用药,临床应用ACEI,心力衰竭,各种ACEI治疗LV功能不全的推荐剂量,药物 初始剂量 目标剂量卡托普利（开博通）12.5mg TID 50mg TID依那普利 2.5mg BID 20mg BID福辛普利(蒙诺)10mg OD 40mg OD赖诺普利 5mg OD 20mg OD奎那普利 5mg BID 20mg BID雷米普利 2.5mg BID 5mg BID群多普利 1mg OD 4mg OD,心力衰竭,药物治疗ARB的应用,血管紧张素受体拮抗剂(ARB),心力衰竭,血管紧张素 II 的作用,肾素,血管紧张素原,血管紧张素 I血管紧张素 II,ACE,其它途径,血管收缩,增生作用,血管扩张,抗增生作用,AT1,AT2,AT1 受体拮抗剂,受体,心力衰竭,AT1 受体阻滞剂,LosartanValsartanIrbersartantelmisartan,竞争性、选择性地阻断AT1受体,心力衰竭,血管紧张素受体拮抗剂(ARB),对不能耐受ACEI(如血管性水肿或顽固性咳嗽)者，可选用ARB。同ACEI一样，ARB也能产生低血压、肾功能恶化和高血钾。,心力衰竭,ARB,1997年ELITE试验：选722例心功II-III级EF40%氯沙坦与 卡托普利，比较氯沙坦死亡率较卡批普利低。ELITE-II同样方法，选3025例未能证实死亡率低。2000年Val-HeFT试验：缬沙坦与安慰剂比较5010例病人，结果缬沙妲病死率下降13.3%,心力衰竭,ARB,临床应用：1.ARB治疗心衰有效但未能证实优于ACEI.2.未用ACEI者不先选ARB.3.ACE不能用者选ARB.4.心衰不能迭B阻滞剂者，ACE+ARB.,心力衰竭,洋地黄制剂,心力衰竭,药物治疗正性肌力药洋地黄,药理作用：1、正性肌力作用；2、电生理作用；迷走神经兴奋作用；常用制剂：地高辛、毛花苷丙、毒毛适应症：效果较好：缺血性心脏病 高血压心脏病 慢性心瓣膜病 先天性心脏病所致心衰；效果欠佳：由于代谢异常而发生的高排血量心衰 心肌炎 心肌病所致心衰；需慎用者：肺源性心脏病所致右心衰；禁用者：肥厚型心肌病,心力衰竭,心力衰竭,药物治疗正性肌力药洋地黄,血流动力学作用,心输出量左室射血分数左室舒张末期压力运动耐量利尿排钠神经激素活性,心力衰竭,血浆去甲肾上腺素 周围神经系统活性 RAAS 活性 迷走神经张力 促使动脉减压反射正常化,药物治疗地高辛神经激素的作用,心力衰竭,临床应用 地高辛0.125-0.25mg 一天一次 70岁以上0.125mg 肾功能不全者0.125mg 二天一次 胃肠瘀血者可先用西地兰 血药浓度监测不必要 心功 I 级 不用 联合用药,药物治疗地高辛用量,心力衰竭,药物治疗洋地黄中毒及其处理,影响洋地黄中毒的因素：水电解质紊乱、肾功能不全、与其他 药物相互作用洋地黄中毒表现：各类心律失常、胃肠道反应、中枢神经的 症状；洋地黄中毒的处理：停药；补钾；抗心律失常；电复律一般禁 用，因易致心室颤动,心力衰竭,生存率与安慰剂相仿减少住院次数增加严重心律失常增加心肌梗死,药物治疗地高辛长期作用,心力衰竭,药物治疗非洋地黄类正性肌力药,肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺 25g/kg.min，静滴；多巴酚丁胺：2.5-7.5 g/kg.min,静滴磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性使细胞内的c AMP 降解受阻 cAMP增高 细胞膜上的蛋白激酶活性增高 钙通道膜蛋白磷酸化 钙离子内流增加 心肌收缩力增强；氨力农和米力农,心力衰竭,米力农,PROMISE试验：米力农 1088：1906例 NYHA心功III-IV 死亡增加而提前终止,心力衰竭,受 体 阻 滞 剂-blockers,心力衰竭,心力衰竭,药物治疗受体阻滞剂,比索洛尔和美托洛尔有较高的1肾上腺素能受体选择性卡维地洛对、和肾上腺素能受体均有阻断作用，不引起肾上腺素能受体上调卡维地洛对1肾上腺素能受体的阻断使全身外周血管阻力下降，这便于在心力衰竭病人起始用药和上调肾上腺素能阻断剂的剂量-受体阻滞剂确实具有负性肌力作用，临床应用应十分慎重。待心衰症状稳定后，首先从小剂量开始，逐渐增加剂量，适量维持,心力衰竭,阻滞剂的应用指征,所有由左心室收缩功能不全（LVEF 35 40%）所致的、病情稳定的 NYHA II级或III级心力衰竭病人均应服用阻滞剂，除非存在禁忌证或对此类药物不能耐受。阻滞剂适用于慢性心衰的长期治疗,不用于急性抡救。通常与利尿剂洋地药和 ACEI 合用。症状改善常在2-3月之后，即使无改善，亦能防止病情进展。不良反应常发生在早期。,心力衰竭,-阻滞剂的禁忌证,低血压:SBP 100 mmHg心动过缓:HR 50 次/分临床病情不稳定慢支，支气管哮喘重度慢性肾衰,心力衰竭,受体阻滞剂治疗心力衰竭的剂量递增方案,心力衰竭,醛固酮对心脏的不利因素：ALD促进心肌重塑，特别是心肌纤维化，促进心衰的进展 心衰患者短期使用ACEI可降低ALD，但长期使用后，血ALD水平不能保持稳定持续下降ALD逃逸现象（ALD escape）ACEI可降低静息ALD，但不能防止运动后Ang和ALD水平升高 而在在使用ACEI的基础上加用 ALD受体拮抗剂能进一步抑制ALD有害作用,药物治疗醛固酮受体拮抗剂,心力衰竭,心力衰竭,药物治疗醛固酮受体拮抗剂,小剂量的螺内酯阻断醛固酮效应，对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用20mg，12次/日,心力衰竭,RALES临床试验：入选1663心衰病人 螺内酯和安慰剂，观察24个月，结果死亡率降低27%。仅有8-9%有男性乳房增生。,药物治疗醛固酮受体拮抗剂,心力衰竭,药物治疗血管扩张剂,肼苯达嗪硝酸异山梨酯,心力衰竭,血管扩张剂的分类,静脉为主硝酸酯吗导敏,动静脉均扩张 钙拮抗剂 a-阻滞剂 ACEI ARB 钾通道激活剂 硝普钠,动脉为主敏乐定肼苯达嗪,动脉扩张作用,静脉扩张作用,心力衰竭,1、扩张静脉 前负荷2、扩张冠状动脉 心肌灌注3、扩张动脉 后负荷4、其它,肺充血心室大小室壁张力MVO2,硝酸酯的血流动力学作用,心输出量 血压,心力衰竭,20 mg/8h,4周,运动时间(秒),5-单硝酸异山梨酯,硝酸酯对心功能的影响,治疗前,首剂,267,384,392,*,*,n=24,心力衰竭,0.6,病死率,0,安慰剂(n=273)哌唑嗪(n=183)肼苯达嗪+5单硝(n=186),月,0.7,0.5,0.3,0.4,0.2,0.1,硝酸酯对生存率的影响,0,6,12,18,24,30,36,42,心力衰竭,硝酸酯的耐药性,所有的硝酸酯均可产生耐受性呈剂量依赖性 停药后24小时内消失避免耐受性产生的方法:使用最小的有效剂量,建立不连续的血浆硝酸酯水平,心力衰竭,硝酸酯的临床应用,肺充血呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难充血性心衰伴有心肌缺血急性充血性心衰和肺水肿:NTG s.l.或 i.v.,心力衰竭,硝酸酯的禁忌证,对硝酸酯有过敏史低血压(80 mmHg)AMI 伴有心室充盈压减低 慎用:妊娠早期、缩窄性心包炎、颅内高压、肥厚型心肌病,心力衰竭,钙拮抗剂是一类特殊的扩血管药物理论上它具有:扩张冠状动脉-抗心肌缺血 周围阻力型动脉扩张-后负荷减轻 心肌收缩力减弱,药物治疗钙拮抗剂,心力衰竭,药物治疗钙拮抗剂,禁用地尔硫桌不推荐维拉帕米和硝苯地平血管选择性钙拮抗剂(氨氯地平、非洛 地平)对伴有心肌缺血的慢性心衰可能有益氨氯地平可能对非缺血性心衰有益,心力衰竭,慢性收缩性心力衰竭的治疗小结,级：控制危险因素，ACEI；级：ACEI，利尿剂，-受体阻滞剂，用或不用地高辛；级：ACEI，利尿剂，-受体阻滞剂，地高辛；级：ACEI；利尿剂，地高辛，醛固酮受体拮抗剂，病情稳定后慎用-受体阻滞剂；,心力衰竭,舒张性心衰的治疗,受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACE抑制剂 尽量维持窦律 肺淤血症状重 适量应用静脉扩张剂或利尿剂降低前负荷 无收缩功能障碍 禁用正性肌力药物,心力衰竭,合并症,感染如有指征应用抗生素糖尿病使用胰岛素来控制血糖，在病情严重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率。代谢情况采取措施保证能量和氮平衡。血浆白蛋白浓度与氮平衡相似，可以帮助监测代谢情况肾衰竭急性心衰与肾衰竭之间存在着密切的联系。二者互为因果，可相互加重、影响。对于这类病人在选择治疗方案时应首先考虑保护肾功能。,心力衰竭,顽固性心衰,找原因:诊断?诱因和并发症?其他疾病并存?治疗 得当?处理:绝对卧床.严格控钠.联合用药.血液透析.双室起搏唯一的出路是心脏移植,心力衰竭,心力衰竭的辅助治疗,起搏治疗心肌成形术 人工心脏心室辅助装置,心力衰竭,急性心力衰竭,Acute Heart Failure,心力衰竭,急性心脏病变-心排量显著骤降-组织器官灌注不足-急性淤血,定 义,急性左心衰：常见.表现为急性肺水肿和心源性休克 急性右心衰：少见.见于急性右室梗塞,大块肺拴塞,心力衰竭,临床表现,症状1 严重呼吸困难2 咳嗽，咳粉红色泡沫样痰3 血压变化4 心源性休克体征 听诊时两肺满布湿性罗音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。,心力衰竭,诊断和鉴别诊断,原发病+典型症状+体征 支气管哮喘：反复发作史、紫绀出汗不明显、肺部哮鸣音、无粉红泡沫痰及奔马律；非心源性休克：一般无体肺循环淤血征,心力衰竭,治 疗,一.急救措施体位；给氧；吗啡：镇静.扩张动静脉.5-10毫克皮下注射或3-5毫克静推；快速利尿：速尿40-80毫克静推；血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明，如有低血压可加用多巴酚丁胺 洋地黄类药物：西地兰0.4毫克静推，半小时后重复；辅助措施:氨茶碱0.25稀释静推;纠酸;气管插管;气囊反搏,心力衰竭,治 疗,二.治疗诱因 处理病因 心律失常 输液不当 感染 高血压危象 瓣膜返流 重度二狭 IHSS,心力衰竭,小结,通过本章学习，要求,心力衰竭,思考题,心力衰竭的定义是什么?左心衰竭及右心衰竭的临床表现是什么?慢性心衰的治疗方案是什么?急性心衰的临床表现及治疗方案是什么?,心力衰竭,病例分析,患者男，40 岁，因活动后心悸、气促 2 月伴下肢水肿 1 天入院。诉 2 月前起在上楼或行走较快时出现心悸、气促，休息后症状缓解。逐渐日常活动后亦感心悸、气促，夜间喜卧高枕，有时有咳嗽，咯白色黏液痰。3 天前受凉，咳嗽加重，出现黄绿色脓痰，益感心悸、气短，不能平卧。入院前 1 天，发现踝部浮肿，尿量减少。既往无胸痛、胸闷发作，无高血压病史.体查：T：37.8 P：110次/分 R：26次/分 BP：100/80mmHg 发育正常，营养中等，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，胸廓对称无畸形，双中下肺可闻及湿罗音，无哮鸣音，心尖搏动位于左侧第 6 肋间锁骨中线外 2cm 处，搏动范围弥散，心率 110 次/分，律齐，心音低钝，心尖区可闻及/收缩期吹风样杂音，无心包摩擦音。腹软，肝脏于右肋缘下 3cm 处可及，质中，无触痛，肝颈静脉反流征阳性。腹部移动性浊音阴性。双下肢明显凹陷性水肿。实验室检查：血常规：WBC 12.5 10 9/L,N 85%,L 23%,M 2%,RBC 4.8 10 12/L,Hb 121g/L,Pt 214 10 9/L。请解答:1、完整诊断及依据。2、为明确诊断，还须作哪些检查？3、患者住院期间的治疗原则。4、患者半个月后好转出院，你将建议患者长期服用哪些药物？如何服用？,心力衰竭,谢谢,