第二十一章轴线翻身技术操作并发症的预防和处理.doc

第二十一章 轴线翻身技术操作并发症的预防和处理轴线翻身是指将头与脊柱成一直线，以这条线为轴线所进行的体位变换。主要适用于颅骨牵引、脊柱损伤、脊柱术后、髋关节术后的患者翻身，起到预防压疮、保持患者舒适，预防脊椎损伤及髋关节脱位的作用。轴线翻身可能发生的并发症有坠床、继发性脊髓神经损伤、植骨块脱落、椎体关节突骨折、管道脱落、压疮等。一、坠床（一）临床表现：患肢身体部分或全部跌落至床下（二）预防措施：1、操作前告知患者，向患者说明轴线翻身的目的、可能出现的并发症及注意事项，取得患者的配合。2、拉起床挡。（三）处理措施：1、护士立即到患者身旁，评估生命体征及病情，迅速通知医生。2、配合医生进行检查，正确搬运患者至床上，采取必要的基本措施。3、严密观察病情变化，及时向医生汇报。4、及时记录坠床的时间、原因、病情及处理措施和效果，认真做好交接班。二、继发性脊髓神经损伤（一）临床表现：原有神经压迫症状加重或出现呼吸机麻痹、感觉运动及大小便功能障碍。（二）预防措施： 1、患者有颈椎损伤时，翻身必须有三人操作，勿扭曲或旋转患者头部，固定头部的操作者，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动。2、翻身过程中及翻身后询问患者感受，如有不适需立停转动，通知医生。（三）处理措施：1、立即评估患者的意识、生命体征，询问有无手足麻木，感觉运动减慢或丧失等不适，及时通知医生。医生进行检查，根据病情予以吸氧、心电监测，必要时采取急救措施。做好患者心理护理。 三、植骨块脱落（一）临床表现：1、颈椎植骨块向前脱落可压迫食管、气管，患者表现为吞咽困难或进食有阻挡感，呼吸困难，甚至窒息；刺激血管，引起颈部血肿时，患者颈部有紧实感，心急气躁，呼吸费力，心率加快，口唇发绀。2、向后脱落压迫脊髓或神经，患者表现为原神经压迫症状加重，甚至出现瘫痪。（二）预防措施：1、 术后颈部制动，可将沙袋置于颈部两侧。2、 翻身时头颈躯干保持在同一水平，侧卧时枕高应为肩的宽度， 头颈位于中立位，不可倾斜过伸或过屈。前备氧气、吸引装置、呼吸气囊、气管切开包等于床旁。（三）处理措施：1、立即通知医生。2、密切观察患者的生命体征，尤其是呼吸情况、吞咽情况，肢体的感觉及反应情况。3、配合医生做好再次手术的准备。4、安抚患者情绪。四、椎体关节突骨折（一）临床表现：局部肌肉痉挛、疼痛、活动受限，尤其旋转活动严重受限。还可有神经根刺激症状，表现为相邻部位的放射性疼痛和感觉异常。（二）预防措施：1、翻身角度不可超过60。2、翻身过程中患者突然诉不适时，须予以重视，不可强行翻身。（三）处理措施：1、立即缓慢降低翻身角度，置患者于舒适卧位。2、通知医生查看，必要时行X线检查。五、管道脱落（一）临床表现：管道脱出至体外。（二）预防措施：1、妥善固定各管道，保证各管道有足够长度。2、做好健康宣教，严防患者自然翻转。3、翻身时宜缓慢，将后路引流管置于患者背侧；前路引流管及导管置于患者腹侧。（三）处理措施： 1、普通引流管脱落后，护士应立即检查管道断端的完整性，通2、医生换药，必要时协助医生做好重新置管的准备。3、胸腔闭式引流管脱落后，立即用凡士林纱布捂住引流口，用胶布牢固封闭，复查胸部X线，若结果报告正常，4-5日后去除凡士林纱布即可；如果胸腔积血积气无好转甚至加重，即没达到拔除引流管的指征，则先用凡士林纱布封堵引流口，再重新选择原引流口邻近的肋间隙做胸腔闭式引流术。4、观察伤口渗血渗液情况及患者的生命体征。5、记录导管脱落的时间、原因及处理经过，做好交接班。六、压疮（一）临床表现：1、淤血红润期 为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红、肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无损破情况，为可逆改变。2、炎性寖润期 红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬结和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，患者有疼痛感。3、溃疡期 静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒血症。（二）预防措施1、进行性压疮的危险性评估，密切观察皮肤变化，对于压疮的高危患者适当缩短翻身间隔时间。2、可使用气垫床、骨突处喷涂赛肤润、贴减压贴等预防压疮的发生。3、翻身时应避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。4、大小便失禁、呕吐及出汗多的患者，应及时擦洗干净，做好皮肤护理，更换衣裤，保持床褥软、干燥、平整无褶皱。(三)处理措施1、每1-2小时翻身一次，班班交接。2、做好饮食护理，保证每天摄入足量蛋白质（）100g/d），改善局部血液循环以促进创面愈合。3、淤血红润期压疮可局部喷涂喷涂赛肤润后外贴减压贴；炎性浸润期压疮可先用络合碘消毒，待干后用减压贴盖住创面，渗液多时及时更换。4、对于溃疡期的压疮，可行冲洗治疗。先用3%过氧化氢（双氧水）涡流式冲洗，以避免残留的过氧化氢对皮肤造成刺激。5、配合理疗，如红外线，激光疗法，照射时应防止烫伤。