食源性疾病暴发事件流行病学调查信息整理表.doc

食源性疾病暴发事件流行病学调查信息整理表 编号：一、事故基本信息事件性质食源性疾病暴发 食物中毒 食品污染 其他 发生地区 省（市） 市（地） 县（区） 镇（街） 省（市） 市（地） 县（区） 镇（街） 省（市） 市（地） 县（区） 镇（街）发 生 地名称/地点备注学校（含托幼、看护机构） 集体单位 重大活动现场 家庭散发 其他 信息来源单位名称联系信息监管部门 联系人： 电话：上级机构 联系人： 电话：下级机构 联系人： 电话：同级机构 联系人： 电话：媒体监测 联系人： 电话：公众 联系人： 电话：二、人群疾病信息人群疾病：无有接收信息时间： 年 月 日 时 分启动调查时间： 年 月 日 时 分（一）疾病情况实验室确诊病例 例 临床诊断病例 例 疑似病例 例症状病例数比例（%）备注症状1症状2症状n实验室确诊病 例临床诊断病例 例疑似病例 例住院人数 例重症人数 例死亡人数 例痊愈人数 例并发症无有（二）时间分布发病时间最早 年 月 日 时 分最晚 年 月 日 时 分潜伏期最短最长平均值中位值流行曲线（三）空间分布1.单位区域病例分布情况区域总人数发病人数（人）罹患率（%）单位区域1单位区域2单位区域n合计按事故发生地的最小地理单位（如省、地市、县区、工厂车间、学校班级等）列表整理2.绘制标点地图或面积地图（四）人群分布（年龄、性别，应根据实际情况划分年龄组）年龄（岁）总人数发病人数罹患率（%）男性女性合计男性女性合计男性女性合计11-5-10-15-20-25-30-35-60-65-不详合计最小年龄： 岁 最大年龄： 岁 平均年龄（中位值）： 岁回顾性队列研究数据分析表（可选）食品/暴露因素暴露组未暴露组罹患率之比RR95%CI发病未发病罹患率（%）发病未发病罹患率（%）食品1食品2病例对照研究数据分析表（可选）食品/暴露因素病例对照暴露率之比OR95%CI暴露非暴露暴露率（%）暴露非暴露暴露率（%）食品1食品2三、事故原因信息致病因子（选择类别后注明确切的致病因子名称性质：细菌 病毒 寄生虫有毒动物（如河豚、高组胺含量鱼类、含贝类毒素贝类等）有毒植物（毒蘑菇、发芽马铃薯等）化学物（杀虫剂、重金属、亚硝酸盐等）原因不明名称： 原因食品（选择类别后注明确切的食品名称）动物性食品 植物性食品 其他食品原因食品不明确认方式：流行病学调查与实验室检验均支持流行病学调查确认 实验室检验确认名称： 影响致病因子污染食品并在其中残存（增殖）的因素原料污染、变质 误用有毒品种过量使用食品添加剂加工过程污染 工用具不洁污染生熟交叉污染 烹调加热不充分熟食储存不当 重新加热不充分食用方法不当 其他原因备注（可作详细说明）： 报告人： 报告单位：（公章）联系电话： 报告时间： 年 月 日