重症急性胰腺炎并发韦尼克脑病的临床分析.doc

重症急性胰腺炎并发韦尼克脑病的临床分析文章来源 毕业论文网 毕业论文          作者：熊炯炘 朱世凯 张树华 王春友   【摘要】  目的 分析总结重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)并发韦尼克脑病的发病特点、诊断及临床防治措施。方法 回顾性分析本中心2000年1月至2006年12月收治的711例SAP患者中12例并发韦尼克脑病的临床资料。结果 12例韦尼克脑病患者中行手术治疗5例。SAP禁食时间长(超过2周)，全部患者长期禁食后平均25.8 d(1046 d)均表现精神恍惚，神志淡漠，其中眼球震颤7例，共济失调6例，逆行性遗忘3例，定向力障碍2例。全组中2例死于SAP严重并发症，其余患者均痊愈出院，随访无复发。结论 SAP因禁食时间长，既往饮酒史，妊娠性胰腺炎，反复透析丢失过多维生素B1可能并发韦尼克脑病。临床工作中需重视SAP长期禁食患者维生素B1的补充，及早发现维生素B1缺乏，避免韦尼克脑病的发生，同时注意与胰性脑病的鉴别。 【关键词】  韦尼克脑病； 重症急性胰腺炎    【Abstract】  Objective  To analyze characteristic, diagnosis, prevention and cure of severe acute pancreatitis (SAP) combined with Wernicke encephalopathy. Methods  A retrospective analysis was done based on clinical data of 12 cases of Wernicke encephalopathy out of 711 SAP cases from January 2000 to December 2006. Results  There were 12 cases of Wernicke encephalopathy including 7 males and 5 females. Of all, 5 cases received operation. All cases were fasted for average 25.8 days (1046 days) and displayed absentmindedness and faintness, with 7 cases with nystaxis, 6 with ataxia, 3 with retrograde amnesia and 2 with disorientation. Besides the combined therapy of SAP, thiamine was given in full dosage. All cases recovered except for 2 died of severe complications, with no recurrence in the followup. Conclusions  Long fasting, drinking, pancreatitis during pregnancy and thiamine deficiency due to frequent dialyse may lead to Wernicke encephalopathy in severe acute pancreatitis. We should pay more attention to thiamine deficiency of the long fasting patients, prevent the Wernicke encephalopathy and discriminate it from pancreatic encephalopathy so as to improve the curative effect during clinical treatment of SAP.    【Key words】  Wernicke encephalopathy;  Severe acute pancreatitis    1881年Wernicke首先报道韦尼克脑病(Wernicke enephalopathy,WE)。该病是维生素B1缺乏所致的中枢神经系统代谢性疾病，病情危重，若不能及时获得确诊和治疗，其病死率达50%以上1。凡维生素B1摄入不足、吸收不良、代谢需要量增加和利用障碍均可发病。重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)由于禁食时间相对较长(超过2周)，既往饮酒史，妊娠性胰腺炎，反复透析丢失过多维生素B1，肠外、肠内营养中若未注意补充维生素B1， 也可能发生WE。本文回顾性分析我科2000年1月至2006年12月收治711例SAP患者中并发WE 12例患者的临床资料，现总结如下。    1  资料和方法    1.1  1般资料    711例SAP患者中，并发WE 12例，发病率1.69%，其中男7例，女5例；平均年龄47.6岁(2182岁)。入院时，12例患者APACHE评分在814分，平均10.1分。全部患者均符合中华医学会2004年威海会议修正的SAP诊断标准，其中既往长期饮酒者3例(均为男性患者)，妊娠性胰腺炎者2例，肾功能衰竭反复透析者1例。SAP行胰腺坏死组织清除术5例，术后1例患者恢复好；1例溃疡穿孔术后上消化道梗阻；1例并发胰漏导致精神紧张长期不敢进食；2例因残余感染再次手术，其中1例历经3次手术后痊愈，另1例残余感染期继发反复的腹腔出血。    本组患者在SAP的综合治疗期间长期禁食(1663)d，平均24 d；其中禁食63 d者为40岁男性患者，在SAP发病的第10天发生102指肠球部前壁穿孔而手术，术后发生上消化道不全性机械性肠梗阻。禁食后平均25.8 d(1046 d)发生WE。所有患者均出现1种或多种中枢神经系统症状，其中眼震颤7例，共济失调6例，逆行性遗忘3例，定向力障碍2例。2例行MRI检查出现特异性表现：T2WI示中脑导水管周围及第3脑室旁长T2信号改变。    1.2  治疗    积极行全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)调控，液体复苏，抑制胰腺分泌，维护脏器功能，常规补充水溶性维生素及其他支持对症治疗。怀疑发生WE时，连续口服、肌注和或静脉点滴大剂量维生素B1(每日100 mg)。禁忌使用激素和糖，同时积极纠正水电解质平衡紊乱，尤其注意镁离子平衡。既往饮酒患者戒酒。足量使用维生素B1，症状缓解后可进富含B1的食物，直至康复。    2  结果    本组12例患者在SAP综合治疗的基础上，及时足量补充维生素B1，24 d后神志逐渐恢复，眼震颤、共济失调相继好转。2例患者因病情严重死亡(1例死于SAP并发肾功能衰竭；1例死于SAP残余感染期的反复腹腔出血)。10例患者痊愈，无遗留中枢神经症状，随访无复发。    3  讨论    WE是由于维生素B1缺乏，导致依赖葡萄糖供能的大脑细胞发生功能障碍，同时产生大量丙酮酸和乳酸堆积，干扰了神经递质合成、释放和摄取，损害神经细胞，导致中枢神经功能障碍的严重神经系统紊乱，主要表现为“眼部运动障碍，共济失调，精神错乱”的典型3联征2。发病多在3070岁，男性多于女性。临床诊断主要基于具有导致营养不良病史的基础上，出现典型临床表现及维生素B1诊断性治疗有效3。     体内维生素B1的储存仅足够18 d的量。SAP治疗期间由于长期禁食，肠外、肠内营养时未注意补充B族维生素，容易导致WE。给予维生素B1治疗后病情均好转。总结本组病例发生WE的主要原因可能为：(1)长期饮酒史；(2)血、尿淀粉酶持续不降，患者精神紧张不愿进食，表现恶心呕吐、吸收障碍，禁食时间长，营养支持治疗时未注意补充维生素B1；(3)胰腺炎出血坏死严重，部分患者术后发生肠漏、胰漏等引起的腹膜炎和腹腔渗液使机体分解代谢增强，维生素B1需求增加；(4)妊娠性胰腺炎，既往引产史，维生素B1需求增加4；(5)因肾功能衰竭反复透析治疗导致维生素B1丢失过多5；(6)手术创伤和伴严重感染、高热使机体处于高代谢状态，营养素需求高；(7)临床上主要关注了拯救生命、控制感染、止痛和手术，忽略了维生素B1的缺乏。    SAP并发WE易被误诊为胰性脑病(pancreatic encephalopathy，PE)而延误治疗。PE是急性胰腺炎的1种少见并发症6。常表现为神志异常：立体定向，恍惚，激动伴随妄想、幻想。万赤丹等72004年报道14例PE，多发生在SAP的SIRS期或残余感染期，中枢神经系统MRI及典型临床表现可以明确诊断，除对症治疗外无需特异性治疗。WE更为少见，易被临床医生忽视或按PE诊治，多发生在SAP的恢复期，及时补充维生素B1可降低病死率。根据上述特点不难鉴别两者。    SAP是1种需长期禁食，高分解代谢的重症急腹症，在抢救患者生命的同时应注意维持内环境的稳定，补充包括维生素B1在内的多种维生素及微量元素。如此方能预防包括WE在内的少见而预后恶劣的并发症，进1步提高SAP的救治成功率。 【参考文献】  1 Ramos CG, Pereira C. Wernicke encephalopathy: the importance of the diagnosis. Acta Med Port,2006,19(6):442-445.2 FranciniPesenti F, Brocadello F, Famengo S, et al. Wernickes encephalopathy during pareteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr,2007,31(1):69-71.3 Sechi G, Serra A. Wernickes encephalopathy: new clinical setting and recent advance in diagnosis and management. Lancet Neural,2007,6(5):442-455.4 Indraccolo U, Gentile G, Pomili G, et al. Thiamine deficiency and beriberi features in a patient with hyperemesis gravidarum. Nutrition,2005,21(9):967-968.5 Ueda K, Takada D, Mii A, et al. Severe thiamine deficiency resulted in Wernickes encephalopathy in a chronic dialysis patient. Clin Exp Nephrol,2006,10(4):290-293.6 Sun GH, Yang YS, Liu QS, et al. Pancreatic encephalopathy and Wernicke encephalopathy in association with acute pancreatitis:a clinical study. World J Gastroenterol,2006,12(26):4224-4227.7 万赤丹,熊炯炘,刘涛,等.重症急性胰腺炎并发胰性脑病的临床分析.腹部外科,2004,17(3):157-159.